Hanseníase

Diagnóstico de Hanseníase

Classificação operacional

• Hanseníase paucibacilar (PB):

• Caracteriza-se pela presença de uma a cinco lesões cutâneas e baciloscopia obrigatoriamente negativo; comprometimento isolado de um nervo periférico.

• Hanseníase multibacilar (MB):

• Caracteriza-se pela presença de mais de cinco lesões de pele e/ou baciloscopia positiva; mais de um nervo periférico comprometido, desde que devidamente documentada a perda ou diminuição de sensibilidade nos seus respectivos territórios.

Formas clínicas

• A hanseníase pode se manifestar de diferentes formas clínicas, conforme a resposta imunológica do paciente:

• Hanseníase Indeterminada: 

• Forma inicial com lesões hipocrômicas, hipoestesia discreta e pouca alteração autonômica.

• Hanseníase 

• Tuberculoide: Apresenta lesões únicas ou em pequeno número, bem delimitadas, com comprometimento sensitivo evidente.

• Hanseníase Dimorfa: 

• Forma intermediária com sinais mistos de hanseníase tuberculoide e virchowiana.

• Hanseníase Virchowiana: 

• Pacientes apresentam infiltração cutânea difusa, madarose e acometimento simétrico dos nervos periféricos.

Caso definido

• Medidas iniciais:

• Definir grau de incapacidade física

• Avaliar presença de reações hansênicas

• Notificar no SINAN

• Definir classificação operacional:
• Paucibacilar (PB): 
• Até 5 lesões de pele e baciloscopia negativa: iniciar tratamento com PQT-U por 6 meses; tratar reações hansênicas se houver.

• Multibacilar (MB):
• Mais de 5 lesões de pele e/ou 2 ou mais nervos periféricos comprometidos e/ou baciloscopia positiva: iniciar tratamento PQT-U por 12 meses; tratar reações hansênicas se houver.

• Iniciar tratamento medicamentos conforme o tópico “Esquemas farmacológicos” descrito abaixo.

Caso suspeito (indivíduo não contactante)

• Medidas iniciais:

• Sinais clínicos de suspeita

• Inspeção da pele em toda a superfície corporal

• Avaliação da sensibilidade ( térmica, dolorosa e tátil) nas lesões de pele e /ou nas áreas referidas como dormentes;

• Palpação dos nervos periféricos + avaliação sensitiva e motora nas mãos, pés e olhos.

• Se presentes e confirmar diagnóstico pelo exame físico e anamnese:

• Definir classificação operacional 

• Definir grau de incapacidade física

• Avaliar presença de reações hansênicas

• Notificar no SINAN

• Iniciar tratamento medicamentos conforme o tópico “Esquemas farmacológicos” descrito abaixo.

• Se testes duvidosos ou ausencia de lesoes cutaneas:

• Solicitar baciloscopia: 

• Se positivo:

• Definir classificação operacional 

• Definir grau de incapacidade física

• Avaliar presença de reações hansênicas

• Notificar no SINAN  

• Iniciar tratamento medicamentos conforme o tópico “Esquemas farmacológicos” descrito abaixo.

• Se negativo:

• Encaminha para a infectologista, para solicitar exames complementares:

• Biópsia e exame histopatológico de pele e/ ou de nervos periféricos; eletroneuromiografia; ultrassonografia de nervos periféricos.

Caso suspeito (indivíduo contactante)

• Medidas iniciais:

• Sinais clínicos de suspeita

• Inspeção da pele em toda a superfície corporal

• Avaliação da sensibilidade (térmica, dolorosa e tátil) nas lesões de pele e /ou nas áreas referidas como dormentes;

• Palpação dos nervos periféricos + avaliação sensitiva e motora nas mãos, pés e olhos.

• Se presentes e confirmar diagnóstico pelo exame físico e anamnese:

• Definir classificação operacional 

• Definir grau de incapacidade física

• Avaliar presença de reações hansênicas

• Notificar no SINAN

• Iniciar tratamento medicamentos conforme o tópico “Esquemas farmacológicos” descrito abaixo.

• Se testes duvidosos ou ausencia de lesoes cutaneas:

• Solicitar teste rápido:

• Reagente: solicitar baciloscopia.

• Se IB > 0,0 = caso definido de Hanseniase - Iniciar tratamento medicamentos conforme o tópico “Esquemas farmacológicos” descrito abaixo. 

• Negativo: encaminha para a infectologista, para solicitar exames complementares:

• Biópsia e exame histopatológico de pele e/ ou de nervos periféricos; eletroneuromiografia; ultrassonografia de nervos periféricos.

• Ver calendário vacinal

• Se descartado caso de Hanseníase (devido anamnese e exame físico):

• Verificar calendário vacinal.

