Psoríase no adulto

CID-10: L40

Considerações gerais

  • Definição
    • Doença de pele sistêmica inflamatória crônica, imunomediada, de curso recidivante e não contagiosa;
    • Manifestações: cutâneas, ungueais e articulares. 
  • Fatores de risco/agravantes
    • Histórico familiar;
    • Estresse;
    • Obesidade;
    • Tempo frio; 
    • Infecções; 
    • Consumo de álcool e tabaco.

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Formas clínicas

  • Psoríase em Placas
    • Mais comum; 
    • Lesões eritemato-descamativas bem delimitadas, geralmente simétricas, 
    • Localização: cotovelos, joelhos, couro cabeludo e região lombossacra. 
    • Pode haver associado o prurido e/ou dor;
    • Casos graves a pele pode rachar e sangrar (sinal de orvalho de sangrante ou sinal de Auspitz).
  • Psoríase Ungueal
    • Unhas das mãos e/ou pés;
    • As unhas podem crescer de forma anormal, escamar, engrossar, mudar de cor e/ou deformar; Podem deslocar-se.
  • Psoríase do Couro cabeludo
    • Surgimento de áreas avermelhadas com espessas escamas esbranquiçadas/prateadas (após coçar);
    • “Flocos de neve” em cabelos e ombros (pele morta), semelhante a caspa.
  • Psoríase Gutata
    • Crianças e jovens antes dos 30 anos;
    • Pequenas feridas (avermelhadas e com fina camada escamosa) em forma de gotas;
    • Localização: tronco, braços, pernas e couro cabeludo;
    • Geralmente desencadeada por infecções bacterianas;
    • Pode haver melhora espontânea. 
  • Psoríase invertida
    • Manchas inflamadas e vermelhas SEM descamação excessiva;
    • Localização: axila, virilha, embaixo dos seios (dobras úmidas);
    • Pode agravar com obesidade, sudorese exacerbada e em regiões com muito atrito.
  • Psoríase pustulosa
    • Desenvolvimento rápido; apresentação grave da doença;
    • Surgimento de pústulas sobre a pele previamente avermelhadas;
    • Pode causar: febre, calafrios, prurido intenso e fadiga;
    • Pode ser localizada (palmo-plantar) ou generalizada (de von Zumbusch).
  • Psoríase eritrodérmica
    • Menos comum; apresentação grave da doença. 
    • Acomete o corpo todo:
      • Apresenta eritema difuso, descamação intensa, febre e risco de complicações sistêmicas. Associado a febre e calafrios;
    • Pode ser desencadeada por: queimaduras graves, infecções ou outras psoríases que não foram tratadas/controladas corretamente;
  • Psoríase artropática
    • Localizada nas articulações;
    • Intensas dores nas articulações, iniciadas ao fazer o movimento, mas tendem a melhorar com a continuação do mesmo;
    • Pode causar: rigidez progressiva e deformidades permanentes.

Diagnóstico

  • Diagnóstico:

    • Clínico + biópsia; 

    • Inicialmente: placa psórica;

    • Posteriormente: microabscesso de munro.


  • Psoriasis Area and Severity Index (PASI)

    • Avalia a extensão da psoríase

      • Leve (PASI igual ou inferior a 10): seguimento ambulatorial.

      • Moderada a grave (PASI superior a 10): seguimento com especialista.

  • Diagnósticos diferenciais

    • Micoses, lúpus cutâneo, sífilis secundária e doença de Bowen.

Psoríase leve

Esquema:

  • Primeira linha: tratamento tópico:

    • Passo 1:  Hidratação da pele associada a corticoide tópico.

      • Se boa resposta: Considerar regressão do uso do corticosteroide e a manutenção com emolientes, pomada de alcatrão ou de ácido salicílico.

      • Se ausência de resposta: ir para passo 2 (associar calcipotriol).

    • Passo 2: Calcipotriol (análogos da vitamina D).

      • Se boa resposta: Monitorizar resposta, adesão ao tratamento e efeitos adversos.

      • Se ausência de resposta: Seguir esquema da psoríase grave OU ir para passo 3 se o acometimento for em face ou dobras.

    • Passo 3: Tacrolimo (para áreas sensíveis como face e dobras)

      • Se boa resposta: Monitorizar resposta, adesão ao tratamento e efeitos adversos.

      • Se ausência de resposta: Seguir esquema da psoríase grave (encaminhar para especialista).


Medicamentos de uso tópico:

  • Ácido salicílico pomada 50 mg

    • Aplicar nas lesões 1 vez ao dia

  • Alcatrão mineral pomada a 10 mg

    • Aplicar nas lesões 1 vez ao dia

  • Clobetasol creme 0,05% ou  solução capilar a 0,5 mg/g 

    • Dose inicial: aplicar 1-3 vezes ao dia por no máximo 30 dias.

    • Dose de manutenção: aplicar 2 vezes por semana. 

    • Observação:  Considerar regressão do uso do corticosteroide após melhora clínica para prevenir efeitos adversos (atrofia cutânea), e a manutenção com emolientes, pomada de alcatrão ou de ácido salicílico.

