Anemia falciforme: manejo ambulatorial

Sintomas

Diagnóstico

O diagnóstico definitivo pode ser realizado através de:

• Eletroforese de hemoglobina.

• Teste do pezinho: realizado ao nascimento para detecção precoce de hemoglobinopatias.

Tratamento

Esquema: 

• O tratamento da anemia falciforme deve-ser realizado pelo especialista (hematologista).

• 1 a 5 anos: Hidroxiureia + Fenoximetilpenicilina.

• Devido aos possíveis efeitos teratogênicos e carcinogênicos da Hidroxiureia, a terapia de crianças menores de 2 anos de idade deve ser criteriosamente analisada, levando-se em consideração o risco de morbimortalidade da DF. Nesses casos, pode-se prescrever a partir de 9 meses 

• > 5 anos: Hidroxiureia

Prevenção de crises e complicações:

• Hidroxiurea cápsulas 500 mg;

• Dose inicial: 15 mg/kg/dia, por via oral, em dose única (usar o peso real ou o ideal, aquele que for menor). Aumentar em 5 mg/kg/dia a cada 4 semanas até atingir a dose máxima.

• Máxima de 35 mg/kg/dia ou a ocorrência de toxicidade hematológica ou outros efeitos adversos graves.

• Avaliar critérios de inclusão e exclusão citados abaixo.

Prevenção de infecções 

• Fenoximetilpenicilina potássica: pó sol. oral 80.000UI/mL;

• Esquema profilático preconizado desde o diagnóstico até os 5 anos de idade (via oral):

• Crianças até 3 anos: 125 mg (equivalente a 200.000 UI ou 2,5 mL) a cada 12 horas (250 mg/dia);

• Crianças de 3 a 5 anos: 250 mg (equivalente a 400.000 UI ou 5 mL) a cada 12 horas (500 mg/dia).( não achei a dose máxima) 

• Na impossibilidade de uso por via oral, utiliza-se a penicilina benzilpenicilina.

• Indicado apenas para crianças com até 5 anos de idade com diagnóstico de doença falciforme.

• Benzatina (penicilina G) pó inj. 600.000 UI ou 1.200.000 UI

• Aplicar por via intramuscular a cada 12 a 28 dias, nas seguintes doses:

• Crianças menores de 1 ano: 25.000 a 50.000 UI/kg/dose;

• Crianças até 25 kg: 600.000 UI

• Crianças acima de 25 kg: 1.200.000 UI.

• A via oral deve ser retomada logo que possível

• Eritromicina susp 25mg/mL

• Dose 0,4 mL/kg/dose (10mg/kg/dose), VO, a cada 12 horas.

• Dose máxima: 2g/dia.

Considerações da hidroxiureia

Critérios de inclusão para uso de Hidroxiureia:

• Os pacientes deverão preencher todos os critérios a seguir:

• Eletroforese de hemoglobina compatível com o diagnóstico de DF: Hb SS, SC, SD ou SBetaTal, conforme o item 3. Diagnóstico;

• Idade igual ou maior que 2 anos (ou a partir de 9 meses conforme Casos especiais); 

• Possibilidade de comparecer às reavaliações periódicas;

• Beta-HCG sérico negativo para mulheres em idade reprodutiva; e

• Ter apresentado pelo menos uma das complicações abaixo nos últimos 12 meses:

• Três ou mais episódios de crises vasoclusivas com necessidade de atendimento médico;

• Dois episódios de síndrome torácica aguda (definida como dor torácica aguda com infiltrado pulmonar novo, febre de 37,5 oC ou superior, taquipneia, sibilos pulmonares ou tosse);

• Um episódio de priapismo grave ou priapismo recorrente;

• Necrose isquêmica óssea;

• Insuficiência renal; 

• Proteinúria de 24 h maior ou igual a 1 g;

• Anemia grave e persistente (Hb menor que 6 g/dL em três dosagens no período de 3 meses);

• Desidrogenase láctica (DHL) elevada duas vezes acima do limite superior nas crianças ou adolescentes e acima de três vezes do limite superior no adulto;

• Alterações no eco-Doppler transcraniano acima de 160 e até 200 cm/s;

• Retinopatia proliferativa; ou

• Quaisquer outras situações em que haja comprovação de lesão crônica de órgão(s).

Critérios de Exclusão Hidroxiureia:

• Contagem de neutrófilos abaixo de 2.000/mm3

• Hb abaixo de 4,5 g/dL

• Reticulócitos abaixo de 80.000/mm3(quando Hb menor que 8 g/dL)

• Contagem de plaquetas abaixo de 80.000/mm3 

• Gestação.

Exames que deve ser solicitados antes do início do tratamento com hidroxiureia:

• Hemograma com contagem de plaquetas e reticulócitos;

• Eletroforese de Hb com dosagem de HbF;

• Sorologia para hepatite B, hepatite C e HIV;

• Dosagem sérica de creatinina e de transferases /transaminases [aspartato aminotransferase (TGO/AST), alanina aminotransferase TGP/ALT)];

• Dosagem sérica de ácido úrico;

• Beta-HCG sérico.

Exames que deve ser solicitados durante o tratamento com hidroxiureia:

• A cada 2 semanas até atingir a dose de manutenção; após, a cada 4 semanas.

• Hemograma

• Contagem de reticulócitos .

• A cada 4 semanas até atingir a dose de manutenção; após, a cada 12 semanas.

