Oclusão arterial aguda em membros inferiores no adulto

Quadro clínico

• Dor intensa e súbita no membro afetado (queixa mais frequente).

• Ausência de pulso distal.

• Redução da temperatura.

• Palidez do membro afetado.

• Parestesia.

• Paralisia ou redução da força muscular.

Diagnóstico

• História clínica:

• Em pacientes com doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) prévia, com antecedente de claudicação intermitente e alterações tróficas crônicas no membro, deve-se considerar a hipótese de trombose arterial.

• Em pacientes com valvopatia ou arritmias, que desenvolvem quadros isquêmicos mais graves e o membro contralateral apresenta todos os pulsos, deve-se considerar a hipótese de embolia arterial.

• Exames Laboratoriais

• Hemograma.

• Coagulograma.

• Marcadores de morte celular (CPK, mioglobina).

• Avaliação do estado metabólico (ureia, creatinina, eletrólitos, TGO, TGP, gasometria venosa, lactato).

•  Avaliação de Fontes Embólicas

• Eletrocardiograma (ECG) sempre solicitado.

• Marcadores de necrose do miocárdio, se suspeita de síndrome coronariana aguda.

• Ecocardiograma transtorácico ou transesofágico em casos de endocardite ou estenose de valva mitral.

• Consultas e Exames de Imagem

• Consultar um cirurgião vascular em casos suspeitos de OAA.

• Ultrassonografia (USG) com Doppler colorido: avaliar fluxo e presença de trombos.

• Angiotomografia com contraste: padrão-ouro para avaliação vascular.

• Índice de Pressão Tornozelo-Braço (ITB): <0,4 sugere isquemia grave.

• Diagnósticos diferenciais:

• Trombose venosa profunda, cerulea dolens e alba dolens são os principais diagnósticos diferenciais.

Manejo inicial

• Controle da dor (descrito em tópico abaixo)

• Iniciar com analgésicos simples, porém é comumente necessário a associação com opioides.

• Deve-se evitar o uso de antiinflamatórios em pacientes com fatores de risco para injúria renal aguda. 

• Anticoagulação plena (descrito em tópico abaixo)

• É indicado o uso de heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular em dose plena assim que confirmado o diagnóstico, com a finalidade de reduzir a propagação do trombo intra-arterial. 

• Em casos de OAA embólica também pode ser benéfico o uso de anticoagulação, considerando a redução do risco de novos eventos embólicos. 

• Aquecimento do membro

• Manter o membro aquecido com enfaixamento frouxo de algodão e ataduras (aquecimento passivo) evita troca de calor com o ambiente externo, contribuindo para o controle da dor e minimizando o dano tecidual adicional. 

• Não é recomendado o aquecimento do membro com compressas quentes ou aquecedores térmicos, pois o membro acometido apresenta déficit de sensibilidade e, portanto, maior propensão a queimaduras.

• Solicitar avaliação imediata de um cirurgião vascular

• O tratamento definitivo deve ser avaliado pela equipe da cirurgia vascular, devendo-se individualizar a opção de escolha:

• Intervenção cirúrgica aberta

• Intervenção endovascular (P. ex. Trombólise intra-arterial)

• O tratamento cirúrgico deve ser individualizado a depender da etiologia, localização da oclusão, duração da isquemia e viabilidade do membro.

• Em caso de tratamento cirúrgico, o pós-operatório deve ser realizado em UTI, devido ao risco de evoluir com insuficiência renal e de complicações cardiovasculares.

• Considerar início de terapias adjuvantes após a revascularização

• Em pacientes com histórico de Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) é indicado a prescrição de AAS (80-325 mg/dia) e a prescrição de estatinas também deve ser considerada, visto que elas foram relacionadas à redução da taxa de amputação quando comparadas ao placebo.

Controle da dor

• Iniciar com analgésicos simples, porém é comumente necessário a associação com opioides.

• Deve-se evitar o uso de antiinflamatórios em pacientes com fatores de risco para injúria renal aguda. 

