Crise de pânico no adulto

Quadro clínico

• Palpitações, taquicardia
• Sudorese
• Tremores ou abalos
• Sensação de falta de ar ou sufocamento
• Dor ou desconforto torácico
• Náuseas ou desconforto abdominal
• Tontura, instabilidade ou sensação de desmaio
• Calafrios ou ondas de calor
• Parestesias (formigamento)
• Desrealização ou despersonalização
• Medo de perder o controle ou enlouquecer
• Medo de morrer

Diagnóstico

• Diagnóstico clínico, com anamnese e exame físico detalhados, bem como exames complementares para descartar outras patologias  que possam apresentar sintomatologia semelhante (crise de asma, IAM, TEP, hipoglicemia, tireotoxicose e arritmias).

• DSM-5 é recomendado para confirmar o diagnóstico, exigindo pelo menos 4 dos sintomas listados abaixo com início súbito.
• Palpitações, taquicardia
• Sudorese 
• Tremores ou abalos 
• Sensação de falta de ar ou sufocamento 
• Dor ou desconforto torácico 
• Náuseas ou desconforto abdominal 
• Tontura, instabilidade ou sensação de desmaio 
• Calafrios ou ondas de calor 
• Parestesias (formigamento) 
• Desrealização ou despersonalização 
• Medo de perder o controle ou enlouquecer 
• Medo de morrer
  

• Observação: é importante diferenciar quadro de crise de pânico e agitação psicomotora, pois o tratamento difere nas duas condições.
• Ir para Agitação psicomotora.

Tratamento agudo

• Tratamento não medicamentoso:

• Técnicas de respiração guiada e ambiente calmo também ajudam a conter a crise.

  
  

• Tratamento medicamentoso:

• Primeira linha: clonazepam sublingual OU alprazolam VO OU lorazepam VO

• Segunda linha: diazepam VO OU clonazepam VO

• Terceira linha: diazepam IV

• Observação: 

• O diazepam é considerado como primeira linha no manejo da agitação psicomotora, mas não da crise de pânico.

  
  

• Clonazepam comp. sublingual 0,25mg

• Tomar 1 comprimido SL, dose única. Reavaliação após 20 minutos, podendo repetir a dose conforme necessidade (máx 20mg/dia).

• Clonazepam comp. 0,5mg ou 2mg

• Tomar 1 comprimido VO dose única.Reavaliação após 20 minutos, podendo repetir a dose conforme necessidade (máx 20mg/dia).

• Alprazolam comp. 0,25mg, 0,5 mg, 1mg ou 2mg 

• Tomar 1 comprimido VO dose única. Reavaliação após 20 minutos, podendo repetir a dose conforme necessidade (máx 10mg/dia).

• Lorazepam comp. 1mg ou 2mg 

• Tomar 1 comprimido VO dose única. Reavaliação após 20 minutos, podendo repetir a dose conforme necessidade (máx 10mg/dia).

• Diazepam comp. 10mg

• 1 comprimido VO dose única. Reavaliação após 20 minutos, podendo repetir a dose conforme necessidade (máx 20mg /dia).

• Diazepam sol. inj. 10mg/2mL

• Aplicar 5 a 10 mg IV bolus.

• Reavaliação após 20 minutos, podendo repetir a dose conforme necessidade (máx 20mg /dia).

• Deve ser administrado apenas em ambiente hospitalar com monitorização (risco de rebaixamento do nível de consciência).

Tratamento de manutenção

O tratamento de manutenção tem o objetivo de prevenir novas crises, e deve ser iniciado com medidas não medicamentosas associadas ao tratamento medicamentoso.

Tratamento não medicamentoso:

• Medidas comportamentais + Psicoterapia para todos.

• Medidas comportamentais:

• Técnicas de respiração guiada

• Exercícios físicos: academia, Yoga, Tai chi, dança e outros.

• Psicoterapia:

• Técnica cognitivo-comportamental (TCC)

• Mindfulness

• Terapia em grupo

• Psicanálise 

Tratamento medicamentoso:

• Esquemas de tratamento:

• Esquema medicamentoso inicial sugerido:

• Passo 1: (ISRS ou ISRSN) e/ou Benzodiazepínico (por curto período) 

• Se refratário ao esquema acima:

• Passo 2  :(ISRS ou ISRSN) + Tricíclicos e/ou Benzodiazepínico (por curto período).

• Passo 3: (ISRS ou ISRSN) + Tricíclicos + alternativa não benzodiazepínica e/ou Benzodiazepínico (por curto período).

• Considerações sobre os ISRS e ISRSN:

• Escolher uma das opções medicamentosas citadas no tópico abaixo, priorizando a classe de ISRS.

• Monitorar por 3 a 7 dias após a dose inicial e, se tolerado, aumenta-se a dose. Monitorar com essa dose por até quatro semanas.

• Se não houver resposta:

• Passo 1 (Se não houver melhora clínica após 4 semanas):

• Otimizar a dose em intervalos semanais para o limite superior da faixa terapêutica.

• Passo 2 (Se não houver resposta com a medicação em dose otimizada):

• Trocar medicação de mesma classe priorizando os ISRS.

• Passo 3 (Se não houver resposta com outro ISRS):

• Considerar troca por um inibidor da recaptação de serotonina-norepinefrina (IRSN).

• Situações especiais:

• Indivíduos com transtorno do pânico e uma resposta parcial ao tratamento com ISRS, que têm um transtorno por uso de substâncias concomitante:

• Considerar uma das opções a seguir: 

• Gabapentina, Mirtazapina, Pregabalina, Nortriptilina ou Amitriptilina.