• Realizar teste rápido:

• Reagente:

• Não iniciar PQT-U.

• Iniciar vigilância ativa com avaliação anual por 5 anos.

• Negativo:

• Vigilância passiva por meio do autoexame.

• Retornar ao serviço se necessário.

Esquemas farmacológicos

• PQT-U Adulto - Pacientes com peso acima de 50kg:

• Dose mensal supervisionada:

• Rifampicina 600mg + Clofazimina 300mg + Dapsona 100mg

• Dose diária autoadministrada:

• Clofazimina 50mg diariamente + Dapsona 100mg diariamente

• Duração do tratamento: 

• Multibacilar (MB): 12 meses.
• Paucibacilar (PB): 6 meses.

• PQT-U Infantil - Crianças ou adultos com peso entre 30 e 50kg:

• Dose mensal supervisionada:

• Rifampicina 450mg + Clofazimina 150mg + Dapsona 50mg

• Dose diária autoadministrada:

• Clofazimina 50mg em dias  alternados + Dapsona 50mg diariamente

• Duração do tratamento: 

• Multibacilar (MB): 12 meses.
• Paucibacilar (PB): 6 meses.

• Adaptação da PQT-U Infantil - Crianças com peso abaixo de 30kg:

• Dose mensal supervisionada:

• Rifampicina 10mg/kg de peso + Clofazimina 6mg/kg de peso + Dapsona 2mg/kg de peso

• Dose diária autoadministrada:

• Clofazimina 1mg/kg de peso/dia + Dapsona 2mg/kg de peso/dia

• Rifampicina também está disponível no SUS sob a forma de suspensão oral com 20mg/mL;

• Para crianças com peso abaixo de 30kg, a administração diária de Clofazimina é dificultada, tendo em vista a sua disponibilidade apenas em cápsulas de 50 e 100mg. 

• Desse modo, recomenda-se calcular a dose semanal e dividi-la em duas ou três tomadas. 

• Por exemplo: uma criança com 15kg deverá receber 105mg de clofazimina ao longo de sete dias (1mg/kg x 15kg x 7 dias = 105mg), podendo receber uma cápsula de 50mg duas vezes por semana.

Seguimento e alta

• Seguimento: 

• Avaliar clínica mensal, dose supervisionada mensal e avaliação neurológica simplificada trimestral. 

• Critérios de alta:

• Confirmação de todas as doses supervisionadas, avaliação clínica e avaliação neurológica simplificada.

• Deve-se avaliar a presença de resistência, se:

• Caso novo de Hanseníase (Índice baciloscópico maior ou igual 2,0)

• MB com suspeita de persistência da infecção ao fim de 12 doses de PQT-U.

Reações Hansênicas

• Conceito:

• São respostas inflamatórias exacerbadas que podem ocorrer antes, durante ou após o tratamento da hanseníase, podendo levar à piora da neuropatia e incapacidades físicas. 

• São classificadas em:

• Reação Tipo 1 (Reação Reversa):
• Resposta inflamatória aguda com edema e dor em lesões cutâneas.

• Reação Tipo 2 (Eritema Nodoso Hansênico - ENH):
• Síndrome inflamatória sistêmica, caracterizada por nódulos subcutâneos dolorosos e febre.

Tratamento das reações

Adultos - Reação Hansênica tipo 1 ou reação reversa:

• Esquema: 

• Corticoterapia com prednisolona + profilaxia (com albendazol OU ivermectina)

• Prednisolona comp. 5mg ou 20mg

• > 50 kg: 60 mg ao dia, por 5 meses.

• < 50 kg: 45 mg ao dia, por 5 meses.

• Realizar redução gradual (desmame) da dose ao final da terapia.

• Prednisolona xp. 3 mg/mL

• > 50 kg: 60 mg ao dia, por 5 meses.

• < 50 kg: 45 mg ao dia, por 5 meses.

• Realizar redução gradual (desmame) da dose ao final da terapia.

• Albendazol comp. 400mg

• Tomar 1 cp, VO, 1 por dia por 3 dias.  Antes de iniciar a corticoterapia.

• Ivermectina comp. 6mg

•  Tomar 0,2 mg/kg VO, dose única.  Antes de iniciar a corticoterapia.

• Dose máxima: 200 microgramas/kg/dia;

Adultos - Reação Hansênica tipo 2 ou eritema nodoso:

• Esquema: 

• talidomida (de escolha) ou pentoxifilina (alternativa).

• Talidomida comp. 100mg

• Tomar de 100mg a 400mg ao dia conforme a intensidade dos sintomas;

• Associar ácido acetilsalicílico se uso associado de corticoterapia;

• Ácido acetilsalicílico comp. 100mg

• tomar 1 cp VO ao dia.

