Obesidade no adulto

Diagnóstico e Classificação

Diagnóstico

• IMC = peso / (altura x altura).

  • Peso em kg.

  • Altura em metros.

• Índice de massa corporal (IMC):

  • Obesidade grau I: IMC entre 30,0 e 34,9 Kg/m2;

  • Obesidade grau II: IMC entre 35,0 e 39,9 Kg/m2;

  • Obesidade grau III: IMC igual ou superior a 40 Kg/m2;

  • Superobesidade: IMC igual ou superior a 50 Kg/m2.

• Circunferência abdominal (risco cardiometabólico)

  • Homens ≥ 94 cm (risco aumentado)

  • Mulheres ≥ 80 cm (risco aumentado)

Nova abordagem conceitual (2025)

• Obesidade pré-clínica

  • Excesso de adiposidade sem lesão orgânica estabelecida.

• Obesidade clínica

  • Excesso de adiposidade com:

    • Comprometimento funcional;

    • Doença cardiometabólica;

    • Dano estrutural orgânico.

  • Implica necessidade de tratamento mais intensivo.

Avaliação Inicial

• A avaliação inicial recomendada inclui:

  • História ponderal

  • Tentativas prévias de perda de peso

  • Avaliação alimentar

  • Nível de atividade física

  • Sono

  • Uso de medicamentos obesogênicos

  • Rastreamento de:

    • Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2)

    • Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)

    • Dislipidemia

    • Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS)

    • Depressão

    • Doença Hepática Esteatótica Associada à Disfunção Metabólica (MASLD)

Orientações Gerais

• É complexo, multiprofissional e demanda múltiplas intervenções e envolvimento ativo do paciente. 

• O objetivo é a perda sustentada de peso para obter benefícios em relação às comorbidades associadas e diminuição da mortalidade por todas as causas. 

• Antes de começar o tratamento não farmacológico, é fundamental uma discussão sobre a motivação do paciente, os resultados esperados e frustrações associadas com o tratamento da obesidade, além da importância de associar diferentes intervenções e profissionais no tratamento. 

• O tratamento pode ser farmacológico e não farmacológico.

Tratamento Não Farmacológico

Tem o objetivo de alcançar ou manter uma perda de peso de 5 a 10% através de uma combinação de mudanças dietéticas e atividade física.

Objetivos terapêuticos

• Perda inicial ≥ 5% do peso (benefício metabólico comprovado).

• Ideal:

  • ≥10% → melhora significativa metabólica

  • ≥15% → impacto em remissão de DM2

  • ≥20% → perfil semelhante à cirurgia em alguns casos.

Terapia nutricional:

• Dietas com redução do número total de calorias (hipocalóricas). 

• Dietas que alteram a proporção de macronutrientes (carboidratos, proteínas e gorduras). 

• Dieta individualizada

• Padrões possíveis:

  • Mediterrânea

  • Low-carb

  • DASH

  • Hipocalórica tradicional

• Foco em:

  • Alimentos in natura

  • Proteína adequada

  • Redução ultraprocessados
    

Atividade física:

• Utilizar como atividade física qualquer tipo de gasto energético acima do usual do paciente. Isso inclui, porém não se restringe a: 

  • Atividades recreativas ou de ócio como esportes individuais ou coletivos;

  • Deslocamentos a pé ou de bicicleta;

  • Atividades ocupacionais e tarefas domésticas

• No mínimo 150 minutos semanais de atividade física aeróbica moderada ou 75 minutos de atividade física aeróbica vigorosa;

• Recomenda-se realizar 2 vezes ou mais por semana atividade para fortalecimento muscular.

Intervenção comportamental

• Terapia cognitivo-comportamental

• Monitoramento alimentar

• Metas realistas

• Prevenção de recaída

Tratamento Farmacológico

Indicação

• Indicar farmacoterapia quando:

  • IMC ≥ 30 kg/m², OU

  • IMC ≥ 27 kg/m² + ≥ 1 comorbidade associada

    • Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2);

    • Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS);

    • Dislipidemia;

    • Doença cardiovascular estabelecida;

    • Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS);

    • Esteatose hepática associada à disfunção metabólica (MASLD)

• Observação:

  • Pode ser considerada de forma precoce em pacientes de alto risco cardiovascular.