  • Dexametasona creme 1 mg 

    • Dose inicial: aplicar 1-3 vezes ao dia por no máximo 30 dias

    • Dose de manutenção: aplicar 2 vezes por semana.

    • Observação:  Considerar regressão do uso do corticosteroide após melhora clínica para prevenir efeitos adversos (atrofia cutânea), e a manutenção com emolientes, pomada de alcatrão ou de ácido salicílico.

  • Betametasona creme ou pomada 0,05mg/g

    • Dose inicial: aplicar 2 vezes ao dia.

    • Dose de manutenção: aplicar 1 vez ao dia. 

    • Observação:  Considerar regressão do uso do corticosteroide após melhora clínica para prevenir efeitos adversos (atrofia cutânea), e a manutenção com emolientes, pomada de alcatrão ou de ácido salicílico.

  • Calcipotriol + Betametasona pomada 50mcg/g + 0,5mg/g

    • Aplicar 1 vez ao dia.

    • Observação: considerar substituição por calcipotriol isolado após melhora clínica, visando a redução de efeitos adversos do uso prolongado de corticoides.   

  • Calcipotriol pomada 50 mcg/g

    • Dose inicial: aplicar 2 vezes ao dia.

    • Dose de manutenção: aplicar 1 vez ao dia. 

  • Tacrolimo pomada 0,03% e 0,1%

    • Dose inicial: aplicar 2 vezes ao dia, por 6 semanas.

    • Dose de manutenção: aplicar 1 vez ao dia, por 12 meses, após esses período deve-se reavaliar se necessário a continuação do tratamento.

Psoríase moderada/grave

Esquema:

  • Encaminhar para o especialista (dermatologia).

  • Passo 1: Tratamento tópico + fototerapia + metotrexato

    • Se boa resposta: Monitorizar resposta, adesão ao tratamento e efeitos adversos.

    • Se ausência de resposta:  ir para passo 2.

  • Passo 2: Acitretina

    • Pode ser o medicamento de primeira linha (passo 1) nos seguintes casos:

      • Psoríase pustulosa, localizada ou generalizada;

      • Psoríase eritrodérmica;

      • Psoríase palmo-plantar.

    • Se boa resposta: Monitorizar resposta, adesão ao tratamento e efeitos adversos.

    • Se ausência de resposta:  ir para passo 3.

  • Passo 3: Ciclosporina.

    • Pode ser usada em associação com a Acitretina em casos de maior gravidade de psoríase eritrodérmica ou pustulosa generalizada. 

    • Se boa resposta: Monitorizar resposta, adesão ao tratamento e efeitos adversos.

    • Se ausência de resposta:  ir para passo 4.

  • Passo 4: Adalimumabe ou Infliximabe.

    • Se boa resposta: Monitorizar resposta, adesão ao tratamento e efeitos adversos.

    • Se a ausência de resposta: ir para passo 5.

  • Passo 5: Troca de imunobiológico para Ustequinumabe ou Secuquinumabe ou Risanquizumabe. 

    • Indicados após terapia com Metotrexato, Acitretina e Ciclosporina em caso de contraindicação absoluta ou contraindicação relativa ao Adalimumabe. 


Fototerapia/Fotoquimioterapia:

  • 2-3 vezes/semana;

  • Fototerapia com radiação UVB de faixa larga ou UVB de faixa estreita (preferível); 

  • Fototerapia com psoraleno mais radiação ultravioleta (PUVA);

  • Indicado UVB + tratamento sistêmico com: metotrexato ou ciclosporina ou retinóides.

  • Indicações:

    • Radiação UVB de banda estreita: pacientes que não toleram medicamento por via oral; pacientes que relatam rápida melhora com exposição solar; 

    • Pacientes com lesões de espessura fina; pacientes em gestação ou lactação; e paciente pediátricos.

    • Fototerapia com PUVA: pacientes com placas espessas; paciente com envolvimento palmoplantar, por penetrar melhor nessas regiões;

    • Pacientes com lesões ungueais; e pacientes que apresentaram falha terapêutica à fototerapia com radiação UVB.


Tratamento tópico:

  • Ácido salicílico pomada 50 mg

    • Aplicar nas lesões 1 vez ao dia.

  • Alcatrão mineral pomada a 10 mg

    • Aplicar nas lesões 1 vez ao dia

  • Clobetasol 0,05% creme ou solução capilar a 0,5 mg/g 

    • Dose inicial: aplicar 1-3 vezes ao dia por no máximo 30 dias.

    •  Dose de manutenção: aplicar 2 vezes por semana. 

  • Dexametasona creme 1 mg 

    • Dose inicial: aplicar 1-3 vezes ao dia por no máximo 30 dias

    • Dose de manutenção: aplicar 2 vezes por semana.

  • Betametasona creme ou pomada 0,05mg/g

    • Dose inicial: aplicar 2 vezes ao dia.

    • Dose de manutenção: aplicar 1 vez ao dia. 

  • Calcipotriol + Betametasona pomada 50mcg/g + 0,5mg/g

    • Aplicar 1 vez ao dia.

