Tuberculose (TB) no adulto

Quadro clínico

• Pulmonar:

•  Sintomas: tosse persistente (3 semanas ou mais ) seca ou produtiva, febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento.

  
  

• Extrapulmonar:

• Sintomas: Sinais e sintomas dependentes dos órgãos ou sistemas acometidos. Sua ocorrência aumenta em pacientes coinfectados pelo HIV, especialmente entre aqueles com imunocomprometimento grave.

• Apresentações mais comuns:

• TB pleural:Ocorre mais em jovens e cursa com dor torácica do tipo pleurítica. A tríade astenia, emagrecimento e anorexia, e febre com tosse seca.
• Empiema pleural tuberculoso: É consequência da ruptura de uma cavidade tuberculosa para o espaço pleural e, por isso, além de líquido no espaço pleural, muitas vezes ocorre também pneumotórax secundário à fístula broncopleural. 
• TB ganglionar periférica: É a forma mais frequente em pessoas vivendo com HIV (PVHIV) e em crianças. Cursa com aumento subagudo, indolor e assimétrico das cadeias ganglionares cervicais anterior e posterior, além da supraclavicular. Em PVHIV, o acometimento ganglionar tende a ser bilateral, associado com maior comprometimento do estado geral. 
• TB meningoencefálica: 
• Subaguda: Cursa com cefaleia holocraniana, irritabilidade, alterações de comportamento, sonolência, anorexia, vômitos e dor abdominal associados à febre, fotofobia e rigidez de nuca por tempo superior a duas semanas. Eventualmente, apresenta sinais focais relacionados a síndromes isquêmicas locais ou ao envolvimento de pares cranianos, podendo-se evidenciar sinais de hipertensão intracraniana.
• Crônica: O paciente evolui várias semanas (duração superior a quatro semanas) com cefaleia, até que o acometimento de pares cranianos.

• TB pericárdica:  Os principais sintomas são dor torácica, tosse seca e dispneia. Pode haver febre, emagrecimento, astenia, tontura, edema de membros inferiores, dor no hipocôndrio direito e aumento do volume abdominal.
• TB óssea: É mais comum em crianças. Atinge mais a coluna vertebral (coluna torácica baixa e a lombar) e as articulações coxofemoral e do joelho, embora possa ocorrer em outros locais. Seu quadro clínico apresenta-se com a tríade dor lombar, dor à palpação local e sudorese noturna.

Diagnóstico

Realizado através do quadro clínico + exames laboratoriais.

• Diagnóstico Clínico 

• Tuberculose pulmonar;

• Tuberculose extrapulmonar.

• Diagnóstico Bacteriológico

• Exame microscópico direto – baciloscopia direta;

• Teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB);

• Cultura para micobactéria, identificação e teste de sensibilidade.

• Diagnóstico por Imagem

• Radiografia de tórax;

• Tomografia computadorizada de tórax.

• Diagnóstico Histopatológico

• Nas formas extrapulmonares.

• Outros Métodos Diagnósticos

• Adenosina deaminase (ADA);

• Outras técnicas biomoleculares.

• PPD, IGRA (para infecção latente).

Esquemas de tratamento

Caso novo e retratamento

Esquema Básico para o tratamento da TB em adultos e crianças (≥ 10 anos de idade)

• Esquema: 

• Fase intensiva: RHZE por 2 meses.

• Fase de manutenção: RH por 4 meses.

• Fase intensiva:

• Rifampicina+Isoniazida+Pirazinamida+Etambutol comp. 150+75+400+275 mg (apresentação combinada).

• 20 a 35 Kg - 2 comprimidos, uma vez ao dia, por 2 meses.

• 36 a 50 Kg - 3 comprimidos, uma vez ao dia, por 2 meses.

• 51 a 70 Kg - 4 comprimidos, uma vez ao dia, por 2 meses.

• Acima de 70 Kg - 5 comprimidos, uma vez ao dia, por 2 meses.

• Fase de manutenção:

• Rifampicina+Isoniazida comp. 150+75mg ou 300+150mg

• 20 a 35 Kg - 1 comp 300/150 mg ou 2 comp 150/75 mg, uma vez ao dia, por 4 meses.

• 36 a 50 Kg - 1 comp 300/150 mg + 1 comp de 150/75 mg ou 3 comp 150/75 mg, , uma vez ao dia, por 4 meses.

• 51 a 70 Kg - 2 comp 300/150 mg ou 4 comp 150/75 mg, uma vez ao dia, por 4 meses.

• Acima de 70 Kg - 2 comp 300/150 mg + 1 comp de 150/75 mg ou 5 comp 150/75 mg, , uma vez ao dia, por 4 meses.

Meningoencefálica e osteoarticular

Esquema Básico para o tratamento da TB meningoencefálica e osteoarticular em adultos e crianças (≥ 10 anos de idade)

• Esquema: 

• Fase intensiva: RHZE por 2 meses.

• Fase de manutenção: RH por 10 meses.

• Local de manejo: Hospital e, posteriormente, Atenção Secundária.

• Fase intensiva:

• Rifampicina+Isoniazida+Pirazinamida+Etambutol comp. 150+75+400+275 mg (apresentação combinada).

• 20 a 35 Kg - 2 comprimidos, uma vez ao dia, por 2 meses.

• 36 a 50 Kg - 3 comprimidos, uma vez ao dia, por 2 meses.

• 51 a 70 Kg - 4 comprimidos, uma vez ao dia, por 2 meses.

• Acima de 70 Kg - 5 comprimidos, uma vez ao dia, por 2 meses.

• Fase de manutenção:

• Rifampicina+Isoniazida comp. 150+75mg ou 300+150mg

• 20 a 35 Kg - 1 comp 300/150 mg ou 2 comp 150/75 mg, uma vez ao dia, por 10 meses.

• 36 a 50 Kg - 1 comp 300/150 mg + 1 comp de 150/75 mg ou 3 comp 150/75 mg, , uma vez ao dia, por 10 meses.

• 51 a 70 Kg - 2 comp 300/150 mg ou 4 comp 150/75 mg, uma vez ao dia, por 10 meses.

• Acima de 70 Kg - 2 comp 300/150 mg + 1 comp de 150/75 mg ou 5 comp 150/75 mg, , uma vez ao dia, por 10 meses.

Monitorização e prevenção

• Avaliação mensal clínica e laboratorial

• Baciloscopia mensal nos casos de TB pulmonar;

• Baciloscopia positiva ao longo do tratamento ou que positivam após negativação devem ser avaliados quanto à adesão, falência e/ou resistência;

• Controle radiológico pode ser realizado após o segundo mês de tratamento, para acompanhar a regressão ou ampliação das lesões iniciais;

• Glicemia, função hepática e renal.

  
  

• Acompanhamento de efeitos adversos

• Hepatotoxicidade TGO / TGP ≥ 5 x LSN (sem sintomas) OU TGO / TGP ≥ 3 x LSN (com sintomas, incluindo icterícia);

• Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose, vasculite;

• Exantema ou hipersensibilidade de moderada a grave;

• Psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica ou coma;

• Neurite óptica, Nefrite intersticial;

• Intolerância digestiva (náusea, vômito, epigastralgia);

• Suor/urina de cor avermelhada;

• Prurido e exantema leve; dor articular; neuropatia periférica; cefaleia, febre;

• Alterações de comportamento(euforia, insônia, depressão leve, ansiedade, sonolência).

Referências

• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília: Ministério da Saúde, 2019.
• Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil – Ministério da Saúde, 2022.
• Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Como iniciar tratamento de tuberculose (TB) pulmonar na APS? Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 25 nov. 2022.