Crupe bacteriano na criança

Quadro clínico e diagnóstico

Quadro clínico:

•  Manifestação clínica de crupe viral e epiglotite. Mas evoluem rapidamente para um quadro mais grave, com:

• Tosse ladrante, rouquidão, estridor inspiratório e insuficiência respiratória. 

• Associado a febre alta, odinofagia e disfagia, baba, sonolência e cianose.

• O desconforto respiratório pode progredir para obstrução total da via aérea. 

• Sem resposta a epinefrina inalatória e corticosteroides.

Diagnóstico:

• O diagnóstico é clínico, baseado na evolução dos sintomas e ausência de resposta a terapias padrão para crupe viral. Os exames complementares incluem:

• Radiografia de pescoço: pode revelar espessamento da parede traqueal ('sinal da vela derretida'), estreitamento traqueal subglótico (sinal campanário.

• Laringoscopia direta: visualização de exsudato purulento sem sinais de epiglotite, malcheiroso bloqueando a luz da traqueia, de fácil remoção e sem hemorragia.

• Hemograma e PCR elevados podem estar presentes.

• Cultura de aspirado traqueal para identificação do agente etiológico.

• Raio x pulmão: atelectasia, infiltração pulmonar, hiperinsuflação, edema pulmonar.

Manejo inicial

• Pilares do tratamento:

• Na suspeita do quadro de crupe bacteriano, deve-se internar paciente em UTI.

• Estabilização hemodinâmica e respiratória, monitoramento constante.

• Avaliação contínua das vias aéreas para avaliar a necessidade de IOT.

• Antibioticoterapia agressiva.

• Medidas gerais / cuidados de suporte:

• Oxigênio suplementar e avaliação contínua das vias aéreas: 

• Oxigênio suplementar para manter SatO2 acima de 92%.

• Se insuficiência respiratória iminente: Intubação orotraqueal imediato.

• É recomendado realizar intubação em centro cirúrgico com endoscopia, IOT por 3 a 7 dias. A realização frequente de sucção da secreção para evitar obstrução do tubo.

• A extubação é realizada após melhoria dos sinais sistêmicos, os requisitos são mínimos e detecção do fluxo de ar ao redor do tubo endotraqueal com o manguito desinflado.

• Se alta suspeita clínica sem insuficiência respiratória: Broncofibroscopia e desbridamento de exsudatos traqueais por broncofibroscopia rígida.

• Antibioticoterapia empírica.

• Descrito em tópico abaixo.

• Deve ser iniciada o mais breve possível.

• Teste terapêutico com broncodilatador inalatório (Epinefrina e Salbutamol).

• Considerando possíveis comorbidades associadas que poderiam responder ao tratamento (p. ex. asma, crupe viral).

• Teste terapêutico com glicocorticoide.

• Considerando possíveis comorbidades associadas que poderiam responder ao tratamento (p. ex. asma, crupe viral). 

• Também é usado na extubação.

• Fluidoterapia.

• Estabilização hemodinâmica: 20 mL/kg de solução salina isotônica IV.

• Soroterapia de manutenção.

• Controle da febre.

• Dipirona inj. 1g/2mL ou 500mg/1mL

• <= 8 kg: 0,1 a 0,2 mL IM

• 9-15 kg: 0,2 a 0,5 mL IV ou IM

• 16-23 kg: 0,3 a 0,8 mL IV ou IM

• 24-30 kg: 0,4 a 1,0 mL IV ou IM

• 31-45 kg: 0,5 a 1,5 mL IV ou IM

• 46-53 kg: 0,8 a 1,5 mL IV ou IM

• >= 54 kg: 2 mL IV ou IM

• Dose a cada 6 h

• Observação:

• Para menores de 1 ano deve-se utilizar via oral (VO) ou intramuscular (IM), sendo a via intravenosa (IV) reservada para maiores de 1 ano.

• Garantir o conforto do paciente

• Evitar agitação ou ansiedade devido piorarem o grau de desconforto respiratório e obstrução.

Antibioticoterapia

Ir para Calculadora de doses pediátricas - antibióticos.

Opção 1: 

• Esquema: 

• Vancomicina + (Ceftriaxona OU Cefotaxima OU Cefuroxima OU Cefepime OU Ampicilina-sulbactam) por 7 a 10 dias.

