Diarreia persistente e crônica na criança

Etiologia

• Causas infecciosas:

• Infecções bacterianas (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter).

• Parasitoses intestinais (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica).

• Infecções virais (Rotavírus, Norovírus).

• Causas não infecciosas

• Alergias alimentares: Alergia à proteína do leite de vaca (APLV), intolerância à lactose.

• Doenças inflamatórias: Doença de Crohn, retocolite ulcerativa.

• Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO).

• Síndrome do Intestino Irritável pós-infecciosa (SII-PI).

Diagnóstico

• Exames laboratoriais

• Hemograma e Ferritina: Avalia anemia ferropriva e perda sanguínea oculta.

• Albumina e Proteínas Totais: Diagnóstico de enteropatia perdedora de proteína.

• Leucócitos fecais e calprotectina fecal: Sugestivos de inflamação intestinal.

• Pesquisa de parasitas e cultura de fezes: Identifica infecções bacterianas e parasitárias.

• Sinais de alerta

• Perda de peso significativa (>5% do peso corporal).

• Sangue vivo ou oculto nas fezes.

• Febre persistente (>7 dias).

• Vômitos biliosos ou hematêmese.

• Sinais de desidratação grave.

Diarreia persistente

• Fatores relacionados:

• Atuação ou persistência do agente infeccioso (bactéria, vírus ou parasita);

• Desequilíbrio da microbiota normal;

• Perda da atividade da lactase – Intolerância à lactose primária ou secundária;

• Fatores do hospedeiro (deficiência de micronutrientes ou vitaminas, imunodeficiência);

• Aumento da permeabilidade da mucosa por alergia alimentar;

•  Supercrescimento bacteriano (ocorre quando há colonização do intestino delgado por bactérias da microbiota colônica);

• Síndrome do Intestino Irritável pós infecciosa.

• Diagnóstico:

• Avaliação nutricional e antropométrica;

• Exames a serem realizados após 14° dia de evolução: 

• Hemograma e Ferritina (avaliar anemia, perda de sangue, baixa ingesta), 

• Proteína total e frações (Albumina como marcador de desnutrição, enteropatia perdedora de proteína e relação albumina/globulina que quando aumentada sugere APLV)

• Eletrólitos (avaliar perda eletrolítica),

• Ph fecal (se diminuído sugere má digestão de carboidratos, 

• Pesquisa de leucócitos fecais (se aumentado sugere doença infecciosa/inflamatória);

• Pesquisa do agente enteropatogênico nas fezes: Coprocultura, PPF;

• Gordura fecal (se aumentado sugere má absorção intestinal)

•  Reavaliar em 1 semana.

• Manejo:

• Prevenção de desidratação por meio de aumento da oferta hídrica e de soro de reidratação oral;

• Manutenção de aleitamento materno;

• Realimentação com dieta adequada para idade;

• Redução de leite na dieta ou dieta com baixo teor de lactose pode beneficiar pacientes que evoluem com intolerância à lactose secundária;

• Se a criança está em aleitamento, a lactante (mãe) deve reduzir a ingesta de leite e seus derivados.

• Suplementação de zinco

• Sulfato de Zinco xp. 17,6 mg/mL (4 mg/mL de zinco elementar)

• <6 meses: dar 2,5 mL (10 mg de zinco elementar) ao dia, no intervalo entre as refeições, durante 10 a 14 dias.

• > 6 meses: dar 5 mL (20 mg de zinco elementar) ao dia, no intervalo entre as refeições, durante 10 a 14 dias.

• Sulfato de Zinco comp. para suspensão 54 mg (20 mg de zinco elementar)

• <6 meses: meio comp (10 mg de zinco elementar) ao dia, durante 10 a 14 dias.

• > 6 meses: 1 comp (20 mg de zinco elementar) ao dia, durante 10 a 14 dias.

• Dispersão / diluição:

• O comprimido pode ser disperso em SRO ou água, em uma colher. Crianças maiores podem mastigar ou engolir os comprimidos com água, ou ainda dissolver em ½ copo d’água (100 mL), agitar com o auxílio de uma colher e tomar.

