Tinnitus (zumbido no ouvido) no adulto

Avaliação

• Avaliar presença dos seguintes achados:

• Zumbido pulsátil;

• Zumbido unilateral;

• Perda auditiva repentina;

• Dor de ouvido ou facial;

• Anormalidades neurológicas focais (paralisia facial);

• Tontura.

  
  

• Se houver presença de algum dos achados acima:

• Referenciar ao otorrino dentro de 1 a 2 semanas;

• Se suspeita de lesão vascular intracraniana: Realizar exames de imagem (ressonância magnética com contraste, angiotomografia e angiografia intervencionista).

  
  

• Se não houver nenhum dos achados acima:

• Histórico e exame físico focados para identificar causas secundárias tratáveis: ototoxicidade medicamentosa, infecção, disfunção da tuba auditiva, doença do ouvido médio e obstrução de cerúmen.

• Causa potencial identificada: tratar a causa. se persistente continuar investigação.  

• Nenhuma causa identificada: tratar como tinnitus persistente.

Terapia não medicamentosa

• Medidas inespecíficas:

• Evitar substâncias estimulantes do SNC, como cafeína, álcool e tabaco.

• Toda e qualquer medicação que o paciente tomar que possa ter causado o tinnitus deve ser avaliada quanto a sua necessidade e, se possível, suspensa.

• A exposição a ambientes ruidosos deve ser extremamente controlada.

  
  

• Terapias comportamentais:

• Tinnitus Retraining Therapy:

• Indicada nos casos refratários ao tratamento clínico ou cirúrgico, nos casos idiopáticos. 

• Terapia cognitiva comportamental.

• Programas de biofeedback e redução de estresse.

Terapia medicamentosa

• Considerações:

• Preferencial em monoterapia com uma das opções abaixo.

• Duração do tratamento de 30 a 60 dias.

• Se falha terapêutica, deve-se trocar medicação. 

• Em caso de melhora, prolongar por mais 30 dias com diminuição da dose, se possível, retirar ou manter a menor dose possível. Em caso de piora, retornar a dose inicial. 

  
  

• Extrato de Ginkgo Biloba comp. 40 mg ou 80 mg ou 120 mg

• Dose 80 a 120 mg, VO, duas vezes ao dia, por 8 a 12 semanas.

• Dose máxima: 240 mg. 

• Carbamazepina comp. 200 mg ou 400 mg

• Dose 50 mg VO por 8 noites, após 100mg por 8 noites e após 200mg por 14 noites.

• Dose máxima: 1600 mg ao dia 

• Nortriptilina comp. 10 mg ou 25 mg ou  50 mg ou 75 mg.

• Iniciar com doses baixas e aumentar gradativamente a cada 4 a 8 dias.

• Dose usual para tratamento: 100mg ao dia.  

• Dose máxima: 150mg ao dia

• Gabapentina caps. 300 mg ou 400 mg.

• Iniciar com doses baixas e aumentar gradativamente a cada 4 a 8 dias.

• Dose 300 mg, VO, três vezes ao dia. 

• Dose máxima: 3600 mg ao dia

• Clonazepam comp. 0,25 ou 0,5 ou 2,0 mg

• Iniciar com doses baixas e aumentar gradativamente a cada 4 a 8 dias.

• Dose inicial e 0,5 a 2,0 mg/ dia, até 4 mg ao dia.

• Dose máxima: 20 mg ao dia.

• Alprazolam comp. 0,25 mg ou 0,5mg ou 1 mg ou 2 mg

• Iniciar com doses baixas e aumentar gradativamente a cada 4 a 8 dias.

• Dose 0,25 mg ou 0,5 mg à noite. Fazer desmame monitorizar a dependência.

• Dose máxima: 10 mg ao dia

• Paroxetina comp. 10 mg ou  15 mg ou  20 mg ou 25 mg ou 30mg ou 40 mg.

• Iniciar com doses baixas e aumentar gradativamente a cada 4 a 8 dias.

• Dose: iniciar com 10mg, podendo aumentar gradativamente de 10 mg. 

• Dose máxima: 50 mg ao dia. 

• Vitaminas (Zinco) e complexos minerais (complexo B)

• Ácido pangâmico 100 mg + Piridoxina 300 mg + Sulfato de zinco quelado 80 mg

• Tomar 1 cp , VO, de duas vezes ao dia por 30 dias.

