Crise convulsiva na criança

Apresentação clínica e tipos

• Crise focal: afeta região específica do cérebro. Pode ou não haver alteração de consciência.

• Crise generalizada: envolve ambos hemisférios cerebrais desde o início. Exemplos: tônico-clônica, ausência, mioclônica, atônica.

• Crises de ausência: perda breve da consciência com olhar fixo.

• Crises atônicas: perda súbita do tônus muscular.

• Convulsão Febril (discutido em tema a parte):
• Simples: duração <15 min, generalizada, única em 24h.
• Complexa: duração >15 min, focal, ou recorrente em 24h.

Conduta inicial na emergência

• Medidas gerais:

• Colocar o paciente em um local seguro, mantendo posição neutra da cabeça.

• MOV:

• Monitorização (monitor cardíaco, oxímetro de pulso, pressão arterial não invasiva).

• Oxímetro / Oxigenioterapia.

• Obter acesso venoso.

• Avaliar dextro:

• Em caso de hipoglicemia: Glicose 10% IV bolus 2,5 mL/kg de peso. Se hipoglicemia refratária após 15 a 20 minutos, repetir bolus IV.

• Se não for possível acesso venoso periférico: 

• Glucagon inj. 1 mg/1mL

• Dose: 0,03 mg/kg IM ou SC ( máximo 1 mg).

• Alternativa prática: 0,5 mg (se < 25kg) ou 1 mg (se > 25 kg).

Esquema terapêutico

• Primeira linha:

  • Com acesso venoso (uma das opções):

    • Diazepam IV

    • Midazolam IV

    • Lorazepam IV (não disponível no Brasil)

  • Sem acesso venoso (uma das opções):

    • Midazolam IM, bucal ou intranasal (apresentações bucal ou intranasal não disponíveis no Brasil).

    • Diazepam via retal

    • Lorazepam IM  (não disponível no Brasil)

  • Se houver persistência após 5 minutos, uma dose adicional pode ser considerada (SBP, 2023).

• Segunda linha:

  • Considerar a segunda linha em caso de crises persistentes após o tratamento de primeira linha.

  • Drogas de escolha:

    • Fenitoína IV

• Terceira linha:

  • Considerar terceira linha em casos persistentes de crise com o tratamento da segunda linha 

  • Droga de escolha:

    • Fenobarbital IV 

• Quarta linha:

  • Em casos que não haja resolução da crise caracteriza-se o EME refratário.

  • Encaminhar o paciente para UTI, preparação para IOT.

  • As opções terapêuticas incluem Midazolam intravenoso contínuo, tiopental e propofol (na UTI).

OBSERVAÇÃO: o esquema citad acima não é válido para pacientes Recém Nascidos (termo: 28 dias de vida e pré termo: idade cronológica corrigida de 28 dias de vida).

Primeira linha

• Esquema:

  • Com acesso venoso (uma das opções):

    • Diazepam IV

    • Midazolam IV

  • Sem acesso venoso (uma das opções):

    • Midazolam IM ou intranasal.

    • Diazepam intranasal ou via retal

       

• Com acesso venoso (uma das opções - nesta via preferir o diazepam):

  • Diazepam sol. inj. concentração 5 mg/mL.

    • Aplicar IV bolus 0,2 a 0,6 mg/kg/dose (máx 10 mg/dose)

    • Convulsão persiste por mais que 5 minutos? repetir a dose (respeitando a dose máxima de 0,6 mg/kg/dia)

  • Midazolam sol. inj. concentração 5 mg/mL.

    • Aplicar IV bolus 0,2 a 0,6 mg/kg/dose (máx 5 mg/dose)

    • Convulsão persiste por mais que 5 minutos? repetir a dose (respeitando a dose máxima de 0,6 mg/kg/dia)

       

• Sem acesso venoso (uma das opções):

  • Intramuscular

    • Midazolam sol. inj. concentração 5 mg/mL:

      • Dose: 0,2 mg/kg em dose única, máximo de 10 mg;

      • Dose fixa alternativa de:

        • 5 mg para pacientes de 13 a 40 kg ou

        • 10 mg para pacientes com mais de 40 kg
          

  • Intranasal

    • Midazolam sol. inj. concentração 5 mg/mL:

      • Dose: 0,2 mg/kg de solução parenteral por dose, dividir a dose entre as narinas, dose única máxima de 10 mg (recomenda-se o uso de um atomizador mucoso), podendo repetir uma vez a cada 10 minutos;

      • Observação: crianças ≥12 anos, spray nasal de midazolam 5 mg (uma aplicação) em uma narina, podendo repetir a cada 10 minutos.

    • Diazepam sol. inj. concentração 5 mg/mL:

      • A dosagem de diazepam intranasal é fixa e varia de acordo com a idade e o peso.

        • Crianças de 2 a 5 anos: 0,5 mg/kg

        • Crianças de 6 a 11 anos: 0,3 mg/kg

  • Via retal

    • Diazepam sol. inj. concentração 5 mg/mL.

      • Aplicar 0,5 mg/kg, máximo 20 mg.

Segunda linha

• Considerar solicitar vaga de UTI, o paciente já se encontra em Estado do mal epilético (EME)

• Considerar a segunda linha em caso de crises persistentes APÓS pelo menos duas doses de um benzodiazepínico (dose máxima total de 0,6 mg/kg)

  • Primeira droga de escolha: Fenitoína OU Fosfenitoína (preferível) ou

  • Alternativa: Valproato

    • A fosfenitoína é considerada preferível pois não exige o excipiente propileno glicol; ela apresenta menos risco de hipotensão e disritmia cardíaca; ela não causa séria reação de extravasamento, síndrome da luva roxa; e pode ser administrada via intramuscular quando o acesso intravenoso não for possível. 