  • Calcipotriol pomada 50 mcg/g

    • Dose inicial: aplicar 2 vezes ao dia.

    • Dose de manutenção: aplicar 1 vez ao dia. 


Tratamento sistêmico (devem ser prescritos somente pelo especialista):

  • Metotrexato comp. 2,5 mg 

    • Dose inicial é de 15 mg/semana, podendo ser aumentada gradualmente (2,5-5 mg/ semana) até resposta clínica ou até a dose máxima.

    • Dose máxima de 25 mg/semana.

  • Metotrexato sol. inj. 25 mg/mL 

    • Dose inicial é de 15 mg/semana, podendo ser aumentada gradualmente (2,5-5 mg/ semana) até resposta clínica ou até a dose máxima.

    • Aplicar via subcutânea ou intramuscular.

    • Dose máxima de 25 mg/semana.

  • Acitretina comp. 10 e 25 mg 

    • Dose inicial 25 mg/dia, aumento gradual em 2-4 semanas até a dose máxima.

    • Dose máxima de 75 mg/dia (0,5-1 mg/kg/dia).

    • Contraindicada na gestação e lactação.

  • Ciclosporina comp. 10, 25, 50 e 100 mg 

    • Dose inicial é de 2,5 mg/kg/dia, podendo ser aumentada a cada 2-4 semanas em 0,5 mg/kg até a dose máxima. Após deve-se redução gradual da dose  0,5mg/kg a cada 15 dias.

    • Dose máxima de 5 mg/kg/dia.

    • O tempo de tratamento para obtenção da resposta máxima é de 12-16 semanas, devendo-se evitar períodos prolongados pela toxicidade renal.

    • Duração máxima de tratamento é sugerido de 8 a 12 meses.

  • Ciclosporina sol. 100mg/mL

    • Dose inicial é de 2,5 mg/kg/dia, podendo ser aumentada a cada 2-4 semanas em 0,5 mg/kg até a dose máxima. Após deve-se redução gradual da dose  0,5mg/kg a cada 15 dias.

    • Dose máxima de 5 mg/kg/dia.

    • Tempo de tratamento para obtenção da resposta máxima é de 12-16 semanas, devendo-se evitar períodos prolongados pela toxicidade renal.

    • Duração máxima de tratamento é sugerido de 8 a 12 meses.

  • Adalimumabe sol. inj. 20 mg/0,2 mL, 40 mg/0,4 mL e 80 mg/0,8 mL

    • Dose inicial de 80 mg, subcutânea,dose única na semana inicial.

    • Em seguida, doses de 40 mg são administradas em semanas alternadas, começando na semana seguinte à dose inicial.

    • Após 16 semanas e PASI<75: aumentar dose para 40 mg a cada 7 dias ou 80 mg a cada 14 dias.

    • Se não obtiver resposta satisfatória na semana 24, a SUSPENSÃO deve ser considerada.

  • Infliximabe sol. inj. 100 mg 

    • Dose inicial: 5 mg/kg IV nas semanas 0,2 e 6.

    • Dose de manutenção: 5 mg/kg, IV, a cada 8 semanas.

    • Reconstituição: 100mg em 10 ml de água destilada e diluir em 240 ml de soro fisiológico a 0,9% e infundir no mínimo de 2 horas. 

  • Ustequinumabe sol. inj. 45 mg/0,5 mL e 90 mg/1,0 mL

    • Dose inicial: 45 mg nas semanas 0 e 4, subcutánea 

    • Dose de manutenção: 45 mg ,a cada 12 semanas, subcutânea. 

    • Pacientes que 100 kg: 90 mg, nas semanas 0 e 4, depois 90 mg a cada 12 semanas, subcutânea. .

  • Secuquinumabe pó inj  150 mg/mL 

    • Dose inicial: 300 mg por injeção subcutânea, nas semanas 0, 1, 2, 3 e 4 (cinco doses)

    • Dose de manutenção: 300 mg mensal, subcutânea. 

    • Cada dose de 300 mg é constituída de duas canetas aplicadoras, de 150 mg cada, que são injetadas ao mesmo tempo.

  • Risanquizumabe sol inj. 75 mg/0,83mL

    • Dose inicial: 150 mg (duas injeções de 75 mg), subcutânea, na  0 e semana 4

    • Dose de manutenção: 150 mg, subcutânea, a cada 12 semanas.

    • Cada dose de 150 mg é constituída de duas injeções, de 75 mg, que são injetadas uma após a outra. A segunda injeção deve ser injetada logo após a primeira em pelo menos 3 cm de distância do local da primeira injeção.

Referências

  • Consenso Brasileiro de Psoríase 2024: algoritmo de tratamento da Sociedade Brasileira de Dermatologia. 4a. ed. Rio de Janeiro: SBD, 2024.
  • Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) – Diretrizes de Psoríase, 2023.
  • American Academy of Dermatology (AAD) Guidelines, 2022.
  • Ministério da saúde. PSORÍASE. Portaria Conjunta SAES/SCTIE/MS nº 18, de 14 de outubro de 2021.

Autoria e Curadoria

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