Impetigo na criança

Manifestação

• Impetigo bolhoso

• Vesículas e bolhas desenvolvem-se em pele normal, sem eritema ao redor.

• As lesões localizam-se no tronco, face, mãos, áreas intertriginosas, tornozelo ou dorso dos pés, coxas e nádegas. O conteúdo seroso ou sero-pustulento desseca-se, resultando em crosta amarelada que é característica do impetigo. Quando não tratada tem tendência à disseminação.

• A lesão inicial muitas vezes é referida como se fosse uma bolha de queimadura de cigarro.

  
  

• Impetigo não bolhoso ou crostoso 

• Inicia-se com lesões eritematosas 

• Vesículas e pústulas que se rompem rapidamente formando áreas erosadas com as típicas crostas de coloração amarelada.

• Localizam-se preferencialmente na face, braços, pernas, nádegas e comum a presença de lesões satélites que ocorrem por auto-inoculação.

• As lesões de impetigo duram dias ou semanas. Quando não tratadas podem envolver a derme o que constitui o ectima, com ulceração extensa e crosta hemorrágica.

Diagnóstico

• O diagnóstico é primordialmente clínico, fundamentado na anamnese e no exame físico. 

• Entretanto, a realização de culturas microbiológicas da secreção para a identificação do agente etiológico pode ser indicada em casos de suspeita de infecção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) ou na ocorrência de surtos epidemiológicos.

Tratamento não farmacológico

• Realizar a limpeza da lesão para retirar as crostas.

• Lavar as mãos frequentemente, especialmente após tocar as lesões.

• Manter as unhas limpas e curtas.

• Embora os antissépticos não sejam recomendados para tratar o impetigo, podem ser utilizados para prevenir novas ocorrências.

• O uso excessivo de antissépticos pode alterar a flora bacteriana, levando ao aumento de bactérias resistentes.

• Em casos de recorrência, é importante considerar a realização de culturas e/ou a descolonização do paciente e de pessoas próximas.

Tratamento tópico

Orientações gerais:

• A utilização de antibióticos tópicos pode ser feita isoladamente ou em combinação com antibióticos sistêmicos.

• Os antibióticos tópicos oferecem a vantagem de alta concentração no local da infecção, com absorção sistêmica reduzida.

• No entanto, sua eficácia é limitada na erradicação de patógenos do trato respiratório, o que os torna adequados apenas para tratar lesões isoladas ou de pequena extensão em casos de impetigo não-bolhoso.

• Os antibióticos tópicos recomendados para o tratamento do impetigo incluem mupirocina, ácido fusídico e retapamulina.

• A bacitracina não é mais indicada devido à sua eficácia limitada e à alta incidência de reações alérgicas.

• A aplicação deve ser feita na área afetada de 2 a 3 vezes ao dia, por um período de 7 a 10 dias, até a completa resolução das lesões.

Antibiótico tópico:

• 1⁰ escolha 

• Mupirocina pomada 2%

• Aplicar 3x/dia, por 7 a 10 dias.

• Uso acima de 2 meses.

• 2⁰ escolha 

• Ácido fusídico creme 2%

• Aplicar 2 a 3x/dia, por 7 a 10 dias.

• A faixa etária de uso não é especificada pela bula do profissional.

• 3⁰ escolha 

• Retapamulina pomada 1%

• Aplicar 2x/dia por 5 dias.

• Uso acima de 9 meses.

Tratamento sistêmico

Orientações gerais:

• O tratamento sistêmico é recomendado para pacientes que apresentam lesões extensas, afetando mais de 2% da superfície corporal ou envolvendo dois ou mais segmentos do corpo. 

• Também é indicado para crianças com menos de 2 anos, pacientes com suspeita ou confirmação de infecção por MRSA, e nos casos de impetigo bolhoso.

• Dica: Ir para calculadora de antibióticos em pediatria.

Em infecções em áreas sem MRSA: 

• Esquema:

• Cefalexina OU Amoxicilina- clavulanato.

• Duração do tratamento de 7 a 10 dias.