Analgesia simples

• Dipirona 500mg ou 1g

• Tomar 1 cp de 6/6h (max 4g por dia)

• Dipirona 1g/2ml

• Aplicar 1 amp (1g) de 6/6h, IV bolus lento, se dor (max 4g por dia)

• Paracetamol 500mg ou 750mg

• Tomar 1 cp de 6/6h (max 4g por dia)

Opioide (uma das opções abaixo):

• Codeína 30mg ou 60mg

• Tomar 1 cp de 6/6h (max 360mg por dia)

• Tramadol 50mg ou 100mg

• Tomar 1 cp de 12/12h (max 400mg por dia)

• Morfina 10mg ou 30mg

• Tomar 1 cp de 12/12h (max 180mg por dia)

• Oxicodona 10mg

• Tomar 1 cp de 6/6h (max 120mg por dia)

• Morfina 2mg/2ml ou 10mg/1ml

• Aplicar 1 amp de 2mg + 100ml SF0,9%, IV lento (max 60mg/dia), OU

• Diluir 1 amp de 10mg + 9 mL SF0,9%, e aplicar IV alíquotas de 2 mL conforme necessidade.

• Observação:Cuidado com hipotensão e dessaturação

• Tramadol 50mg/1ml ou 100mg/2ml

• Aplicar 1 ml (50mg) + 100 ml SF0,9%, IV correr lento (max 400mg/dia)

• Cloridrato de Nalbufina (Nubain®) 10mg/1ml

• Aplicar 1 amp (10 mg) IV, repetir a cada 3-6h S/N (max 160mg/dia)

Dor neuropática (uma das opções abaixo):

• Gabapentina comp  300 mg ou 400 mg ou 600 mg

• Tomar 1 cp 1- 3 x/dia VO ( max 3600 mg )

• Pregabalina 75mg ou 150mg

• Tomar 1 cp de 12/12h (max de 600mg por dia)

• Amitriptilina 25mg ou 75mg

• Tomar 1 cp a noite (max 100mg por dia)

• Nortriptilina 25mg ou 50mg ou 75mg

• Tomar 1 cp de 8/8h ou 6/6h (max 100mg por dia)

• Duloxetina 30mg ou 60mg

• Tomar 1 cp uma vez por dia (max 120mg por dia)

Combinações (uma das opções abaixo):

• Paracetamol + Codeína 500+30mg

• Tomar 1 cp de 6/6h (max 2 cp de 6/6h)

• Paracetamol + Tramadol 325+37,5mg

• Tomar 1 cp de 6/6h (max 2 cp de 6/6h)

Anticoagulação parenteral

• Considerações:

• É indicado o uso de heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular em dose plena assim que confirmado o diagnóstico, com a finalidade de reduzir a propagação do trombo intra-arterial. 

• Em casos de OAA embólica também pode ser benéfico o uso de anticoagulação, considerando a redução do risco de novos eventos embólicos. 

• Esquema:

• enoxaparina OU heparina não fracionada (IV ou SC).

• Enoxaparina seringa 20, 40, 60, 80 ou 100mg

• Aplicar 1mg/kg SC, de 12/12h (max 200mg/dia)

• Se > 75 anos: 0,75mg/kg de 12/12h

• Se TFG ≤ 30 ml/min: 1mg/kg uma vez ao dia

• Se > 75 anos e TGF ≤ 30 ml/min: 1mg/kg uma vez ao dia, OU

• Heparina não fracionada 25.000U/5ml (intravenosa)

• Ataque: 80 U/kg, IV bolus (max 5.000 UI)

• 50kg: 0,8 ml

• 70kg: 0,8 ml

• 90kg: 0,8 ml

• Manutenção por infusão: 18 U/kg/h, IV em BIC

• Diluir 1 amp (25.000 U) + 245 ml SF0,9%, IV em BIC

• 50kg: infundir 9 ml/h

• 70kg: infundir 12 ml/h

• 90kg: infundir 16 ml/h

• Ajustar dose para manter TTPa 1,5-2,0.