• Vancomicina pó inj. 500mg ou 1g

• Dose: 30mg/kg/dia, dividido a cada 8-12h (max 60mg/kg/dia e max 2g/dose)

• Exemplo 70 kg:

• Aplicar 2 amp (de 500mg) + 250mL SF0,9%, IV a cada 12h

• Cefuroxima pó inj. 750mg

• Diluir 1 amp + 3 mL diluente, IM a cada 8h (max 750 mg/sítio), OU

• Diluir 1 amp + 100 mL SF0,9%, IV a cada 8h

• Dose: 750mg a cada 6-8h (max 3 a 6g/dia

• Cefepime pó inj. 1g ou 2g

• Aplicar 1 amp (de 2g) + 100ml SF0,9% IV a cada 8h, por 7 dias.

• Cefotaxima pó inj. 500mg ou 1g

• Aplicar 1 a 2 amp de 1g (1-2g) + 40 ou 100ml SF0,9%, IV em 20-50 min de 12/12h

• Ceftriaxona pó inj. 1g 

• Intravenoso:

• Reconst. 1 amp p/ cada 10mL AD

• Dose: 50-100 mg/kg/dia

• Aplicar 0,25 a 0,5 mL/kg (max 10 mL) + 35 a 100 mL SF0,9% IV em 30 min, a cada 12 h, OU

• Aplicar 0,5 a 1 mL/kg (max 10-20 mL) + 35 a 100 mL SF0,9% IV em 30 min, a cada 24 h

• Obs:Não diluir em Ringer Lactato para administração IV

• Intramuscular:

• Diluir 1 amp para cada 3,5 mL lidocaína 1% (volume: 4,22 mL)

• Dose: 50-100 mg/kg/dia

• Aplicar 0,11 a 0,21 mL/kg IM, a cada 12 h, OU

• Aplicar 0,21 a 0,42 mL/kg IM, a cada 24 h

• Máx: 4,22 mL (1 g) a cada 12 h

Opção 2:

•  Esquema: 

• Monoterapia com Ceftarolina

• Ceftarolina pó inj. 600mg

• Dose de 10 mg/kg por infusão EV durante 120 minutos de 8/8 horas;

• Reconstituir 600 mg em 20 mL de água para injeção estéril;

• Diluição: Diluir a dose desejada em SF 0,9%, SG 5% ou Ringer lactato obtendo uma solução com concentração final de no máximo 12 mg/mL.

Opção 3: 

• Esquema:

• Linezolida + (Ceftriaxona OU Cefotaxima OU Cefuroxima OU Cefepime OU A ampicilina - sulbactam) por 7 a 10 dias.

• Linezolida inj. 600mg/300mL

• <12 anos: 10mg/kg por dose a cada 8 horas. Dose máxima 600mg.

• > 12 anos: 600mg por dose a cada 12 horas. Aplicar 1 bolsa, IV em 30 a 120 min, a cada 12h.

• Cefuroxima pó inj. 750mg

• Diluir 1 amp + 3 mL diluente, IM a cada 8h (max 750 mg/sítio), OU

• Diluir 1 amp + 100 mL SF0,9%, IV a cada 8h

• Dose: 750mg a cada 6-8h (max 3 a 6g/dia

• Cefepime pó inj. 1g ou 2g

• Aplicar 1 amp (de 2g) + 100ml SF0,9% IV a cada 8h, por 7 dias.

• Cefotaxima pó inj. 500mg ou 1g

• Aplicar 1 a 2 amp de 1g (1-2g) + 40 ou 100ml SF0,9%, IV em 20-50 min de 12/12h

• Ceftriaxona pó inj. 1g 

• Intravenoso:

• Reconst. 1 amp p/ cada 10mL AD

• Dose: 50-100 mg/kg/dia

• Aplicar 0,25 a 0,5 mL/kg (max 10 mL) + 35 a 100 mL SF0,9% IV em 30 min, a cada 12 h, OU

• Aplicar 0,5 a 1 mL/kg (max 10-20 mL) + 35 a 100 mL SF0,9% IV em 30 min, a cada 24 h

• Obs:Não diluir em Ringer Lactato para administração IV

• Intramuscular:

• Diluir 1 amp para cada 3,5 mL lidocaína 1% (volume: 4,22 mL)

• Dose: 50-100 mg/kg/dia

• Aplicar 0,11 a 0,21 mL/kg IM, a cada 12 h, OU

• Aplicar 0,21 a 0,42 mL/kg IM, a cada 24 h

• Máx: 4,22 mL (1 g) a cada 12 h

Opção 4: 

• Esquema:

• Clindamicina  + (Ceftriaxona OU Cefotaxima OU Cefuroxima OU Cefepime OU A ampicilina - sulbactam) por 7 a 10 dias.

