Cisto pilonidal

Diagnóstico diferencial

• Abscesso perianal: 

• Dor intensa na região anal ou retal, e sintomas constitucionais como febre e mal-estar, no exame físico, pode-se observar uma área de flutuação ou uma mancha de pele eritematosa endurecida sobre a pele perianal; 

• Fístula anorretal: 

• Manifestação crônica de um abscesso anorretal, com dor, drenagem purulenta e lesão cutânea perirretal.

• Complicações perianais da doença de Crohn:  

• Fissuras anais, fístulas e abscessos. 

• Abscesso cutâneo nas nádegas, foliculite, furúnculo, carbúnculo: 

• Lesões inflamatórias com coleções de pus. Geralmente estão longe da linha média e não estão associadas a um trato sinusal.

• Ηiodeոitiѕ suppurativa:

• Doença folicular oclusiva crônica que envolve a pele intertriginosa das regiões axilar, virilha, perianal, perineal e inframamária.

• Infecção sistêmica.

Tratamento da fase aguda

É variável e depende da gravidade da apresentação e da extensão da doença. Pode se apresentar como:

• Doença assintomática.

• Abscesso agudo.

• Doença crônica.

Doença assintomática:

• Depilação da fenda glútea.

Abscesso agudo:

• Drenagem cirúrgica:

• Incisão realizada sobre a área de flutuação máxima, e todos os detritos inflamatórios e pelos visíveis dentro da cavidade do abscesso devem ser desbridados;

• As feridas são preenchidas com gaze e a cicatrização ocorre por segunda intenção no quadro agudo. 

• Podendo utilizar: Alginatos, Hidrocolóides, Antimicrobianos tópicos, Curativos de espuma, Hidrogéis.

• Alginatos

• Dersani Hidrogel com Alginato gel 

• Aplicar no leito da ferida, não excedendo o nível ao redor da ferida;

• Pielsana Polihexanida gel

• Aplicar sobre a ferida.

• Hidrocolóides

• Hidrocortisona 1 a 2,5% creme retal

• Aplicar até duas vezes por dia,  sob demanda;

• Lidocaína + hidrocortisona + zinco + alumínio (Xyloproct®) pomada retal

• Aplique uma fina camada de pomada 2 a 4 vezes ao dia na área afetada, de 10 dias a 3 semanas.

• Antimicrobianos tópicos 

• Clindamicina Gel 1%

•   Aplicar uma a duas vezes ao dia.

• Eritromicina Gel 2%

• Aplicar uma a duas vezes ao dia.

• Betametasona + Gentamicina Tópico pomada 0,5 mg/g + 1 mg/g

• Aplicar uma fina camada na lesão, de 12/12 horas.

• Hidrogéis

• Colagenase  pomada 0,6 unidade/g

•  Aplicar na lesão uma vez ao dia até o leito evoluir para tecido de granulação;

• Anestésico tópico

• Policresuleno + cloridrato de cinchocaína pomada  

• Aplicar fina camada na lesão de 2-3x/dia até melhora dos sintomas;

• Lidocaí­na gel  20 mg/g

• Aplicar fina camada na lesão de 2-3x/dia até melhora dos sintomas.

  
  

• Antibióticos:

• Reservado para aqueles com celulite na ausência de abscesso ou naqueles com abscesso e celulite significativa após drenagem cirúrgica. 

• Quadros leves: 

• Esquema:

• Opção 1: Metronidazol + (Cefazolina ou Ciprofloxacino);

• Opção 2: Amoxicilina-Clavulanato ou Clindamicina ou Sulfametoxazol- trimetoprima;

• Opção 3: Clindamicina + Ciprofloxacino.

• Amoxicilina + clavulanato comp. 500+125 mg

• Tomar 1 cp, VO, de 8 em 8 horas, por 7-10 dias;

• Clindamicina comp. 300 mg

• Tomar 1 cp,VO, de 6 em 6 horas, por 7-10 dias;

• Sulfametoxazol + trimetoprima  comp. 800/160 mg

• Tomar 1 cp, VO, de 12 em 12 horas, por 7-10 dias.

• Ciprofloxacino comp. 500 mg

• Tomar 1 cp, VO,  de 12 em 12 horas, por 7-10 dias;

• Cefazolina comp.250 mg

• Tomar 2 cp, VO,de 8 em 8 horas, por 7-10 dias.

