Gravidez ectópica

CID-10:O00

Aspectos gerais

Define-se gravidez ectópica quando a implantação e o desenvolvimento do blastocisto ocorrem fora da sede normal,ou seja, da cavidade corporal do útero.

Pacientes com histórico de gravidez ectópica prévia possuem 6 a 8x maior risco de nova ectópica.

A hipótese diagnóstica de gravidez ectópica deve ser considerada para qualquer mulher em idade reprodutiva, com dor abdominal ou pélvica e irregularidade menstrual.

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Caracteriza-se por dor abdominal ou pélvica, localizada, de intensidade variável com sangramento vaginal intermitente de pequeno volume em uma mulher com amenorreia.
Manifestações clínicas dependem de sua integridade e variam do quadro assintomático ao choque hemorrágico.

Pode ser normal.
Nos casos mais avançados de gravidez ectópica íntegra, os sinais vitais do paciente são normais e o exame abdominal mostra dor à palpação profunda e descompressão brusca negativa.
Na gravidez ectópica rota:

Podem estar presentes sinais como palidez, taquicardia, hipotensão arterial, agitação, torpor e choque.
O exame abdominal mostra dor importante à palpação e o sinal de Blumberg é positivo, indicando irritação do peritônio parietal por sangue. Pode-se observar descompressão brusca positiva e distensão no abdômen da paciente.
A dor abdominal se torna intensa, difusa e pode se associar a sinais e sintomas de hipovolemia/choque. Dor no ombro é uma queixa importante e significa irritação do diafragma por sangue proveniente da gravidez ectópica rota (sinal de Laffont).

Avaliar a quantidade de sangramento (quando presente).
O toque vaginal mostra útero de volume próximo ao normal, colo uterino fechado e os anexos podem ser dolorosos à palpação (sinal de Proust ou grito de Douglas).

A concentração de β-HCG sérica de 1.500 mUI/ml é discriminatória, acima da qual o saco gestacional intra uterino deve ser visto pela ultrassonografia transvaginal.
Se considerarmos a ultrassonografia transabdominal, a concentração sérica discriminatória de β-HCG é de 6.000 mUI/ml.
Quando os valores obtidos forem maiores ou iguais aos citados e o saco gestacional não for visualizado na cavidade endometrial, a pelve deve ser explorada à procura de gravidez ectópica por exames de imagem.
Na gravidez ectópica, a concentração de β-HCG sérica é inferior a de uma gestação tópica de mesma idade gestacional e não sofre duplicação de seu valor em 1,5 dias, como ocorre na gestação normal.

Diagnosticar a ausência de gestação intrauterina.
O endométrio pode estar espessado (decidualizado) e pode haver líquido na cavidade endometrial (“pseudo saco gestacional”), simulando gestação tópica.

Na gravidez ectópica íntegra, pode-se observar imagem parauterina semelhante a saco gestacional (anel tubário).
Nos casos em que houve ruptura da gestação, pode-se visibilizar imagem anexial complexa correspondente a hematoma, hematossalpinge e/ou área rota tamponada por alças intestinais ou epíplon, além de liquido livre em cavidade peritoneal.

Método utilizado se houver forte suspeita de gravidez ectópica e se os métodos de imagem não forem suficientes para o diagnóstico definitivo.

O tratamento dependerá da integridade da gravidez ectópica, do local e tamanho da gestação, do estado hemodinâmico da paciente, de seu desejo reprodutivo e da experiência do médico.
Tratamento clínico da gravidez ectópica tubária:

É possível quando a paciente é pouco sintomática, a dosagem de β-HCG for inferior a 2.500 mUI/ml e a gravidez ectópica está íntegra e com diâmetro máximo de 4,0 cm.
O metotrexato é a droga de escolha para esse tipo de tratamento, na dose única de 50mg/m2 de superfície corporal pela via intramuscular.
Nessas condições, a conduta é expectante com a paciente hospitalizada e com dosagens de β-HCG da seguinte forma:

A primeira avaliação após 24 horas da administração do metotrexato: se houver queda do β-HCG programar alta da paciente com novas dosagens semanais até sua negativação;
Se não houver queda dos níveis de β-HCG, nova aplicação de metotrexato (na mesma dose) deve ser administrada e o β-HCG deve ser avaliado após três dias. Com títulos decrescentes, deve-se considerar alta para a paciente e programar seguimento semanal com β-HCG.
Títulos persistentes ou crescentes requerem reavaliação do caso. Ocasionalmente, uma segunda dose da droga é necessária.

Em pacientes que demonstram piora da dor, queda do hematócrito ou sinais e sintomas de hipovolemia, deve-se suspeitar de gravidez ectópica rota e serem avaliados quanto a necessidade de intervenção cirúrgica.

Pacientes com gravidez ectópica íntegra que não preenchem os critérios para tratamento clínico ou que apresentam falha neste.
Pacientes com gravidez ectópica rota ou com raros tipos de gravidez ectópica (ovariana, cervical, abdominal ou intersticial).
Paciente com quadros graves com instabilidade hemodinâmica, após as medidas iniciais de suporte de vida.

Salpingostomia linear: indicada somente em casos de trompa contralateral comprometida, com intenção de preservar a fertilidade; após o procedimento deve-se fazer a dosagem seriada semanal de β-HCG.
Salpingectomia: remoção de toda a trompa afetada.
Histerectomia: a retirada do útero fica reservada para situações de gravidez ectópica intersticial e cervical, quando não há sucesso com tratamentos alternativos.
Ooforectomia: a remoção do ovário está indicada nos casos de gravidez ectópica ovariana.

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Doubilet PM, Benson CB: Further evidence against the reliability of the human chorionic gonadotropin discriminatory level. J Ultrasound Med 30 (12):1637–1642, 2011. doi:10.7863/jum.2011.30.12.1637
Tratado de Ginecologia FEBRASGO / editores Cesar Eduardo Fernandes, Marcos Felipe Silva de Sá; coordenação Agnaldo Lopes da Silva Filho...[et al]. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.