Tabagismo

CID-10: Z720

Aspectos gerais

  • Consideram-se dependentes os indivíduos que tenham apresentado, no ano anterior, pelo menos três dos critérios a seguir:

  • Desejo forte e compulsivo para consumir a substância (fissura ou craving).

  • Evidência de tolerância, ou seja, necessidade de doses crescentes da substância para obter os efeitos produzidos anteriormente com doses menores.

  • Aumento do tempo empregado para conseguir ou consumir a substância ou recuperar- se de seus efeitos.

  • Persistência no uso apesar das evidentes consequências, como câncer pelo uso do tabaco, humor deprimido ou perturbações das funções cognitivas relacionada com a substância.

  • Abandono progressivo de outros prazeres em detrimentos do uso de substâncias psicoativas.

  • Estado de abstinência fisiológica diante da suspensão ou redução, caracterizado por síndrome de abstinência e consumo da mesma substância ou similar, com a intenção de aliviar ou evitar sintomas de abstinência (reforço negativo).

  • Dificuldade para controlar o uso (início, término e níveis de consumo).

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Teste de Fagerström

  • Avalia o grau de dependência à nicotina:

    • Quanto tempo após acordar você fuma seu primeiro cigarro? 

      • <5 min (3);

      • 6-30min (2); 

      • 31-60min(1);

      • >60 min (0).

  • Você acha difícil não fumar em lugares proibidos? 

    • sim (1); 

    • não (0).

  • Qual o cigarro do dia que traz mais satisfação?

    • O primeiro da manhã(1); 

    • Os outros(0).

  • Quantos cigarros você fuma por dia? 

    • <10 (0); 

    • 11-20(1); 

    • 21-30 (2); 

    • >31 (3).

  • Você fuma mais frequentemente pela manhã? 

    • Sim (1); 

    • Não (0).

  • Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar acamado a maior parte do tempo? 

    • Sim (1); 

    • Não (0).

  • Escore Total: 

    • 0-2 = muito baixa; 

    • 3-4 = baixa; 

    • 5 = média; 

    • 6-7 = elevada; 

    • 8-10 = muito elevada.

Manejo geral

  • A abordagem básica consiste em perguntar, avaliar, aconselhar, preparar e acompanhar um fumante para que deixe de fumar.

  • Tratamento não medicamentoso:

    • O aconselhamento estruturado é feito em quatro sessões iniciais, preferencialmente semanais, nas quais são abordados os seguintes conteúdos:

      • 1: Entender por que se fuma e como isso afeta a saúde.

      • 2: Os primeiros dias sem fumar.

      • 3: Como vencer os obstáculos para permanecer sem fumar.

      • 4: Benefícios obtidos após parar de fumar.

    • O aconselhamento estruturado/abordagem intensiva isolada, sem uso de farmacoterapia é preconizado em pacientes que apresentem uma ou mais das características abaixo:

      • relato de ausência de sintomas de abstinência;

      • nº de cigarros consumidos diariamente igual ou inferior a 5;

      • consumo do primeiro cigarro do dia igual ou superior a 1 hora após acordar;

      • pontuação no teste de Fagerström igual ou inferior a 4.


  • Tratamento medicamentoso:

    • A Terapia de Reposição de Nicotina (TRN) pode combinar forma lenta (adesivo) e rápida (goma ou pastilha) de liberação de nicotina, sendo o tratamento preferencial por sua maior eficácia.

    • Podem ser oferecidas como opções terapêuticas à TRN combinada: bupropiona isolada, TRN isolada (adesivo, goma ou pastilha) ou bupropiona associada a uma TRN isolada.

    • Fármacos: 

      • Cloridrato de bupropiona: comprimido de 150 mg (liberação prolongada);

      • Nicotina (de liberação lenta): adesivo de 7, 14 e 21 mg (uso transdérmico);

      • Nicotina (de liberação rápida): goma de mascar de 2 mg e pastilha de 2 mg.


  • Tempo de tratamento:

    • 12 meses, nos quais são compostos pelas seguintes etapas:

      • avaliação;

      • intervenção;

      • manutenção da abstinência.

Terapia de reposição de nicotina combinada (CTRN)

  • Considerações: 

    • Consiste na combinação de adesivo + goma (ou pastilha) de nicotina.

    • Pode ser realizada de acordo com o esquema de uso do adesivo descrito abaixo.

    • A goma ou pastilha são utilizadas para o controle da fissura ou em casos de consumo de até 5 cigarros/dia.

    • Só deve ser iniciada na data em que o paciente deixar de fumar; 

    • TRN não deve ser usada de forma concomitante com o cigarro ou outros derivados de tabaco.


  • Alternativas terapêuticas à TRN combinada: 

    • Bupropiona isolada;

    • TRN isolada (adesivo, goma ou pastilha); 

    • Bupropiona associada a uma TRN isolada.


  • Adesivos de Nicotina (transdérmico):

    • Indicação: tabagistas que fumam > de 20 cigarros/dia, e que apresentam dificuldade para reduzir o número de cigarros, mas que estão motivados a parar de fumar.

    • Apresentação: adesivos transdérmicos de nicotina com liberação de 7 mg, 14 mg e 21 mg em 24hs.

    • Esquemas:

      • Pacientes com escore do teste de Fagerström entre 8 a 10, e/ou tabagista de mais de 20 cigarros por dia, utilizar o seguinte esquema:

        • Semana 1 a 4: adesivo de 21mg a cada 24 horas;

        • Semana 5 a 8: adesivo de 14mg a cada 24 horas;

        • Semana 9 a 12: adesivo de 7mg a cada 24 horas.

        • Duração total do tratamento: 12 semanas.

