Insônia / distúrbio do sono no adulto

Sintomas

• Sintomas noturnos 

• Dificuldade para iniciar o sono.

• Dificuldade para manter o sono.

• Despertar precoce (acordar antes do horário desejado).

• Sintomas Diurnos

• Fadiga e diminuição de energia.

• Dificuldades de atenção, concentração e memória.

• Alterações de humor, como irritabilidade.

• Consequências da Insônia:

• Impacto negativo na qualidade de vida.

• Aumento do absenteísmo e diminuição da produtividade.

• Maior risco de acidentes.

• Predisposição a transtornos mentais, cardiovasculares e metabólicos.

Diagnóstico

• O diagnóstico é clínico, baseado na história detalhada do sono e na exclusão de causas orgânicas ou psiquiátricas. Instrumentos auxiliares incluem:

• Diário do sono

• Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI)

• Escala de Sonolência de Epworth

• A dificuldade em dormir ocorre, ao menos, três vezes por semana.

• A condição se mantém por um período mínimo de três meses.

• A dificuldade em dormir acontece mesmo quando há oportunidade adequada para o sono.

• O distúrbio do sono resulta em comprometimento significativo nas atividades diárias do paciente.

Diagnóstico diferencial

• Na presença de sonolência diurna excessiva e/ou comportamentos bizarros durante o sono, considerar outros possíveis diagnósticos diferenciais, como:

• Síndrome da apneia do sono: roncos e apneia.

• Parassônia: pesadelos, terrores noturnos, sonambulismo.

• Narcolepsia: cataplexia, ataques repetidos e irreversíveis do sono.

Tratamento não farmacológico

Em todas as abordagens terapêuticas destinadas a tratar distúrbios do sono devem incluir a TCC e medidas de higiene do sono.

• Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC):

• Abrange diversas estratégias voltadas para identificar e modificar pensamentos, crenças e atitudes disfuncionais que contribuem para a insônia. 

• O objetivo é substituí-los por comportamentos e pensamentos mais saudáveis.

• Geralmente, a TCC consiste em um programa de quatro a oito sessões, utilizando uma abordagem multifacetada que inclui técnicas como controle de estímulos, restrição do sono, relaxamento, terapia cognitiva e intenção paradoxal.

  
  

• Medidas de Higiene do Sono

• Estabelecer horários regulares para dormir e acordar

• Evitar cochilar

• Evitar telas e luz azul antes de dormir

• Evitar nicotina

• Reduzir cafeína e álcool no final do dia

• Manter ambiente escuro, silencioso e confortável

• Evite grande refeição perto da hora de dormir

Esquema terapêutico

O esquema de tratamento da insônia pode levar em consideração o tempo de sintomas e a presença de comorbidades associadas.

Duração menor que 1 mês:

• Avaliar fatores precipitantes: evento estressor, novos fármacos e/ou hábitos de sono.

• Higiene do sono e /ou TCC 

• Ponderar associar benzodiazepínico até 4 semanas.

Duração maior que 1 mês:

• Insônia com perturbação do ritmo circadiano do sono:

• Higiene do sono e /ou TCC

• Ponderar associar melatonina

• Ponderar associar benzodiazepínico de semi-vida curta.

• Insônia associada a depressão e/ou ansiedade:

• Higiene do sono e /ou TCC

• Tratamento da patologia comorbida.

• Ponderar associação de antidepressivo sedativo (preferível) ou benzodiazepínico até 4 semanas.

• Insônia associada a epilepsia:

• Higiene do sono e /ou TCC

• Associação com benzodiazepínico até 4 semanas.

• Insônia sem associação de comorbidades:

• Higiene do sono e /ou TCC

• Ponderar associar benzodiazepínico até 4 semanas.

Insônia de início do sono:

•  Primeira linha: 

• Benzodiazepínico

• Alternativas em caso de contraindicação aos benzodiazepínicos:

• Ramelteon OU Melatonina OU Dora (daridorexante).

• Contraindicações: idade avançada, disfunção cognitiva ou vício em opioides.

• Alternativas que não causam sedação residual pela manhã:

• Zolpidem OU Ramelteon OU melatonina

Insônia de manutenção:

• Primeira linha: 

• Benzodiazepínico

• Alternativas: 

• DORAs, liberação prolongada de zolpidem, eszopiclona, zopiclona.

Considerações sobre os benzodiazepínicos:

• Os  benzodiazepínicos devem ser reservados para o tratamento da insônia quando os sintomas assumem caráter patológico.

• Não devem ser usadas regularmente para insônias leves a moderadas. Além disso, não é recomendado usar mais de um benzodiazepínico ou medicamento similar ao mesmo tempo.

Tratamento farmacológicos

• Na escolha do medicamento, devem ser considerados vários fatores, incluindo:

• Tipo e intensidade dos sintomas apresentados pelo paciente.

• Objetivos do tratamento.

• Resposta a tratamentos prévios.

• Preferências do paciente.

• Comorbilidades.

  
  

• Hormônio indolaminérgico:

• Melatonina cáps  5mg

• Tomar 1 cp à noite 1h antes de deitar no escuro.

• Dose máx 10 mg/dia.

• Ramelteon comp 8mg

• Tomar 1 cp à noite 30 minutos antes de deitar.

