Síndrome Mão-Pé-Boca na criança

Transmissão

• A transmissão ocorre de pessoa a pessoa, direta ou indiretamente.

• Indivíduos infectados podem transmitir o vírus nas fezes ou por secreções respiratórias.

• Período de transmissibilidade:
  
  • Início: alguns dias antes do início dos sintomas.
  • Maior transmissibilidade: primeira semana após o início dos sintomas.
  • Término: a duração da excreção respiratória é menor (1 a 3 semanas), mas a excreção nas fezes pode durar semanas depois da infecção primária.

Quadro clínico

• A doença é, na grande maioria dos acometidos, benigna e autolimitada, com duração de aproximadamente 1 semana. Entretanto, alguns casos podem evoluir para erupções extensas e graves com evolução desfavorável, incluindo óbitos.

• Evolução:

• Os primeiros sintomas costumam ser a dor de garganta e a febre - normalmente baixa e que se resolve em 48 horas (38ºC). 

• As lesões na cavidade oral aparecem depois de 1 a 2 dias do início da febre e começam com pontos avermelhados, que se transformam em pequenas bolhas e posteriormente em úlceras dolorosas.

• As úlceras surgem habitualmente na língua e nas partes internas dos lábios e bochechas. O palato (céu da boca) também pode ser afetado. 

• Sintomas comuns: 

• Febre, dor de garganta e recusa alimentar.

• Lesões vesiculares na mucosa bucal e na língua. As vesículas são ovaladas com formato de “grão de arroz” e as lesões ulceradas na cavidade oral podem não estar presentes em todos os casos.

• Erupções pápulo-vesiculares nas mãos e pés (incluindo as palmas e plantas) e menos frequentemente nos cotovelos, tornozelos, glúteos e região genital. 

• Na face as lesões ocorrem na região perioral.

• Casos graves:

• Inicialmente ocorre a doença habitual e na evolução os pacientes podem apresentar mioclonia, tremores, ataxia e paralisia de nervos cranianos, podendo evoluir até para falência cardiorrespiratória.

• As formas extensas cursam com aparecimento de lesões vésico-bolhosas, localizadas nos cotovelos, joelhos, nádegas, na região dorsal de pés e mãos e, inclusive bolhas disseminadas 

• Complicações:

• Onicomadese: pode ocorrer de 3 a 8 semanas após a infecção aguda. É o descolamento da unha a partir da sua base, nas mãos e/ou pés. Essa complicação melhora gradualmente e tende a haver uma recuperação total das unhas em aproximadamente 2 meses, sem necessidade de qualquer tratamento. 

• Descamação: em alguns casos pode ocorrer descamação das mãos e pés.

• Desidratação: é a complicação mais frequente. Ocorre devido à dificuldade de ingesta de líquido pelas lesões aftosas na cavidade oral (podem, inclusive, ocasionar dificuldade de engolir a própria saliva).

• Falência cardiopulmonar (incomum): são precedidas por alterações do sistema nervoso central (SNC) e após desregulação do sistema nervoso autônomo. No entanto, nem toda criança que apresenta comprometimento do SNC irá apresentar sintomas cardíacos ou pulmonares graves.

• Sinais de alerta:

• Alterações do sistema nervoso autônomo representam um sinal de alerta.

• Os principais sinais de alteração do sistema nervoso autônomo são: 

• Sudorese fria, pele moteada, taquicardia, taquipneia, hipertensão arterial e hiperglicemia. 

• Crianças com esta sintomatologia possuem um risco aumentado de complicações graves e devem ser internadas e monitoradas.

Diagnóstico laboratorial

• Hemograma: 

• Alterações são inespecíficas, sendo relatado aumento da contagem de leucócitos e neutrofilia.

• CPK e CK-MB:

• Pode haver valores aumentados em pacientes com miosite.

• Identificação viral: 

• Detecção do RNA viral por reação de cadeia de polimerase (PCR)

• Cultura celular

• Métodos sorológicos

• Considerações:

• Antigamente o isolamento em cultura celular era considerado o diagnóstico padrão, sendo atualmente substituído pelo PCR. 

• Os métodos de PCR estão disponíveis para uso em líquor e outras amostras (fezes, swab retal, orofaringe, urina e sangue). 

• Os métodos de PCR apresentam a vantagem de serem rápidos e terem alta sensibilidade e especificidade (sensibilidade de 66% a 100%, e especificidade de 92% a 100% para a detecção de enterovírus em amostras de líquor).

Diagnóstico diferencial

A síndrome mão-pé-boca (MPB) deve ser diferenciada de outras patologias com manifestação semelhante, incluindo:

• Disidrose: 

• Vesículas são pruriginosas e localizam-se na face lateral dos dedos das mãos e pés.

• Acometendo mais a faixa etária dos escolares e adolescentes.

• Aftose e gengivoestomatite herpética:

• Acometem a cavidade oral isoladamente.

• Varicela:

• As formas atípicas da doença MPB podem ser confundidas com varicela.

• Na varicela, as lesões apresentam-se em vários estágios evolutivos (mácula, pápula e vesícula) numa mesma região anatômica.

• Farmacodermias (síndrome de Steven Johnson):

• Nesta condição existe relação temporal com o uso do fármaco.

• Apresentam lesões sob a forma de placas e bolhas.

Tratamento

Devido ao caráter autolimitado da maioria das infecções por enterovírus, o tratamento normalmente é feito à base de sintomáticos.