• Indicação de corticoterapia:

• Nos pacientes que apresentam quadros associados: orquite, episclerite e/ou neurite aguda (definida pela palpação dos nervos periféricos e pela avaliação da função neural), o tratamento deverá ser feito com corticosteroides, como descrito para a reação tipo 1.

• Se a corticoterapia estiver indicada para a reação tipo 2, ela deverá ser administrada nas mesmas doses preconizadas para a reação tipo 1.

• Pentoxifilina comp. 400mg

• Opção terapêutica para os casos de contraindicação da talidomida e quando não houver indicação para o uso de corticoterapia, como em mulheres com potencial reprodutivo e sem neurite.

• Tomar 1 cp, VO, ao dia.

Criança- Reação Hansênica tipo 1 ou reação reversa:

• Esquema:

• corticoterapia + profilaxia (com albendazol OU ivermectina)

• Prednisolona xp. 3 mg/mL

• Dose: 1 mg/kg em dias alternados.

• Albendazol susp 40mg/mL

•  ≥ 2 anos: dar 10ml, VO, dose única, por 3 dias. Antes de iniciar a corticoterapia.

• Ivermectina comp. 6mg

•  Tomar 0,2 mg/kg VO, dose única.  Antes de iniciar a corticoterapia.

• Dose máxima: 200 microgramas/kg/dia;

• Indicado uso em crianças com > 5 anos de idade ou com mais de 15 kg.

Criança - Reação Hansênica tipo 2 ou eritema nodoso:

• Esquema:

• Monoterapia com clofazimina.

• Clofazimina caps 50 ou 100mg

• Dose 1,5 a 2 mg por kg, 3 vezes ao dia no primeiro mês;

• Dose 1,5 a 2 mg por kg, 2 vez ao dia no segundo mês;

• Dose 1,5 a 2 mg por kg, 1 vez ao dia no terceiro mês.

• Não ultrapassar a dose máxima de 300mg ao dia;

• Risco de dor abdominal aguda associada a uma sobrecarga de clofazimina.

• Se presente a  dose diária total deve ser fracionada, administrada com alimentos para reduzir os efeitos gastrointestinais e suspensa por alguns dias no caso de gastroenterite aguda.

Tratamentos de segunda linha

Esquema de segunda linha na falha terapêutica por reação adversa à rifampicina:

• Hanseníase paucibacilar (PB):

• Dose mensal supervisonada:

• Clofazimina300 mg + Ofloxacino 400mg + Minociclina 100mg

• Dose diária autoadministrada:

• Clofazimina 50mg + Ofloxacino 400mg + Minociclina 100mg

• Duração do tratamento de 6 meses

• Hanseníase multibacilar (MB):

• Dose mensal supervisonada:

• Clofazimina 300mg + ofloxacino 400mg (ou minociclina 100mg)

• Dose diária autoadministrada:

• Clofazimina 50mg + ofloxacino 400mg (ou minociclina 100mg)

• Duração de 18 meses subsequentes

Esquema de segunda linha na falha terapêutica por reação adversa à dapsona:

• Hanseníase paucibacilar (PB)

• Dose mensal supervisonada:

• Rifampicina 600mg + clofazimina 300mg + ofloxacino 400mg (ou minociclina 100mg)

• Dose diária autoadministrada:

• Clofazimina 50mg + ofloxacino 400mg (ou minociclina 100mg)

• Duração de 6 meses

• Hanseníase multibacilar (MB)

• Dose mensal supervisonada:

• Rifampicina 600mg + clofazimina 300mg + ofloxacino 400mg (ou minociclina 100mg)

• Dose diária autoadministrada:

• Clofazimina 50mg + ofloxacino 400mg (ou minociclina 100mg)

• Duração de 12 meses

Esquema de segunda linha na falha terapêutica por reação adversa à clofazimina:

• Hanseníase paucibacilar (PB)

• Dose mensal supervisonada:

• Rifampicina 600mg + dapsona 100mg + ofloxacino 400mg (ou minociclina 100mg)

• Dose diária autoadministrada:

• Dapsona 100mg + ofloxacino 400mg (ou minociclina 100mg)

• Duração de 6 meses

• Hanseníase multibacilar (MB)

• Dose mensal supervisonada:

• Rifampicina 600mg + dapsona 100mg + ofloxacino 400mg

• Dose diária autoadministrada:

• Dapsona 100mg + ofloxacino 400mg (ou minociclina 100mg)

• Duração de 12 meses

Referências

• Ministério da Saúde – Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hanseníase, 2023.

• Organização Mundial da Saúde – Guidelines for the Diagnosis, Treatment and Prevention of Leprosy, 2023.