• Dose máx 8 mg/dia.

  
  

• Antidepressivos sedativos:

• Amitriptilina comp. 10mg ou 25mg ou 75mg

• Dose diária inicial: 25 a 50 mg ao deitar.

• Dose diária máxima: 150 mg (75 mg de 12/12h)

• Nortriptilina comp. 10mg ou 25mg ou 50mg ou 75mg

• Dose diária inicial: 25 mg ao deitar

• Dose diária máxima: 100-150 mg (acima de 100mg deve monitorar níveis plasmáticos)

• Trazodona comp. 50 mg e 100mg

• Dose diária inicial: 25 a 100 mg ao deitar.

• Dose diária máxima: 400 mg/dia.

• Gabapentina comp. 300mg e 400mg

• Tomar 1 cp via oral à noite.

• Dose máxima: 3600 mg/dia.

• Mirtazapina comp. 15 mg, 30 mg e 45 mg

• Dose diária inicial: 7,5 a 30 mg ao deitar.

• Dose diária máxima: 45 mg/dia.

  
  

• Agonista dos receptores das benzodiazepinas:

• Zolpidem comp. 5 mg ou 10 mg

• Dose: 5 a 10 mg uma vez ao dia, antes de dormir 

• Dose máxima 10mg/dia.

• Eszopiclona comp. 1mg, 2mg e 3 mg

• Dose diária inicial: 1 a 3 mg ao deitar.

• Dose diária máxima: 3 mg/dia

• Zopiclona comp. 7,5 mg

• Dose diária inicial: 7,5 mg, tomar ao deitar.

• Dose diária máxima: 7,5 mg/dia

  
  

• Benzodiazepínicos de Curta Duração:

• Considerações:

• Não devem ser usados de rotina e sendo reservados para quando os sintomas assumem caráter patológico.

• São mais indicados para pacientes com dificuldade em adormecer (iniciar o sono).

• Alprazolam comp. 0,25, 0,5, 1 e 2 mg

• Dose inicial: 0,5 - 3 mg/dia. Tomar 1cp antes de dormir 

• Dose máx: 10 mg/dia

• Triazolam comp. 0,125 - 0,25 mg

• Tomar 1cp antes de dormir 

• Dose máx 0,5 mg

• Midazolam comp. 7,5  e 15 mg

• Tomar 1cp antes de dormir 

• Dose máx 20 mg

  
  

• Benzodiazepínicos de Longa Duração:

• Considerações:

• Não devem ser usados de rotina e sendo reservados para quando os sintomas assumem caráter patológico.

• São mais indicados para para problemas em manter o sono (quando o sono já foi iniciado, mas não se sustenta).

• Lorazepam comp. 1mg e 2mg

• Tomar 1cp vo antes de deitar

• Dose máx: 2 mg/dia

• Bromazepam comp. de 3 e 6 mg e solução de 25mg/ml

• Tomar um cp antes de dormir 

• Dose máx 36 mg

• Diazepam comp. de 5 e 10 mg 

• Tomar um cp antes de dormir 

• Dose máx 20 mg ao dia.

• Clonazepam comp.sublinguais de 0,25 mg, comp orais de 0,5 e 2 mg e solução de 2,5 mg/mL 

• Tomar um cp antes de dormir 

• Dose máx 20 mg ao dia. 

• Estazolam comp. 2mg

• Tomar 1 cp Vo a noite.

• Dose máxima: 2 mg/dia

• Flurazepam comp.15mg e 30 mg

• Tomar 1 cp via oral antes de dormir

• Dose máx: 30 mg/dia

  
  

• Antagonista h1 histamínico

• Doxepina 3mg a 10 mg

• Dose diária inicial: 1 a 6 mg, tomar 30 minutos antes de deitar.

• Dose diária máxima: 

• Difenidramina comp.50mg

•  Tomar 1 cp via oral 20 minutos antes de deitar

• Dose máx: 50 mg/dia.

  
  

• Antagonista duplo do receptor de orexina (DORA)

• Lemborexant comp. 5mg e 10 mg

• Dose diária inicial: 5 a 10 mg ao deitar.

• Dose diária máxima: 10mg/dia

• Suvorexant comp. 10 mg e 20 mg

• Dose diária inicial: 10 a 20 mg ao deitar.

• Dose diária máxima: 20mg/dia

• Daridorexant comp. 25 mg e 50 mg

• Dose diária inicial: 25  a 50 mg ao deitar.

• Dose diária máxima: 50mg/dia

Referências

• Associação Brasileira do Sono, Associação Brasileira de Medicina  do sono,Associação Brasileira de Odontologia do sono,Consenso de Diagnóstico e Tratamento da Insônia em Adultos 2023
• Sociedade de medicina da família e comunidade Tratamento da Insônia em Atenção Primária à Saúde, Rio de Janeiro, 2016 Jan-Dez; 
• AVALIAÇÃO E MANEJO DA INSÔNIA. TelessaúdeRS-UFRGS (2018).
• Tratado de Medicina de Família e Comunidade: Princípios, Formação e Prática. Porto Alegre: ARTMED, 2019. ISBN 9788536327631.
• AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5-TR. 5. ed. rev. Porto Alegre: Artmed, 2023.