Sangramento uterino anormal (SUA)

Manejo inicial

• Para iniciar o tratamento, deve-se considerar:

• Cronicidade;

• Causa;

• Gravidade do sangramento;

• Sintomas associados;

• Comorbidades;

• Planejamento reprodutivo

• Riscos para tromboembolismo venoso;

• Preferências da paciente.

• Pacientes com SUA que não apresentam suspeita de alterações estruturais ou histológicas e para aquelas com leiomiomas que não distorcem a cavidade uterina, o manejo farmacológico é a medida inicial.

Manejo da fase aguda

O manejo da SUA na fase aguda com sangramento volumoso deve levar em consideração os seguintes aspectos:

• Em caso de instabilidade hemodinâmica ou anemia grave sintomática (dispneia, taquicardia ou hipotensão), o atendimento em serviço de emergência se faz necessário. 

• Após a avaliação inicial e estabilização hemodinâmica, está indicado o tratamento farmacológico com objetivo de controle do sangramento.

Com instabilidade hemodinâmica:

•  As opções terapêuticas incluem:

• Reanimação volêmica e administração de hemocomponentes;

• Ir para Choque Hipovolêmico.

• Tamponamento intrauterino:

• Utilizada em conjunto com administração de fluidos até abordagem definitiva ser implementada.

• Usa-se balões intrauterinos

• Coloque um espéculo na vagina e visualize o óstio cervical;

• Assepsia do colo uterino e pinçamento do lábio cervical anterior;

• Segure o balão com uma pinça kelly longa e insira-o através do óstio cervical;

• O balão é inflado com 30 ml de solução salina ( podendo usar como alternativa o cateter de Foley);

• Esse não pode passar de 24 horas de uso.

• Antifibrinolíticos: 

• Ácido tranexâmico comp. 250 mg

• Tomar 4 cp (1g), VO, de 8/8h (dose máxima 4g/dia), OU

• Ácido tranexâmico sol. inj. 250mg/5mL

• Aplicar 1g IV, de 8/8h, (dose máxima 4g/dia).

• Infusão lenta: 50mg/min.

• Curetagem uterina;

• Embolização da artéria uterina;

• Histerectomia.

Sem instabilidade hemodinâmica:

• Para pessoas na menacme com SUA volumoso, sem origem determinada, o tratamento hormonal é a primeira escolha, desde que não haja contraindicações.

• Inicialmente, sugere-se utilizar altas doses hormonais até o controle do sangramento, com transição para dose habitual posteriormente. 

• Múltiplos regimes de tratamento podem ser utilizados, podendo escolher uma das opções abaixo:

• Anticoncepcional oral combinado com Etinilestradiol 30 a 35 µg 

• Dose ataque: 1 comprimido, 6/6 h ou 8/8 h, até parar o sangramento (manter por 2 a 7 dias);

• Manutenção: 1 comprimido, 1 x/dia, por 3 a 6 semanas; ou realizar pausa de 7 dias para sangramento de privação e, após, reiniciar com ACO, 1 x/dia para manutenção.

• Acetato de medroxiprogesterona comp. 10 mg 

• Dose ataque: 2 comprimidos, 8/8 h, por 7 dias. 

• Manutenção: 2 comprimidos, 1 x/dia, por 3 semanas.

• Acetato de noretisterona comp. 10 mg

• Dose ataque: 1 comprimido, 1 x/dia, até parar o sangramento.

• Manutenção: 1 comprimido, 1 x/dia, por 3 a 6 semanas.

• Opções contendo progestágenos isolados, como o sistema intrauterino de levonorgestrel, o implante subdérmico de etonogestrel e o acetato de medroxiprogesterona de depósito ou noretisterona 0,35 mg (mini pílula) podem ser utilizadas como tratamento de manutenção para sangramento anormal, mas não são primeira linha para o manejo do quadro agudo.

• Quando há contraindicações ao tratamento hormonal ou em pacientes com sangramento pós-menopausa:

• Ácido tranexâmico comp. 250 mg

• Tomar 2 a 3 cp, VO, 3 a 4 x/dia, por 3 a 4 dias.

• Uso concomitante com contraceptivo hormonal.

Tratamento não hormonal

• Utilizados nos períodos de sangramento, preferencialmente em pessoas que planejam engravidar, que não desejam utilizar ou que tenham contraindicações ao tratamento hormonal, ou em pacientes com sangramento pós-menopausa em investigação, para controle de quadro agudo.

  
  

• Anti-inflamatórios não-esteroidais:

• São iniciados no 1º dia do ciclo, até cessar a menstruação, por 4 a 5 dias. Redução de dismenorreia.

• Utilizados como adjuvantes à terapia hormonal ou no tratamento de sangramento por escape associado ao método hormonal;

• Pode-se optar por uma das opções abaixo:

• Ibuprofeno comp. 600 mg

• Tomar 1cp, VO, três vezes ao dia;

• Ácido mefenâmico comp. 500 mg

• Tomar 1 cp, VO, três vezes ao dia;

• Naproxeno comp. 500 mg, 

• Tomar 1 cp, VO, uma a duas vezes ao dia;

• Diclofenaco comp. 50 mg, 

• Tomar 1 cp, VO, uma a três vezes ao dia;

  
  

• Ácido tranexâmico:

• Considerado para o tratamento de sangramento uterino aumentado em casos refratários ao uso de outras opções terapêuticas.