Avaliação pré-início

• Antes de prescrever:

  • Estratificar risco cardiovascular (ASCVD)

  • Avaliar presença de DM2

  • História de pancreatite

  • História familiar de carcinoma medular de tireoide

  • Uso de antidepressivos / antiepilépticos

  • PA e FC

  • Função renal e hepática

Escolha do medicamento por perfil clínico

1) Paciente com DM2 ou alto risco cardiovascular

• Esquema de primeira linha (preferencial, devido maior eficácia e benefício cardiovascular):

  • Tirzepatida OU Semaglutida

• Tirzepatida (Mounjaro®) sol. inj. 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg, 10 mg, 12,5 mg ou 15 mg (caneta preenchida com 0,5 mL)

  • Iniciar 2,5 mg SC 1x/semana por 4 semanas. Após, aumentar para 5 mg/semana.

  • Se necessário, escalonar dose em incrementos de 2,5 mg, respeitando o intervalo de 4 semanas entre ajustes.

  • Dose máxima: 15 mg/semana.

  • Maior média de perda ponderal (≈15–22%).

• Semaglutida (Wegovy®) sol. inj. 0,68 mg/mL (0,25 mg/dose), 1,34 mg/mL (0,5 e 1 mg/dose), 2,27 mg/mL (1,7 mg/dose) ou 3,2 mg/mL (2,4 mg/dose)

  • Iniciar 0,25 mg SC 1x/semana por 4 semanas.

  • Escalonar: 0,5 → 1,0 → 1,7 → 2,4 mg a cada 4 semanas.

  • Manutenção: 2,4 mg/semana (máx. 2,4 mg/semana).

  • Perda média ≈ 12–15%.

2) Paciente sem DM2 e risco cardiovascular intermediário

• Opções terapêuticas:

  • Semaglutida OU Liraglutida

• Semaglutida (Wegovy®) sol. inj. 0,68 mg/mL (0,25 mg/dose), 1,34 mg/mL (0,5 e 1 mg/dose), 2,27 mg/mL (1,7 mg/dose) ou 3,2 mg/mL (2,4 mg/dose)

  • Iniciar 0,25 mg SC 1x/semana por 4 semanas.

  • Escalonar: 0,5 → 1,0 → 1,7 → 2,4 mg a cada 4 semanas.

  • Manutenção: 2,4 mg/semana (máx. 2,4 mg/semana).

  • Perda média ≈ 12–15%.

• Liraglutida sol. inj. 6mg/mL

  • Iniciar 0,6 mg SC 1x/dia por 7 dias.

  • Aumentar 0,6 mg/semana até 3 mg SC/dia.

  • Dose manutenção: 3 mg/dia (máx. 3 mg/dia)

  • Perda média ≈8–10%.

3) Paciente com compulsão alimentar ou componente depressivo

• Bupropiona/Naltrexona comp. 8/90mg

  • Semana 1: 1 cp manhã.

  • Semana 2: 1 cp 12/12h.

  • Semana 3: 2 cp manhã + 1 cp noite.

  • Semana 4 em diante: 2 cp 12/12h (máx. 4 cp/dia).

  • Observações:

    • Perda média ≈6–9%.

    • Evitar em:

      • Epilepsia

      • TCE grave prévio

      • Transtornos alimentares purgativos

      • Uso de IMAO

4) Pacientes com obesidade e insuficiência cardíaca

• Em pacientes com ICC:

  • Semaglutida demonstrou melhora funcional em FE (fração de ejeção) preservada.

  • Tirzepatida demonstrou melhora funcional e redução de eventos cardiovasculares.

• Monitorar a cada ajuste de dose:

  • Função renal

  • Eletrólitos

  • PA

  • Necessidade de ajuste de anti-hipertensivos e antidiabéticos.

5) Opções de menor eficácia (uso seletivo)

• Opções terapêuticas:

  • Orlistate OU Topiramato OU Sibutramina

• Orlistate cáps. 120mg

  • Dose: 1 cáps 8/8h junto às principais refeições com gordura (máx. 360mg/dia).