• Duração de 10 a 12 semanas, momento em que o efeito antidepressivo máximo deve ter sido alcançado, após esse período considerar a diminuição lentamente da medicação por até 4 semanas.

Medicações

• Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS):

• Sertralina comp.25 mg, 50 mg, 75 mg e 100 mg

• Tomar 1 cp via oral ao dia de preferência pela manhã após café da manhã

• Dose de 25 - 200 mg/ dia

• Dose máxima 200 mg/dia

• Fluoxetina comp. 10mg e 20 mg

• Tomar 1 cp via oral ao dia, de preferência pela manhã após café da manhã. 

• Dose de 20 - 60 mg/dia

• Dose máxima de 80 mg/dia

• Paroxetina comp. 10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg, 30 mg e 40 mg 

• Tomar 1 cp via oral ao dia, de preferência pela manhã após café da manhã. 

• Dose de 10–50 mg/dia

• Dose máxima de 50 mg / dia.

• Escitalopram comp. 10mg, 15 mg, 20 mg

• Tomar 1 cp via oral ao dia, de preferência pela manhã após café da manhã. 

• Dose de 10 – 20 mg/dia

• Dose máxima 20 mg/dia

• Citalopram comp. 20 mg e 40 mg

• Tomar 1 cp via oral ao dia, de preferência pela manhã após café da manhã. 

• Dose de 10 - 40 mg/dia

• Dose máxima de  40 mg/ dia

• Fluvoxamina comp. 50 mg e 100mg

• Tomar 1 cp via oral ao dia, de preferência ao anoitecer.

• Dose de 50-100 mg

• Dose acima de 150 mg devem ser divididas em 2 a 3 tomadas no dia.

• Dose máxima de 300 mg/dia

  
  

• Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina (ISRSN):

• Venlafaxina comp. 37,5 mg, 75 mg e 150 mg

• Tomar 1 cp via oral ao dia, de preferência pela manhã após café da manhã. 

• Dose de 37,5 - 225 mg/dia

• Dose máxima de 225 mg/dia.

  
  

• Tricíclicos:

• Amitriptilina comp. 10 mg, 25 mg e 75 mg

• Tomar 1 cp via oral ao dia, de preferência à noite.

• Dose de 50-150mg/dia.

• Dose máxima de 300 mg/dia

• Nortriptilina comp. 10 mg, 25 mg, 50 mg e 75 mg

• Tomar 1 cp via oral ao dia, de preferência à noite.

• Dose de 50-150mg/dia.

• Dose máxima de 150 mg/dia

  
  

• Alternativas não benzodiazepínicos:

• Gabapentina comp. 300 mg e  400 mg

• Dose inicial de 200 mg 3 vezes ao dia, podendo aumentar a cada semana 600 - 900 mg em doses divididas ao dia. Tomar a noite.

• Dose máxima de 3.600 mg/dia

• Mirtazapina comp. 15 mg, 30 mg e 45 mg

• Dose inicial de 15-30 mg/dia, a noite.

• Dose máxima de 45 mg/dia

• Pregabalina comp. 25 mg, 35 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg e  150 mg

• Dose inicial de 25 - 50 mg ao dia,  podendo aumentar para 75 - 150 mg ao dia em doses divididas. Tomar a noite.

• Dose máxima de 300 mg/dia

  
  

• Benzodiazepínicos:

• Devem ser usados com cautela, por curto período e com plano de retirada gradual.

• Clonazepam comp. sublingual 0,25mg

• Tomar 1 comprimido SL, dose única, resgate se crise (máx 20mg/dia).

• Clonazepam comp. 0,5mg ou 2mg

• Tomar 1 comprimido VO dose única, à noite (máx 20mg/dia).

• Alprazolam comp. 0,25mg, 0,5 mg, 1mg ou 2mg 

• Tomar 1 comprimido VO dose única, à noite (máx 10mg/dia).

• Lorazepam comp. 1mg ou 2mg 

• Tomar 1 comprimido VO dose única, à noite (máx 10mg/dia).

• Diazepam comp. 10mg

• 1 comprimido VO dose única, à noite (máx 20mg /dia).

  
  

• Duração do tratamento:

• Medicações levam tempo de 2 a 12 semanas para terem resposta clínica. 

• Tratamento continuado pelo menos 1 ano após remissão dos sintomas, com redução da dose gradual.

Referências

• Associação Médica Brasileira / Associação Brasileira de Psiquiatria. Transtorno do Pânico: Diagnóstico. 30 de outubro de 2012.
• Associação Americana de Psiquiatria. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição, Revisão de Texto (DSM-5-TR), Associação Americana de Psiquiatria, 2022.
• Medicina de emergência - Abordagem prática. DISCIPLINA DE EMERGÊNCIAS CLINICAS HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FMUSP www.medicinadeemergencia.com.br Herlon Saraiva Martins Rodrigo Antonio Brandão Neto lrineu Tadeu Velasco.
• Bula do profissional de saúde. Diazepam. Hipolabor Farmacêutica Ltda., 28/08/2023. 
• Bula do profissional de saúde. Clonazepam. Produtos Roche Químicos e Farmacêuticos S.A., 13/08/2019.
• Bula do profissional da saúde. Alprazolam. Brainfarma Indústria Química e Farmacêutica S.A., 12/04/2013.