• Ácido tranexâmico comp. 250 mg

• Tomar 2 a 3 comprimidos, VO, três a quatro vezes ao dia, por 3 a 4 dias. Iniciar no 1º dia do ciclo.

Tratamento hormonal

Considerações:

• O tratamento hormonal é a primeira linha para pacientes na menacme. 

• Os contraceptivos combinados são mais eficazes em relação aos progestágenos isolados na cessação do sangramento. Contudo, em caso de contraindicação aos estrogênios, progestogênios isolados estão indicados.

Anticoncepcionais orais combinados - ACO (estrógeno + progestágeno)

• Utilizados de maneira cíclica ou contínua. Tornam o sangramento mais regular (se uso cíclico), reduzem seu volume, reduzem dismenorreia associada, além de promoverem contracepção.

• Quando os escapes forem persistentes, pode-se optar por:

• Conduta expectante, quando o escape for de pequeno volume e duração inferior a 3 meses; ou

• Troca por ACO com dose maior de estrógeno (etinilestradiol 30 a 35 µg); ou

• Uso concomitante de AINE; ou

• Associar ao ACO um estrógeno por curto período (estrógeno conjugado 0,625 mg, 2 comprimidos, 1 x/dia,por 7 dias ou estradiol 2 mg, 1 x/dia, por 7 dias).

• As opções terapêuticas incluem (escolher uma das opções):

• Levonorgestrel + etinilestradiol (Ciclo 21®) comp. 0,15 + 0,03mg

• Tomar 1 cp ao dia por 21 dias, pausa de 7 dias, e retorno no 8º dia.

• Iniciar uso no primeiro dia do ciclo.

• Desogestrel + etinilestradiol (Femina®) comp. 0,15 + 0,02mg

• Tomar 1 cp ao dia por 21 dias, pausa de 7 dias, e retorno no 8º dia.

• Iniciar uso no primeiro dia do ciclo.

• Gestodeno + etinilestradiol (Siblima®) comp. 60 + 15mcg (microgramas)

• Tomar 1 cp ao dia por 24 dias, pausa de 4 dias, e retorno no 5º dia.

• Iniciar uso no primeiro dia do ciclo.

Progestágenos isolados

• Acetato de medroxiprogesterona (Depo®Provera®) inj. 150mg/1mL

• Aplicar 1 amp IM, no 1º dia do ciclo menstrual, e em seguida de 3 em 3 meses.

• Se o período entre as injeções for maior do que 13 semanas (91 dias), deve certificar-se que a paciente não esteja grávida antes da administração da próxima injeção.

• Desogestrel comp. 75 mcg

• Tomar 1 cp, VO, uma vez ao dia, contínuo, iniciando no 1º dia do ciclo menstrual.

• SIU liberador de levonorgestrel 52 mg

• Colocar DIU com a renovação a cada 5 anos;

• Acetato de medroxiprogesterona comp. 10 mg

• Tomar 1 cp, VO, uma vez ao dia, do 5º ao 26º dia do ciclo ou contínuo;

• Acetato de noretisterona comp. 10 mg

• Tomar 1 cp, uma vez ao dia, do 5º ao 26º dia do ciclo ou contínuo.

• Observações:

• A noretisterona 0,35 mg, conhecida como “minipílula”, e o implante subcutâneo de etonogestrel não são eficazes no tratamento da SUA.

• Pacientes que não se sentem confortáveis com a amenorreia ou que desejam gestar em curto prazo devem ser aconselhadas a utilizar outro método.

Observações:

• Para pacientes que desejam intervenção para o sangramento por escape, sugere-se:

• Tratamento inicial com AINE (por 5 a 7 dias).

• Se o sangramento for persistente, e não houver contraindicação ao uso de estrógenos, pode-se utilizar concomitantemente um ACO combinado em baixa dosagem (etinilestradiol ≤ 30 µg + progestágeno) ou estrógeno isolado (estrógenos conjugados 0,625 mg, 2 comprimidos, 1 x/dia ou estradiol 2 mg, 1 x/dia), fornecidos por 7 dias. 

• Não se recomenda reduzir o intervalo entre as aplicações da medroxiprogesterona injetável para tratar o sangramento por escape.

Tratamento cirúrgico

• Indicado para pacientes com descendência constituída ou com falha da abordagem clínica. 

• Opções cirúrgicas:
• Dilatação e curetagem;
• Ablação endometrial;
• Embolização da artéria uterina;
• Histerectomia.

• Histerectomia pode ser indicada principalmente nos casos de miomatose com sintomas compressivos relacionados ao volume uterino e adenomiose refratária a tratamento clínico.

Referências

• Sangramento uterino anormal. -- São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2017.
• Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Faculdade de Medicina. TelessaúdeRS-UFRGS TeleCondutas: Sangramento Uterino Anormal [recurso eletrônico] / Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Faculdade de Medicina. TelessaúdeRS-UFRGS. – 2. ed. – Porto Alegre: UFRGS, 2024.