Esteatose hepática no adulto

Diagnóstico e sintomas

• Diagnóstico envolve exames laboratoriais e de imagem:

• Transaminases (ALT/AST):

• Se ALT > AST: sugestivo de DHEM.

• Se relação AST/ALT > 1: sugestivo de fibrose avançada.

• Observação:

• ALT = TGP

• AST = TGO

• Perfil Lipídico e Glicêmico: Importante para avaliação da síndrome metabólica.

• Ferritina e Índice de Fibrose Hepática: Marcadores de fibrose avançada.

• Elastografia Hepática: Avaliação de fibrose hepática.

• Biópsia Hepática: Indicada em casos selecionados para avaliar fibrose avançada.

  
  

• Sintomas e sinais:

• Doença não provoca sintomas, estes são percebidos quando aparecem as complicações da doença. 

• Inicialmente, as queixas são dor, cansaço, fraqueza, perda de apetite e aumento do fígado.

• Nos estágios mais avançados de esteato-hepatite, caracterizados por inflamação e fibrose que resultam em insuficiência hepática, os sintomas mais frequentes são ascite (acúmulo anormal de líquido dentro do abdome), encefalopatia (doenças no encéfalo) e confusão mental, hemorragias, queda no número de plaquetas do sangue, icterícia (pele e olhos amarelados).

Manejo não medicamentoso

• Perda ponderal:
  • Em adultos com DHEM, deve-se recomendar a perda de peso induzida por terapia dietética e comportamental, visando à melhora da lesão hepática.
  • Meta de perda ponderal:
    • Redução sustentada de ≥ 5% para diminuir o acúmulo de gordura hepática.
    • Redução sustentada de 7–10% para melhorar o processo inflamatório.
    • Redução sustentada de ≥10% para favorecer a regressão da fibrose.

• Padrão alimentar de melhor qualidade:
  • Semelhante à dieta mediterrânea: restrição ao consumo de alimentos ultraprocessados ricos em açúcares e gorduras saturadas, além da evitação de bebidas adoçadas com açúcar.
  • Redução de alimentos ricos em gorduras e carboidratos simples, evitar bebidas industriais adocicadas (como refrigerantes, sucos) e alimentos pré-preparados.
  • Aumentar ingesta de alimentos ricos em fibras, peixes ricos em ômega 3 (salmão, sardinha) e preferir carnes brancas, entre outras.

• Prática regular de atividade física:
  • Idealmente > 150 minutos/semana de exercício em intensidade moderada ou 75 minutos/semana em intensidade vigorosa.
  • Ajustar de acordo com as preferências e limitações individuais.

• Outras medidas importantes:
  • Cessar uso de bebidas alcóolicas.
  • Tratar comorbidades, como diabetes, hipertensão e dislipidemia.

• Considerações:
  • Em adultos com DHEM e peso normal, as intervenções baseadas em dieta e exercício devem ser igualmente indicadas para reduzir a gordura hepática.

Manejo medicamentoso

• Considerações:
  • O tratamento medicamentoso geralmente é reservada para pacientes que não atingem as metas de perda de peso e apresentam DHEM comprovado por biópsia, associado a fibrose em estágio ≥ 2. A estratégia terapêutica também deve levar em consideração a presença de diabetes tipo 2.

• Esquema:
  • Tratamento medicamentoso em pacientes diabéticos:  

• • • Primeira linha: Pioglitazona OU Agonistas do receptor do GLP-1.

• • • Segunda linha: Inibidores do SGLT2.

• • • Alternativa: Metformina.

• • • Evitar vitamina E em pacientes diabéticos.

• • Tratamento medicamentoso em pacientes não diabéticos:

• • • Vitamina E. 

• • • Considerar Agonistas do receptor do GLP-1 em paciente obesos.

• • Tratamento específico para DHEM: 

• • • Resmetirom (não disponível no Brasil).

• Glitazona
  
  • Pioglitazona comp. 15mg ou 30mg ou 45mg
    • Dose: 15 a 45 mg /dia
    • Frequência: 1x/dia.

• Agonistas do receptor do GLP-1
  
  • Liraglutida (Victoza®, Saxenda®) inj. 18mg/3ml
    • Regulável para aplicar 0,6 ou 1,2 ou 1,8 ou 2,4 ou 3mg por aplicação.
    • Dose: 0,6 a 1,8 mg/dia, subcutâneo.
    • Frequência: 1x/dia.

• • Dulaglutida (Trulicity®) inj. 0,75mg/caneta ou 1,5mg/caneta
    • Canetas de uso único.
    • Dose: 0,75 a 1,5 mg /semana, subcutâneo.
    • Frequência: 1x/ semana. 

• • Semaglutida (Ozempic®) inj. 2,01mg/1,5ml (1,34mg/ml)
    • Regulável para aplicar 0,25 ou 0,5mg por aplicação.
    • Dose: 0,25 a 1 mg /semana, subcutâneo.
    • Frequência: 1x/semana.