• Clindamicina inj. 300mg/2mL ou 600mg/4mL ou 900mg/6mL

• Dose 40 mg/kg por dia em 3 doses divididas. Dose máxima diária 2,7 g.

• Aplicar 2 amp (de 300mg) + 100mL SF0,9%, IV a cada 6h, OU

• Aplicar 1 amp (de 900mg) + 100mL SF0,9%, IV a cada 8h

• Cefuroxima pó inj. 750mg

• Diluir 1 amp + 3 mL diluente, IM a cada 8h (max 750 mg/sítio), OU

• Diluir 1 amp + 100 mL SF0,9%, IV a cada 8h

• Dose: 750mg a cada 6-8h (max 3 a 6g/dia)

• Cefepime pó inj. 1g ou 2g

• Aplicar 1 amp (de 2g) + 100ml SF0,9% IV a cada 8h, por 7 dias.

• Cefotaxima pó inj. 500mg ou 1g

• Aplicar 1 a 2 amp de 1g (1-2g) + 40 ou 100ml SF0,9%, IV em 20-50 min de 12/12h

• Ceftriaxona pó inj. 1g 

• Intravenoso:

• Reconst. 1 amp p/ cada 10mL AD

• Dose: 50-100 mg/kg/dia

• Aplicar 0,25 a 0,5 mL/kg (max 10 mL) + 35 a 100 mL SF0,9% IV em 30 min, a cada 12 h, OU

• Aplicar 0,5 a 1 mL/kg (max 10-20 mL) + 35 a 100 mL SF0,9% IV em 30 min, a cada 24 h

• Obs:Não diluir em Ringer Lactato para administração IV

• Intramuscular:

• Diluir 1 amp para cada 3,5 mL lidocaína 1% (volume: 4,22 mL)

• Dose: 50-100 mg/kg/dia

• Aplicar 0,11 a 0,21 mL/kg IM, a cada 12 h, OU

• Aplicar 0,21 a 0,42 mL/kg IM, a cada 24 h

• Máx: 4,22 mL (1 g) a cada 12 h

Pacientes com alergia a beta-lactâmicos (penicilina ou cefalosporina):

• Esquema:

• Levofloxacino ou Ciprofloxacina podem substituir Cefalosporina e Ampicilina do regime.

• Levofloxacino  inj. 500mg/100mL ou 750mg/150mL

• 6 meses a 5 anos: 10mg/kg por dose a cada 12 horas. Dose máxima diária 500mg.

• > 5 anos:  10mg/kg por dose uma vez ao dia. Dose diária máxima 500mg.

• Aplicar 1 bolsa IV em 60-90 min, a cada 24h

• Ciprofloxacino inj. 200mg/100ml ou 400mg/200ml

• Dose: 20 a 30mg/kg por dia em 2 doses divididas. Dose diária máxima 800mg.

• Aplicar 1 bolsa (de 400mg) IV a cada 12h

Terapia adjuvantes

Tentativa de terapia broncodilatadora inalatória com Epinefrina:

• Epinefrina nebulizada se estridor: epinefrina racêmica ou L-epinefrina

• L-epinefrina: 

• Dose de 0,5 mL/kg/dose (máximo 5 mL) na concentração de 1 mg/mL, administrada em via nebulizador ao longo de 15 minutos.

• Epinefrina racêmica: 

• Dose de 0,05 mL/kg/dose  (máximo 0,5mL) de uma solução de 2,25% diluída para um volume total de 3mL com solução salina normal, administrada em via nebulizador ao longo de 15 minutos.

Tentativa de terapia broncodilatadora inalatória com Salbutamol:

• Salbutamol se estridor:

• Salbutamol 100mcg/puff

• Dose 1,25 a 5 mg,1 puff para cada 2-3 kg (máx 10 puffs), a cada 20 minutos na primeira hora e manutenção a cada 4 a 6 horas; 

• Salbutamol 1mg/1mL 

• Neb. 0,15 mL/kg (max 10 mL) + 3 a 4 ml SF0,9%, a cada 20 min na 1ª hora. Nebulização.