•  Probióticos: 

• Enterogermina plus®: 

• Dar 1 flaconete, uma vez ao dia , VO por  5 a 7 dias

•  Floratil®

• Dar 1 sachê, uma vez ao dia,  VO por  5 a 7 dias

•  Antibióticos e antiparasitários se confirmado diagnóstico.

• Indicações: 

• Disenteria bacteriana (Shigella), giardíase ou amebíase.

• Giardíase ou Amebíase:

• Esquema: Metronidazol em monoterapia.

• Metronidazol xp. 40 mg/mL

• Dar 0,41 mL/kg, a cada 8h, por 5 dias.

• Dose: 15 mg/kg/dia

• Shigella resistente:

• Esquema: Azitromicina OU Ciprofloxacino

• Azitromicina xp 200mg/5mL 

• Dar 0,25 mL/kg (max 12,5 mL), a cada 24 h, por 5 dias.

• Dose: 10 mg/kg/dia 

• Regra prática: peso / 4 = mL a cada 24 h

• Ciprofloxacino comp. 250 e 500 mg;

• Dar 20 mg/kg/dose VO dose única (dose máxima: 1.000 mg) ou 15 mg/kg/dose VO de 12/12 horas, por 3 dias.

• Dose máxima: 500 mg;

Diarreia crônica

• Principais etiologias:

•  Doenças genéticas (Fibrose cística, alactasia congênita, galactosemia, etc.);

•  Alergias alimentares: APLV;

•  Doenças imuno/inflamatórias: Doença celíaca, enteropatia auto-imune;

•  Doença inflamatória intestinal (DII);

•  Desvio da microbiota normal: enteropatia ambiental, supercrescimento bacteriano, colite pseudomembranosa;

•  Dismotilidades GI: Síndrome do cólon irritável;

•  Imunodeficiências: Def. IgA, agamaglobulinemia, AIDS;

•  Miscelânea: Efeitos de medicamentos, insuficiência pancreática exócrina, hepatopatias colestáticas, radiação, distúrbios psiquiátricos, Síndrome do intestino curto, enteropatia perdedora de proteína.

• Sinais de alarme:

•  Desnutrição;

• Perda de peso em curto tempo ou diminuição da velocidade de crescimento;

• Sangue nas fezes;

•  Evacuação noturna ou em situação inapropriada;

•  Anemia;

•  Edema;

•  Necessidade de internação frequente;

•  Situação socioeconômica gravemente comprometida

• Diagnóstico:

•  História clínica detalhada. 

•  Exames a serem realizados após 14° dia de evolução: 

• Hemograma e Ferritina (avaliar anemia, perda de sangue, baixa ingesta), 

• Proteína total e frações (Albumina como marcador de desnutrição, enteropatia perdedora de proteína e relação albumina/globulina que quando aumentada sugere APLV) 

• Eletrólitos (avaliar perda eletrolítica),

• Ph fecal (se diminuído sugere má digestão de carboidratos, 

• Pesquisa de leucócitos fecais (se aumentado sugere doença infecciosa/inflamatória);

• Pesquisa do agente enteropatogênico nas fezes: Coprocultura, PPF; 

• Gordura fecal (se aumentado sugere má absorção intestinal)

• Tratamento:

• Tratamento específico para cada doença.

• Manejar também: desnutrição, mudanças na dieta, probióticos, suplementar de micronutrientes e vitamina

• Vitamina  A, Zinco, ácido fólico, cobre e selênio.

Referências

• PROTOCOLO DE MANEJO E ACESSO À GASTROENTEROLOGIA PEDIÁTRICA. Protocolo singularizado para o Município de Jundiaí –2021 Versão I.

• Thiagarajah JR, Kamin DS, Acra S, et al. Avanços na avaliação da diarreia crônica em bebês. Gastrenterologia 2018; 154:2045.

• Fichário HJ. Causas da diarreia crônica. N Engl J Med 2006; 355:236.

• Rei CK, Glass R, Bresee JS, et al. Manejo da gastroenterite aguda em crianças: reidratação oral, manutenção e terapia nutricional. MMWR Recomm Rep 2003; 52:1.