• Fenitoína inj. 250mg/5mL

  • Dose Ataque: 10 a 20 mg/kg/dose, IV (máx 1.000 mg/dia ou 30 mg/kg/dia).

  • Se a crise convulsiva persistir após 15 minutos, realizar dose adicional de 10 mg/kg se necessário (dose máxima 30 mg/kg/dia)

  • Orientações: 

    • Diluição: 50-100 mL de SF 0,9% (não diluir em SG 5%).

    • Infusão: em 30 minutos 

    • Manter monitorização cardíaca

    • Se cessar crise convulsiva, no dia seguinte se prescrever dose de manutenção 5-10 mg/kg/dia de 12/12h EV ou VO

• Fosfenitoína (Cerebyx®) inj. 75 mg/mL (equivalente a 50 mg/mL de fenitoína)

  • Dose: 20 mg PE/kg, IV (máx 1.000 mg PE) (PE: equivalentes da fenitoína).

  • Orientações: 

    • Diluição: diluir em SF 0,9% o necessário para obter concentração de 1,5 a 25 mg/mL (bula Cerebyx®).

    • Infusão: em 30 minutos

    • Manter monitorização cardíaca.
      

• Valproato sol. inj. 100 mg/ml

  • Dose de ataque de 20 a 40 mg/kg IV (diluído 1:1 com SF 0,9% ou SG 5%) durante 5 a 10 minutos (máximo de 3000 mg por dose) e pode ser repetido após 10 a 15 minutos

    • Manter monitorização cardíaca.

Terceira linha

• Fenobarbital sol. inj. 200mg/2mL 

  • Dose: 10- 20 mg/kg, IV em 10 min (máx 1000 mg/dia ou 40 mg/kg/dia). 

  • Se a crise convulsiva persistir após 15 minutos, realizar dose adicional de 20 mg/kg se necessário (dose máxima 40 mg/kg/dia)

  • Orientações: 

    • Diluição: infusão lenta, sem necessidade de diluição

    • Infusão: 5-10 minutos

    • Manter monitorização cardíaca

    • Se cessar crise convulsiva, no dia seguinte se prescrever dose de manutenção 5 mg/kg/dia de 12/12h EV ou VO

Quarta linha

• Em casos que não haja resolução da crise com a terceira linha de tratamento, caracteriza-se o EME refratário.

• O paciente deve ser encaminhado para UTI.

• As opções terapêuticas para indução anestésica incluem:

  • Midazolam, tiopental ou propofol (intravenoso contínuo em bomba de infusão) sendo necessário intubação e monitorização continua.

  • O manejo deve ser realizado em unidade intensiva, preferencialmente aos cuidados do Intensivista Pediátrico.

Complicações

• Complicações possíveis em situações de Estado de Mal Epiléptico:
• Hipoxemia 
• Acidemia 
• Hiperglicemia (fase inicial) ou hipoglicemia (EME prolongado)
• Hipertensão (fase inicial) ou hipotensão (EME prolongado) 
• Hipertermia 
• Rabdomiólise 
• Hipercalemia 
• Mioglobinúria 
• Insuficiência renal aguda

Convulsão febril

• Ir para Convulsão Febril.

• Trata-se de um evento benigno que ocorre em crianças a partir de 6 meses de idade, geralmente associado a febres que não são resultantes de infecções no sistema nervoso central. 

• Essas convulsões se manifestam em crianças sem histórico de crises neurológicas. Aproximadamente 5% das crianças com até 5 anos podem apresentar esse tipo de convulsão. 

• Elas podem ser classificadas como:
• Simples: ocorrem em mais de 80% dos casos e duram menos de 15 minutos.
• Recorrentes: na mesma condição febril, que podem incluir déficits focais. As convulsões complexas, por sua vez, têm uma duração superior a 15 minutos.

• É indicado investigação adicional se crise convulsiva febril recorrente ou prolongada (> 5min). 
• Exames a ser solicitados: Eletroencefalograma; Tomografia ou ressonância de crânio; Eletrólitos; Cálcio; Fósforo; Magnésio; Hemograma; Glicemia; Urina; Creatinina; Liquor se suspeita de meningite com cultura.

Referências

• Sociedade Brasileira de Pediatria. Estado de mal epiléptico. Diagnóstico e tratamento. Data de Aprovação: 11/06/2018.
• Sociedade brasileira de Pediatria. Management protocols for status epilepticus in the pediatric emergency room: systematic review article. Artigo de revisão julho de 2017.
• Sociedade Brasileira de Pediatria. Convulsão e epilepsia, Informativo para as Escolas Fevereiro de 2023.
• Pronto Socorro. Coordenadores Cláudio Schartsman,editores da coleção Clóvis Artur Almeida da Silva,Filumena Maria da Silva Gomes,Magda Carneiro-Sampaio. 4.ed. Malone 2023.
• Label. Buccolam. European Medicines Agency.
• Revista de associação médica brasileira.Alternativa para sedação pré-anestésica e para procedimentos em crianças: uso do midazolam intranasal.2013 
• Bula do profissional de saúde: Fenobarbital, CRISTÁLIA - Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda ,2014.