• Adequação da dieta:

• Dieta baseada em alimentos que não exijam mastigação (pastosos) e ingestão frequente de bebidas frias e evitar alimentos salgados/condimentados, a fim de aliviar a sintomatologia dolorosa.

• Otimizar a ingesta hídrica visando prevenir a desidratação.

  
  

• Analgésicos simples:

• Ir para Calculadora de doses sintomáticos em pediatria.

• Dipirona gotas 500mg/1mL/20gotas

• Dar 0,4 a 1 gota/kg (máx. 40 gotas) a cada 6h, se dor ou febre.

• Dose:

• SBP (2021): 10 a 12 mg/kg/dose (máx. 4g/dia).

• Bula (2024): 15 a 25 mg/kg/dose (máx. 4g/dia).

• Dipirona sol. oral 50mg/mL

• Dar 0,2 a 0,5 mL/kg (máx. 20 mL) a cada 6h, se dor ou febre.

• Dose:

• SBP (2021): 10 a 12 mg/kg/dose (máx. 4g/dia).

• Bula (2024): 15 a 25 mg/kg/dose (máx. 4g/dia).

• Paracetamol gotas 200mg/1ml/15gotas

• Dar 1 gota/kg (máx. 35 gotas) a cada 6h, se dor ou febre.

• Dose: 

• 10 a 15 mg/kg/dose (máx 75 mg/Kg/dia ou 4g/dia).

• Paracetamol sol. oral 32mg/1mL

• Dar 0,4 mL/kg (máx. 31 mL) a cada 6h, se dor ou febre.

• Dose: 

• 10 a 15mg/kg/dose (máx 75mg/Kg/dia ou 4g/dia).

• Paracetamol sol. oral 100mg/1mL

• Dar 0,1 mL/kg (máx. 10 mL) a cada 6h, se dor ou febre.

• Dose: 

• 10 a 15mg/kg/dose (máx 75mg/Kg/dia ou 4g/dia).

  
  

• AINEs:

• Ir para Calculadora de doses sintomáticos em pediatria.

• Ibuprofeno gotas 100mg/1mL/10gotas

• Dar 1 gota/kg (máx. 20 gotas) a cada 6-8h, se dor ou febre (máx. 80 gotas/dia).

• Dose:

• 5 a 10mg/Kg/dose (máx 800mg/dia).

• Ibuprofeno gotas 50mg/1mL/10gotas

• Dar 1 a 2 gotas/kg (máx. 40 gotas) a cada 6-8h, se dor ou febre (máx. 160 gotas/dia).

• Dose:

• 5 a 10mg/Kg/dose (máx 800mg/dia).

• Ibuprofeno sol. oral 30mg/1mL

• Dar 0,2 a 0,3 mL/kg (máx. 7 mL) a cada 6-8h, se dor ou febre (máx. 26 mL/dia).

• Dose: 

• 5 a 10mg/Kg/dose (máx 800mg/dia)

  
  

• Soluções tópicas bucais:

• Soluções a fim de limpar a área afetada, com auxílio de gaze, para remoção do biofilme acumulado, e minimizar a ocorrência de infecções oportunistas (bacterianas e fúngicas):

• Enxaguatórios à base de digluconato de clorexidina (0,12%) sem álcool, OU

• Mistura de água filtrada com bicarbonato de sódio.

• Pode-se ainda prescrever a Solução tópica de VASA (manipulada):

• Solução tópica VASA (violeta de genciana a 2% – 3mL, anestésico lidocaína sem vasoconstritor – 1,5 mL, sacarina – 0,5mL e água destilada- 25mL)

• Preparar em frascos conta-gotas de 30mL, devendo ser aplicada, com auxílio de gaze ou fralda de pano limpa, 3 vezes ao dia, 15 a 30 minutos antes das refeições.

  
  

• Precaução de contato:

• Deve-se adotar precauções padrão e de contato para crianças hospitalizadas, durante toda a duração da doença.

  
  

• Casos graves (como encefalites, miopericardites, infecções neonatais, etc): 

• As opções terapêuticas são limitadas, não havendo consenso sobre a indicação de tratamento específico com eficácia comprovada.

• Em casos de falência cardiopulmonar, o uso de drogas vasoativas demonstrou benefícios, sendo que o Milrinone reduziu a mortalidade por diminuir a atividade simpática e a produção de citocinas.

• A imunoglobulina endovenosa (IVIG) tem sido utilizada em situações específicas, com resultados controversos.

• Indicada em casos de encefalite, paralisia flácida, disautonomias e falência cardiopulmonar.

• Duas doses de 1g/kg/dia com intervalo de 24 horas. Na primeira dose recomenda-se que a infusão dure de 8 a 12 horas. 

• Alguns protocolos utilizam doses totais mais altas de até 4g/kg.

Prevenção

• Medidas de higiene, especialmente após a troca das fraldas, são recomendadas para diminuir o risco de transmissão. 

• Além disso, devem ser tomadas precauções com desinfecção de superfícies e de objetos, e de utensílios utilizados pelos indivíduos doentes.

Referências

• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Dermatologia e Departamento Científico de Infectologia (2019-2021). Síndrome Mão-Pé-Boca. Setembro de 2019.
• Como tratar a gengivoestomatite herpética primária?, Núcleo de Telessaúde Amazonas | 30 novembro de 2021. BVS Atenção Primária em Saúde.
• Secretaria de Saúde do Rio Grande do Sul. Centro Estadual de Vigilância em Saúde Divisão de Vigilância Epidemiológica. Nota Técnica nº 5/2024.