      • Pacientes com escore do teste de Fagerström entre 5 a 7, e/ou tabagista de 10 a 20 cigarros por dia e que fumam seu 1º cigarro nos primeiros 30 minutos após acordar, utilizar o seguinte esquema:

        • Semana 1 a 4: adesivo de 14mg a cada 24 horas;

        • Semana 5 a 8: adesivo de 7mg a cada 24 horas.

        • Duração total do tratamento: 8 semanas.

      • As combinações podem ser feitas de acordo com a quantidade de cigarros fumados e a intensidade dos sintomas de abstinência à nicotina:

        • Fuma mais de 40 cigarros por dia: 21 mg + 21 mg/dia.

        • Fuma acima de 30 a 40 cigarros por dia: 21 mg + 14 mg/dia.

        • Fuma acima de 20 a 30 cigarros por dia: 21 mg + 7 mg/dia.

    • Considerações:

      • A redução das doses associadas de adesivos deve ser paulatina. Preconiza-se a retirada de 7 mg a cada semana, avaliada pela intensidade dos sintomas de síndrome de abstinência.

      • O adesivo deve ser aplicado na pele, fazendo um rodízio do local da aplicação a cada 24 horas. Na mulher, evitar colocá-lo no seio, e no homem, evitar colocá-lo em região que apresenta pelos. A região deve estar protegida da exposição direta do sol, porém, não há restrição quanto ao uso na água.

    • Contraindicações:

      • Pacientes que estejam no período de 15 dias após episódio de infarto agudo do miocárdio, gestação e amamentação.


  • Goma de Mascar de Nicotina:

    • Indicação: para o controle da fissura ou em casos de consumo de até 5 cigarros/dia.

    • Apresentação: goma de mascar em tabletes com 2 mg de nicotina.

    • Esquema: 

      • Semana 1 a 4 : 1 tablete a cada 1 a 2 horas (máximo 15 tabletes por dia);

      • Semana 5 a 8: 1 tablete a cada 2 a 4 horas;

      • Semana 9 a 12: 1 tablete a cada 4 a 8 horas.

      • Duração total do tratamento: 12 semanas.

    • Considerações: 

      • Para que o medicamento seja eficaz, o paciente deve ser orientado a mascar a goma com força algumas vezes até sentir o sabor do tabaco.

      • Nesse momento ele deverá parar de mastigar e repousar a goma entre a bochecha e a gengiva por alguns minutos para, em seguida, voltar a mastigar com força, repetindo esta operação por 30 minutos, após os quais poderá jogar fora a goma de mascar.

    • Contraindicações:

      • Pacientes que estejam no período de 15 dias após episódio de infarto agudo do miocárdio, e,  pacientes portadores de úlcera péptica.


  • Pastilha de Nicotina:

    • Indicação: para o controle da fissura ou em casos de consumo de até 5 cigarros/dia.

    • Apresentação: pastilha em tabletes de 2mg de nicotina.

    • Esquema: 

      • Semana 1 a 4: 1 pastilha a cada 1 a 2 horas (máximo de 15 pastilhas por dia).

      • Semana 5 a 8: 1 pastilha a cada 2 a 4 horas.

      • Semana 9 a 12: 1 pastilha a cada 4 a 8 horas.

      • Duração total do tratamento: 12 semanas.

    • Considerações:

      • Mover uma pastilha de um lado para o outro da boca, repetidamente, até que esteja totalmente dissolvida nos intervalos estabelecidos.

    • Contraindicações: 

      • Pacientes que estejam no período de 15 dias após episódio de infarto agudo do miocárdio, e,  pacientes portadores de úlcera péptica.

Bupropiona

  •  Cloridrato de Bupropiona comp. 150 mg

    • 1º ao 3º dia de tratamento: 1 comprimido de 150 mg pela manhã; 

    • 4º ao 84º dia de tratamento: 1 comprimido de 150 mg pela manhã e outro de 150 mg após oito horas da primeira tomada.

    • Duração do uso até completar 12 semanas.

    • A dose máxima recomendada é de 300mg por dia.

    • Deve-se parar de fumar no 8º dia após o início da medicação.


  • Contraindicações: 

    • Pessoas com fatores de risco/ histórico de convulsão; 

    • Anormalidades eletroencefalográficas conhecidas; 

    • Alcoolistas em fase de retirada de álcool; 

    • Uso de benzodiazepínico ou outro sedativo;  

    • Uso de outras formas de bupropiona; 

    • Doença cérebro-vascular, tumor de sistema nervoso central, bulimia, anorexia nervosa; 

    • Gestação; 

    • Amamentação; 

    • Fumantes que estão fazendo uso de inibidor da MAO, há necessidade de suspensão da medicação, por pelo menos 15 dias antes do início do Cloridrato de Bupropiona.

Referências

  • Ministério da Saúde. PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DO TABAGISMO PORTARIA CONJUNTA SCTIE/SAES/MS Nº 10, DE 16 DE ABRIL DE 2020.

  • Centro Estadual de Vigilância em Saúde, RS. PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICASDEPENDÊNCIA À NICOTINA.

  • MS,DF. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Tabagismo. 2020.

Autoria e Curadoria

As informações contidas nesta página são de autoria da Equipe Editorial Médica do GPMED, composta por médicos especialistas de diversas áreas. Todo o conteúdo é estruturado rigorosamente com base em fontes bibliográficas de alto impacto e nas diretrizes oficiais vigentes, seguindo os preceitos da Medicina Baseada em Evidências. Nosso compromisso é oferecer ao médico uma base de consulta técnica, confiável e chancelada por profissionais experientes, garantindo máxima segurança no suporte à decisão clínica.