• Pentoxifilina comp. 400mg ou 600 mg

• Tomar 1 cp (400 mg), VO, três vezes ao dia; ou, 1 cp (600 mg), VO duas vezes ao dia.

• Mais indicado para pacientes com doença vascular periférica e sinais de insuficiência vertebrobasilar.

• Dose máxima: 1200 mg ao dia.

• Cinarizina comp. 25 mg ou 75 mg

• Tomar 1cp , VO, três vezes ao dia.

• Dose máxima: 75 mg ao dia.

• Flunarizina comp. 10mg

• Tomar 1cp, VO, uma vez ao dia, à noite.

• Dose máxima: 20mg ao dia

• Betaistina comp. 8 mg ou  16 mg ou  24 mg

• Tomar 1 cp (8-16 mg),  VO três vezes ao dia; ou, 1 cp ( 24 mg) VO, uma a duas vezes ao dia;

• Dose máxima: 48 mg ao dia

Tinnitus devido mioclonia

• Considerações:

• Preferencial em monoterapia com uma das opções abaixo.

  
  

• Relaxantes musculares:

• Cloridrato de Ciclobenzaprina comp. 5mg ou 10 mg

• Iniciar com doses baixas e aumentar conforme necessidade.

• Tomar 1 cp, dose usual 20-40 mg/dia, VO, divididos em 2-4 tomadas;

• Dose máxima: 60mg ao dia.

• Baclofeno comp. 10mg

• Iniciar com doses baixas e aumentar conforme necessidade.

• Tomar 1 cp VO, até três vezes ao dia. Pode acrescentar 5-10 mg por semana até atingir melhora clínica ou dose de 45-60 mg/dia). Uso contínuo.

• Dose máxima: 120 mg ao dia ( em pacientes internados).

  
  

• Ansiolíticos: 

• Observação:

• Iniciar com doses baixas e aumentar gradativamente conforme a necessidade.

• O tratamento deve ter duração de 30 a 60 dias ou, se necessário, contínuo na menor dose possível. 

• Redução da dose gradualmente com monitorização da dependência.

• Diazepam comp. 5 mg ou 10 mg

• Dose inicial 5-10 mg VO em duas a quatro tomadas.

• Dose máxima: 20 mg ao dia

• Clonazepam comp. 0,25 ou 0,5 ou 2,0 mg

• Dose inicial e 0,5 a 2,0 mg/ dia, até 4 mg ao dia.

• Dose máxima: 20 mg ao dia.

• Alprazolam comp. 0,25 mg ou  0,5mg ou  1 mg ou  2 mg

• Dose 0,25 mg ou 0,5 mg à noite. 

• Dose máxima: 10 mg ao dia

  
  

• Anticonvulsivantes: 

• Carbamazepina comp. 200 mg ou  400 mg

• Dose 50 mg VO por 8 noites, após 100mg por 8 noites e após 200mg por 14 noites.

• Dose máxima: 1600 mg ao dia

Persistente vs episódico

• Pergunta 1: O zumbido é de curta duração (< 6 meses) e/ou infrequente e episódico?

• Sim: observação com reavaliação a cada 4 a 6 meses.
• Não: vá para pergunta 2.

• Pergunta 2: Há perda auditiva no histórico e/ou exame?

• Não: observação com reavaliação a cada 4 a 6 meses.
• Sim: vá para pergunta 3.

• Pergunta 3: o paciente tem menos de 45 anos e não tem perda auditiva prévia?

• Sim: encaminhar para avaliação por otorrino.
• Não: vá para pergunta 4.

• Pergunta 4: há perda simétrica (teste auditivo com audiometria)?

• Sim: Zumbido pode ser por presbiacusia (perda auditiva neurossensorial com o envelhecimento); ou outra perda auditiva adquirida de alta frequência; ou devido à perda auditiva coclear.

Referências

• Vinagre LM, Guariento ME. Tratamento clínico de zumbido primário em adultos e idosos: revisão sistemática. Rev Soc Bras Clin Med. 2018 out-dez;16(4):249-54.

• Bauer CA. Tinnitus. N Engl J Med 2018; 378:1224.

• Ahmad N, Seidman M. Zumbido no idoso: epidemiologia, fisiopatologia e opções de tratamento. Envelhecimento de Drogas 2004; 21:297.

• Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde. Avaliação e tratamento do zumbido: eficácia comparativa. 2013.