  • Perda média ≈ 5–7%.

• Topiramato comp. 25–100mg

  • Dose inicial: iniciar 25 mg/noite.

  • Titular gradualmente até 100 mg 12/12h conforme tolerância (máx. 200 mg/dia).

  • Uso off-label isolado.

  • Monitorar efeitos cognitivos.

• Sibutramina cáps. 10 ou 15mg

  • Dose: 10 mg pela manhã.

  • Pode aumentar para 15 mg após 4 semanas se PA/FC controladas.

  • Suspender se perda <5% em 3 meses (máx. 15 mg/dia).

  • Evitar em:

    • Doença cardiovascular

    • HAS não controlada

    • Alto risco CV

  • Uso atualmente restrito devido risco cardiovascular.

Duração do tratamento

• Obesidade é uma doença crônica.

• A duração do tratamento deve considerar:

  • A suspensão da medicação geralmente leva à recuperação ponderal.

  • O tratamento deve ser mantido enquanto houver benefício e segurança.

Monitorização

• Reavaliar após 12 semanas na dose plena:

  • Perda ≥ 5% → manter terapia

  • Perda < 5% → considerar:

    • Escalonar dose (se possível)

    • Trocar classe

    • Associar abordagem intensiva

• Monitorar:

  • Peso

  • PA

  • FC

  • Glicemia

  • Perfil lipídico

  • Sintomas gastrointestinais

  • Sintomas psiquiátricos

Tratamento Cirúrgico

• Critérios para cirurgia bariátrica:

  • Indivíduos maiores de 18 e menores de 60 anos de idade;

  • Indivíduos que apresentem IMC³ > 50 Kg/m²;

  • Indivíduos que apresentam IMC³ > 40 Kg/m² (e < 50Kg/m²), com ou sem comorbidades, sem sucesso no tratamento clínico longitudinal realizado na Atenção Primária à Saúde (APS) e/ou na atenção ambulatorial especializada, por no mínimo dois anos e que tenham seguido protocolos clínicos;

  • Indivíduos com IMC > 35 kg/m² (e < 40Kg/m²) com comorbidades, tais como pessoas com alto risco cardiovascular, Diabetes Mellitus e/ou Hipertensão Arterial Sistêmica de difícil controle, apneia do sono, doenças articulares degenerativas, sem sucesso no tratamento clínico. 

• Critérios para exclusão para cirurgia bariátrica:

  • Insuficiência cardíaca grave

  • Doença arterial coronariana instável

  • Doença pulmonar em estágio terminal

  • Tratamento ativo do câncer

  • Hipertensão portal

  • Dependência de drogas/álcool

  • Limitação intelectual significativa

  • Pacientes sem suporte familiar adequado.

  • Transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso contínuo de álcool ou drogas ilícitas.

    • No entanto, quadros psiquiátricos graves, alcoólatras e adictos sob controle não são contraindicações à cirurgia.

Referências

• American College of Cardiology (ACC). Scientific Statement on the Management of Obesity in Adults With Heart Failure. 2025. Disponível em: https://www.acc.org

• Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO). Diretriz Brasileira de Tratamento Farmacológico da Obesidade – Atualização 2026. São Paulo: ABESO; 2026. Disponível em: https://abeso.org.br

• Lancet Diabetes & Endocrinology Commission. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. The Lancet Diabetes & Endocrinology. 2025.

• Ministério da Saúde (Brasil). Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Sobrepeso e Obesidade em Adultos. 2020. Brasília: Ministério da Saúde. Disponível em: https://www.gov.br/saude

• UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Telecondutas: obesidade. Porto Alegre, 28 dez. 2022.

• Valerio CM, et al. 2025 Brazilian evidence-based guideline on the management of obesity and prevention of cardiovascular disease and obesity-associated complications: a position statement by five medical societies. 2025. Disponível em: https://doi.org/10.1186/s13098-025-01954-8

• World Health Organization (WHO). Guideline on the use of glucagon-like peptide-1 (GLP-1) therapies for the treatment of obesity in adults. 2025. Disponível em: https://www.who.int