• Dose: 0,15 mg/kg/dose

• Salbutamol 2mg/1mL 

• Neb. 0,07 mL/kg (max 5 mL) + 3 a 4 ml SF0,9%, a cada 20 min na 1ª hora.Nebulização.

• Dose: 0,15 mg/kg/dose

• Salbutamol 5mg/1mL

• Neb. 0,03 mL/kg (max 2 mL) + 3 a 4 ml SF0,9%, a cada 20 min na 1ª hora.Nebulização.

• Dose: 0,15 mg/kg/dose

Solução salina hipertônica nebulizada:

• A solução salina hipertônica nebulizada (3%) não é uma parte rotineira dos cuidados respiratórios para crianças com traqueíte bacteriana, considerando a ausência de evidência científica que suporte o seu uso.

• No entanto, o uso pode ser considerado quando a drenagem inadequada de secreções prejudica a troca gasosa e/ou a expansão pulmonar em certos pacientes que se encontram intubados. Nesses casos, a aplicação de solução salina hipertônica pode exercer um papel auxiliar na remoção dessas secreções das vias aéreas.

• Solução de salina hipertônica a 3% para nebuliazção

• Preparação: 0,5 ml de NaCl 20% + 2,8 ml de AD, e nebulizar com fluxo de oxigênio a 6 L/min.

• Se houver resposta à terapia com salina hipertônica nebulizada, considerar manter a nebulização com NaCl 3% de 4/4 horas.

Corticoides

Considerar teste terapêutico com glicocorticoide, considerando possíveis comorbidades associadas que poderiam responder ao tratamento (p. ex. asma, crupe viral). Também é usado na extubação.

• Prednisolona xp.1 mg/mL ou 3 mg/mL;

• Dar 1 mL/kg/dia VO pela manhã.

• Dose: 0,33-0,67 mL/kg/dia (1-2 mg/kg/dia). 

• Dose máxima: 20 mL/dia (60 mg/dia);

• Obs: 1 mg/kg de prednisolona é equivalente a 1 mg/kg de prednisona.

• Dexametasona inj. 2 mg/mL e 4 mg/mL

• Aplicar 0,25 mL/kg dose única IV ou IM , se suspeita de crupe ou antes da extubação. Dose máxima 16 mg.

• Dose: 0,5 mg/kg/dose 

• Dose máxima: 5 mL/dose (10 mg/dose);

• Obs: 0,3 mg/kg de dexametasona é equivalente a 2 mg/kg de prednisona

• Dexametasona xp.0,1 mg/mL

• Dar 6 mL/kg/dose (0,6 mg/kg) VO, dose única. 

• Dose máxima: 160 mL/dose (16 mg/dose);

• Hidrocortisona pó inj. 100mg e 500MG

• Intravenosa

• Dose de 0,56-8 mL/kg/dia (0,56-8 mg/kg/dia) ou 20-240 mL/m2/dia (20-240 mg/m2/dia) IV de 6/6 ou 8/8 horas. 

• Infusão IV em 30 segundos (dose de 100 mg) ou 10 minutos (doses ≥ 500 mg);

• Diluição: 2-4 mL + 500-1.000 mL de SG 5% ou SF 0,9%.

• Dose máxima: 240 mL/dose (240 mg/dose ).

• Intramuscular

• Dose de 20-120 mg/m2 IM de 12/12 horas ou de 24/24 horas;

• Reconstituir 100 mg em 2 mL de água para injetáveis OU 500 mg em 4 mL de água para injetáveis;

Referências

• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento de Emergências. Crupe viral e bacteriana. 2017.
• Casazza G,Graham ME, Nelson D, et al. Traqueíte bacteriana pediátrica- A entidade variável: série de casos com revisão da literatura. Otolarynol Head Neck Surg 2019; 160:546.
• Ferrari, M. E. M., Nogueira, R. A., Pacheco, N. M., de Oliveira, J. M. M., Leal, V. V. S. B., Jaegge, N. A. R., Guerra, D. R. da S. B., Barcelos, M. G. R., Boniolo, R. F., Boniolo, V. F., de Albuquerque, E. L. da S., da Silva , T. C., Silveira , M., Ferreira , A. C. M., & Mosquini, J. da C. E. (2024). Atualizações sobre laringotraqueobronquite na infância: uma revisão bibliográfica. Brazilian Journal of Implantology and Health Sciences, 6(9), 3400–3415.