• • Semaglutida (Rybelsus®) comp. 3mg ou 7mg ou 14mg
    • Dose: 3 a 14 mg /dia.
    • Frequência: 1x/dia.

• Inibidores do SGLT2
  • Dapagliflozina (Forxiga®) comp. 5mg ou 10mg
    • Dose: 10 mg /dia
    • Frequência: 1x/dia 

• • Empagliflozina (Jardiance®) comp. 10mg ou 25mg
    • Dose: 10 a 25 mg /dia
    • Frequência: 1x/dia 

• • Canagliflozina (Invokana®) comp. 100mg ou 300mg
    • Dose: 100 a 300 mg /dia
    • Frequência: 1x/dia

• Vitamina E
  • Vitamina E comp. 400 a 800 UI
    • Tomar 800 UI, VO, uma vez ao dia.
    • Indicada para pacientes com DHEM sem diabetes e com esteato-hepatite e sinais de fibrose hepática.
    • Considerações:
      • O uso não é indicado para pacientes diabéticos. Não há evidências suficientes para se recomendar o uso de vitamina E para o tratamento da DHEM em pessoas com DM2. Alguns estudos indicaram piora da inflamação em pacientes diabéticos.
      • O uso não é indicado para paciente com histórico pessoal ou familiar de câncer de próstata.

• Biguanidas
  • Metformina comp. 500 ou 850 mg
    • Tomar 1 cp, VO, de 1-4 vezes ao dia (máximo 2.550 mg/dia).
    • Considerações:
      • A metformina não está associada a benefícios específicos relacionados à DHEM.
      • Observou-se nos estudos que, apesar da melhora do controle glicêmico, houve redução apenas modesta de enzimas hepáticas, e não houve benefícios sobre a rigidez hepática, um marcador de fibrose. A metformina também não levou à melhora nos parâmetros inflamatórios, radiológicos e histológicos relacionados à DHEM, apesar de promover redução de peso e da hemoglobina A1c.

• Agonistas do receptor de hormônio tireoidiano direcionados ao fígado 

• • Resmetirom comprimidos 60, 80 e 100 mg (não disponível no Brasil)

    • O uso deve ser considerado em adultos com DHEM não cirrótico e fibrose hepática significativa (estágio ≥2).

    • Esse fármaco demonstrou eficácia histológica tanto na esteato-hepatite quanto na fibrose.

Outras medicações (off-label)

• Considerações:

• As opções seguintes são citadas pelas diretrizes, mas não há evidência científica robusta de eficácia que sustente a recomendação dessas medicações.

• Uso off-label.

  
  

• Orlistat (xenical) comp. 120mg

• Tomar 1 cp VO 3x/dia, nas refeições principais (durante ou até 1 hora após cada refeição);

• Usado como droga auxiliar para o controle do peso corporal, mas não age diretamente sobre a esteatose.

• Ômega 3 caps. 1000mg

• Tomar 1 cápsula, VO ao dia.

Rastreio de fibrose

• O rastreio para avaliação do risco de fibrose avançada associada à DHEM é recomendado em todos os adultos com pré-diabetes ou diabetes tipo 2.

• O rastreio pode ser realizado com escores clínicos-laboratoriais como o Fibrosis-4 (FIB-4). 

• • Disponível através do link: https://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/fib-4. 

• • Interpretação:
    • FIB-4 ≥ 1,3: sugere risco indeterminado ou alto de fibrose avançada (sensibilidade de 84,4% e especificidade de 68,5).
      • Nesses casos (FIB-4 ≥ 1,3), deve-se realizar investigação adicional com elastografia transitória. 

• • • FIB-4 for < 1,3: descarta-se o risco de fibrose avançada (valor preditivo negativo de 91%).

• • Observações:
    • O FIB-4 é calculado a partir de dados clínicos e laboratoriais, que incluem idade, níveis de alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotrasferase (AST) e contagem de plaquetas.

Encaminhamento para gastroenterologia

• Elevação persistente de transaminases sem melhora após 6 meses de tratamento na Atenção Primária à Saúde (APS).

• Suspeita de fibrose hepática avançada/cirrose por presença de:
• Plaquetopenia <150.000/mm³ (sugestivo de fibrose avançada);
• Sinais clínicos de cirrose (por exemplo: eritema palmar, aranhas vasculares, icterícia);
• Achados ecográficos de cirrose (por exemplo: fígado irregular, esplenomegalia, ascite);
• Ferritina acima de 1,5 vezes o limite superior da normalidade.

Referências

• Silva Júnior WS, Valério CM, Araujo-Neto JM, Godoy-Matos AF, Bertoluci M. Doença hepática esteatótica metabólica (DHEM). Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2024).
• EASL – European Association for the Study of the Liver: Guidelines for NAFLD, 2024.
• AASLD – American Association for the Study of Liver Diseases: Management of Fatty Liver Disease, 2023.