• Dosagens séricas de ALT, AST, creatinina e gamaglutamiltranspeptidase.

• Dosagem sérica de beta-HCG.

• A cada 8 semanas até atingir a dose de manutenção; após, a cada 24 semanas.

• HbF 

• Contagem de reticulócitos.

Tratamento adjuvante

Medicamentos utilizados na prevenção de complicações e tratamento de intercorrências, como por exemplo: Ácido fólico (uso contínuo), Analgésicos e Anti-inflamatórios.

Ácido fólico:

• Ácido fólico comp. 5mg

• Tomar 1 cp uma vez ao dia (1 a 5 mg/dia).

• Indicado nos casos de hemólise crônica

• Ácido fólico gotas 5 mg/mL

• <1 ano ou 10 kg: Dar 10 gotas VO uma vez ao dia.

• >1 ano ou 10 kg:  Dar 10 gotas ou triturar 1 cp em 10ml de água, VO uma vez ao dia.

• Indicado nos casos de hemólise crônica

Analgésicos:

• Dipirona gotas 500mg/1mL/20gotas

• Dar 0,6 a 1 gota/kg (max 40 gotas), a cada 6 h se dor ou febre

• Dose: 15 a 25 mg/kg/dose

• Obs: > 3 meses de idade

• Dipirona xp. 50mg/1mL

• Dar 0,3 a 0,5 mL/kg (max 20 mL), a cada 6 h se dor ou febre

• Dose: 15 a 25 mg/kg/dose

• Obs: > 3 meses de idade

• Dipirona inj. 1g/2mL ou 500mg/1mL

• <= 8 kg: 0,1 a 0,2 mL IM

• 9-15 kg: 0,2 a 0,5 mL IV ou IM

• 16-23 kg: 0,3 a 0,8 mL IV ou IM

• 24-30 kg: 0,4 a 1,0 mL IV ou IM

• 31-45 kg: 0,5 a 1,5 mL IV ou IM

• 46-53 kg: 0,8 a 1,5 mL IV ou IM

• >= 54 kg: 2 mL IV ou IM

• A cada 6 h.

• Dipirona comp  500mg ou 1g 

• Tomar 1 cp 6/6 horas, se dor (Dose máxima 4g/dia)

• Obs: para adultos.

• Paracetamol gotas 200mg/1mL/15gotas

• Dar 1 gota/kg (max 35 gotas), a cada 6 h

• Dose: 10 a 15 mg/kg/dose (max 75 mg/kg/dia ou 4g/dia)

• Paracetamol xp. 32mg/1mL

• Dar 0,31 a 0,46 mL/kg (max 31 mL), a cada 6 h

• Dose: 10 a 15 mg/kg/dose (max 75 mg/kg/dia ou 4g/dia)

• Paracetamol xp. 100mg/1mL

• Dar 0,1 a 0,15 mL/kg (max 10 mL), a cada 6 h

• Dose: 10 a 15 mg/kg/dose (max 75 mg/kg/dia ou 4g/dia)

• Paracetamol comp 500mg ou 750mg 

• Tomar um cp se dor 6/6 horas (Dose máxima 4g/dia).

• Obs: para adultos.

Tratamento da sobrecarga de ferro

• Quelantes de ferro podem ser indicados (Deferasirox OU Deferiprona).

• Deferasirox comp. 500mg

• Dose: 15 - 20 mg/kg, uma vez ao dia.

• Dose máxima: 40mg/kg/dia ​(dose máxima em mg/dia não especificada pela bula do profissional).

• Deferiprona comp. 500mg

• Dose: 25 mg/kg, a cada 8 horas.

• Dose máxima: 100 mg/dia.

• Após iniciar a terapia, recomenda a monitorização da ferritina ou outros indicadores de carga de ferro corporal e neutrófilos (monitorar a cada 2 meses).

Transplante de hemácias

• Indicação:
• Anemia grave ( hb <7g/dL);

• Anemia moderada ( hb 7 - 10g/dL) associada a doença cardiopulmonar;

• Extremos de idade e comorbidades associadas.

Transplante de células-tronco

• Transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) é o único tratamento curativo da doença falciforme.

  
  

• Candidatos ao procedimento:

• Pacientes homozigotos SS ou S beta em uso de hidroxiureia (HU) com complicações graves não infecciosas relacionadas à vasoclusão.

• Necessidade de avaliar a compatibilidade entre irmãos.

  
  

• Orientações para familiares:

•  Informar sobre a possibilidade terapêutica se houver doador compatível.

•  Com consentimento, encaminhar o paciente para avaliação em centro transplantador.

Benefícios esperados

Os benefícios esperados do tratamento incluem:

• Eliminação ou diminuição dos episódios de dor; 

• Aumento da produção de HbF; 

• Aumento, mesmo que leve, da concentração total de Hb;

• Diminuição dos episódios de síndrome torácica aguda;

• Diminuição do número de hospitalizações;

• Diminuição do número de transfusões; 

• Regressão ou estabilização de danos em órgãos ou tecidos;

• Diminuição do risco de infecções;

• Melhora do bem-estar e da qualidade de vida e maior sobrevida.

Referências

• Biblioteca Virtual da Saúde, Anemia Falciforme, outubro de 2007. https://bvsms.saude.gov.br/anemia-falciforme/

• Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença Falciforme. MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE SECRETARIA DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA E INSUMOS ESTRATÉGICOS PORTARIA CONJUNTA Nº 05, DE 19 DE FEVEREIRO DE 2018.