• Heparina não fracionada 5.000U/0,25ml (subcutâneo)

• Aplicar 0,5 a 1ml (10.000 a 20.000 UI), SC, de 12/12h.

• Ajustar para manter TTPa 1,5-2,0.

Trombólise sistêmica

• O uso de terapia trombolítica sistêmica em paciente com OAA de membros inferiores apresenta resultados divergentes na literatura;

• Alguns estudos comprovaram o benefício dessas medicações como forma de revascularização no paciente com OAA, porém com baixo índice de sucesso (40%) e alto risco de sangramento.

• Dois ensaios clínicos compararam a administração de rtPA por via intra-arterial com a administração por via intravenosa para tratamento da OAA de membros inferiores. 

• O rtPA intra-arterial resultou em maior recuperação completa em 30 dias, enquanto a sobrevivência livre de amputação foi semelhante entre as vias. 

• Observou-se maior incidência de complicações hemorrágicas com rtPA intravenoso em comparação ao rtPA intra-arterial, embora as taxas gerais de complicações tenham sido semelhantes. 

• Segundo a European Society of Vascular Surgery (2020), a trombólise sistêmica (intravenosa) não é recomendada para tratamento da OAA de membros inferiores.

Anticoagulação oral

• Esquema:

• Uma das opções descritas abaixo.

• Geralmente é reservada para profilaxia após a resolução definitiva do quadro, transicionando a anticoagulação parenteral, para via oral.

• A duração do tratamento irá depender da causa da OAA, e deve ser individualizada caso a caso.

• Varfarina (Marevan®) comp. 5mg

• Tomar 1/2 ou 1cp, uma vez ao dia, e ajustar dose para manter INR entre 2-3.

• Iniciar juntamente com heparina ou enoxaparina, até atingir INR 2-3 (suspender heparina após 2 dias consecutivos de INR 2-3)

• Monitorização periódica do INR.

• Manter medicação se paciente com FA.

• Dabigatrana (Pradaxa®) comp. 75mg ou 110mg ou 150mg

• Dose terapêutica: 150mg de 12/12h

• Dose profilática: 110mg no primeiro dia, e após 220mg de 24/24h

• Contraindicação: TFG < 30ml/min

• Para pacientes sem fonte embólica cardíaca.

• Duração: 3 meses se evento transitório ou indefinido (contínuo) se fator de risco persistente.

• Rivaroxabana (Xarelto®) comp. 10mg ou 15mg ou 20mg

• Dose terapêutica: 15mg de 12/12h por 3 semanas. Após, 20mg de 24/24h

• Dose profilática: 10mg de 24/24h

• Contraindicação: TFG < 30ml/min

• Para pacientes sem fonte embólica cardíaca.

• Duração: 3 meses se evento transitório ou indefinido (contínuo) se fator de risco persistente.

• Apixabana (Eliquis®) comp. 2,5mg ou 5mg

• Dose terapêutica: 10mg de 12/12h por 7 dias. Após, 5mg de 12/12h

• Se > 80 anos ou Creatinina >1,5 ou Peso < 60kg:

• Dose de 2,5mg de 12/12h

• Dose profilática: 2,5mg de 12/12h

• Contraindicação: TFG < 15ml/min

• Para pacientes sem fonte embólica cardíaca.

• Duração: 3 meses se evento transitório ou indefinido (contínuo) se fator de risco persistente.

• Edoxabana (Lixiana®) comp. 15mg ou 30mg ou 60mg

• Dose terapêutica: 60mg de 24/24h

• Se TFG 15-50 ou Peso ≤60kg:

• Dose de 30mg de 24/24h

• Dose profilática: não consta nas diretrizes.

• Contraindicação: TFG < 15ml/min

• Para pacientes sem fonte embólica cardíaca.

• Duração: 3 meses se evento transitório ou indefinido (contínuo) se fator de risco persistente.

Referências