• Cefalexina xp 250mg/5mL

• Dar 0,25 a 0,5 mL/kg (max 10 mL), a cada 6 h

• Dose: 50 mg/kg/dia

• Regra prática: peso/4 = mL a cada 6 h (nessa regra, considera-se a dose de 50 mg/kg/dia)

• Cefalexina xp 500mg/5mL

• Dar 0,13 a 0,25 mL/kg (max 5 mL), a cada 6 h

• Dose: 50 a 100 mg/kg/dia

• Regra prática: peso / 8 = mL a cada 6 h (nessa regra, considera-se a dose de 50 mg/kg/dia)

• Amox + clav xp 125+31,25mg/5mL

• Dar 0,66 a 1,2 mL/kg (max 20 mL), a cada 8 h

• Dose: 50 a 90 mg/kg/dia

• Regra prática: peso / 1,5 = mL a cada 8 h (nessa regra, considera-se a dose de 50 mg/kg/dia)

• Amox + clav xp 250+62,5mg/5mL

• Dar 0,33 a 0,60 mL/kg (max 10 mL), a cada 8 h

• Dose: 50 a 90 mg/kg/dia

• Regra prática: peso / 3 = mL a cada 8 h (nessa regra, considera-se a dose de 50 mg/kg/dia)

• Amox + clav xp 200+28,5mg/5mL

• Dar 0,42 a 0,75 mL/kg (max 10 mL), a cada 8 h

• Dose: 50 a 90 mg/kg/dia

• Amox + clav xp 400+57mg/5mL

• Dar 0,31 a 0,56 mL/kg (max 10 mL), a cada 12 h

• Dose: 50 a 90 mg/kg/dia

Em infecções em áreas com MRSA:

• Esquema:

• Clindamicina OU Trimetoprim/Sulfametoxazol OU Doxiciclina.

• Duração do tratamento de 7 a 10 dias.

• Clindamicina comp. 300mg

• Dar 10-25 mg/kg/dia.

• Dar 1 cp a cada 6h.

• Dose máxima: 400 mg/dose

• Doxiciclina comp. 100mg

• < 45 kg: Dar 2 mg/kg/dia, a cada 12 h.

• > 45 kg:Dar 100mg, a cada 12 h.

• OBS: > 8 anos.

• Sulfametoxazol+trimetoprim xp. 200+40mg/5mL

• Dar 0,5 mL/kg (max 20 mL) VO a cada 12 h

• Dose: 40 mg/kg/dia, de sulfametox.

• Regra prática: Peso / 2 = mL a cada 12 h

• Sulfametoxazol+trimetoprim xp. 400+80mg/5mL

• Dar 0,25 mL/kg (max 10 mL) VO a cada 12 h

• Dose: 40 mg/kg/dia, de sulfametox.

• Regra prática: Peso / 4 = mL a cada 12 h

Alternativas para pacientes com hipersensibilidade à penicilina: 

• Esquema: 

• Eritromicina OU Clindamicina OU Azitromicina.

• Duração do tratamento de 7 a 10 dias.

• Eritromicina sol. oral 250mg/5mL ou 125mg/5/mL

• Dar 40mg/kg/dia,  a cada 6 horas, (máx 2 g/dia).

• Claritromicina: suspensão oral 125mg/5ml ou 250/5ml 

• Tomar 15 mg/kg/dia, dividido em 12/12 horas, VO, 7-10 dias

• Dose máx 500mg/dia

• Regra prática: peso / 6,5 = mL a cada 12 h

• Azitromicina: suspensão oral 100mg/5ml ou 200mg/5ml 

• Tomar 10 mg/kg/dia; 24/24 horas, VO, 3-5 dias

• Dose máx 500mg/dia

• Regra prática: peso / 4 = mL a cada 24 h

• Clindamicina comp. 300mg

• Tomar 10-25 mg/kg/dia, dividido em 6/6 horas.

• Dose máxima: 400 mg/dose

Observação:

• Em casos de recorrência: considerar a realização de culturas e/ ou a descolonização do paciente e dos contatos.

Referências

• Infecções Bacterianas Superficiais Cutâneas. Departamentos Científicos de Dermatologia e Infectologia (2019-2021). Sociedade Brasileira de Pediatria. 2022.
• Sociedade Brasileira de Pediatria. Antimicrobianos na Prática Clínica Pediátrica. Guia Prático para Manejo no Ambulatório na Emergência e Enfermarias, 2002.