• Metronidazol comp. 250mg ou 400mg

• Tomar 1 cp (400mg) de 8/8h, por 7 dias.

• Tomar 2 cp (250 mg) de 8/8h, por 7 dias

• Clindamicina  comp. 300 mg

• Tomar 1 cp, VO, de 6 em 6 horas, por 7-10 dias.

• Quadros graves:

• Esquema: 

• Opção 1: Piperacilina- tazobactam

• Opção 2: Ceftriaxona + Metronidazol

• Ceftriaxona pó inj. 500mg ou 1g

• Diluir 2 g + 40 mL SF0,9%, IV em 30 min de 24/24h (não diluir em Ringer), OU

• Aplicar 1 g IV bolus lento de 12/12h (não diluir em Ringer),

• Metronidazol bolsa inj. 500mg/100 mL

• Aplicar 1 bolsa (500mg) IV, de 8 em 8h,  por 14 dias.

• Piperacilina-tazobactam pó inj. 2+0,25g

• Aplicar 1 a 2 amp + 50-150 mL SF0,9%, IV a cada 6-8h, por 14 dias.

• Piperacilina-tazobactam pó inj. 4+0,5g

• Aplicar 1 amp + 150 mL SF0,9%, IV a cada 6-8h, por 14 dias.

Tratamento da fase crônica

• A doença crônica caracteriza-se pela presença de abscessos recorrentes com períodos intermediários de cicatrização ou um ou mais seios sinusais de drenagem persistente que podem estar associados a uma ferida significativa que não cicatriza.

  
  

• Manejo geral:

• Depilação regular da fenda glútea ou outro método de depilação.

• O tratamento definitivo é cirúrgico:

• Pergunta a se fazer: paciente tem doença limitada e algumas fossas/ seios sinusais na linha média?

• Sim: Tratamento minimamente invasivo: 

• Excisão apenas de fossas/ seios da linha média; 

• Drenagem e limpeza de trilhos e cavidades; 

• Preenchimento opcional de trilhas e cavidades com cola de fenol ou fibrina.

• Não: Excisão local ampla de todo tecido doente:

• Fechamento primario foda linha media; ou Cicatrização aberta co, ou sem marsupialização;

• Depilação após cirurgia. 

• Doença limitada: 

• Para pacientes com uma ou duas fossas/seios sinusais na linha média, recomenda-se tratamento minimamente invasivo, que inclui a remoção das fossetas/seios da linha média e desbridamento das trilhas. Cola de fenol ou fibrina também pode ser injetada para obliterar os trilhos.

• Doença extensa:

• Pacientes com doença mais extensa requerem excisão de todos os tratos sinusais e poros da pele (fossas), seguida de tratamento de feridas.

  
  

• Tratamento de feridas:

• Após a excisão da doença pilonidal, as opções de incluem:

• Deixar a ferida aberta

• Marsupialização

• Fechamento primário da ferida. 

• Considerações:

• Um fechamento primário está associado a uma cicatrização mais rápida da ferida e a um retorno mais rápido ao trabalho, mas um fechamento tardio (aberto) está associado a menos recorrências. 

• Para pacientes submetidos a um fechamento primário da ferida, recomenda-se um fechamento fora da linha média (lateral), pois reduz a taxa de complicações, o tempo de cicatrização e a taxa de recorrência em comparação com o fechamento da linha média. 

• O retalho de Karydakis e o procedimento de elevação da fenda de Bascom podem ser usados para tratamento cirúrgico inicial ou doença recorrente. 

• As reconstruções romboides, em V-Y e outras reconstruções com retalhos rotacionais são normalmente reservadas para pacientes com doença mais extensa ou para aqueles que falharam em operações mais simples.

Referências

• Khanna A, Rombeau JL. Doença pilonidal. Clin Colon Rectal Surg 2011; 24:46.
• da Silva JH. Cisto pilonidal: causa e tratamento. Dis Colon Rectum 2000; 43:1146.
• Cozinha P. Seio pilonidal - manejo no ambiente de atenção primária. Médico da Família Aust 2010; 39:372.
• Gil LA, Deans KJ, Minneci PC. Manejo da doença pilonidal: uma revisão. JAMA Surg 2023; 158:875.
• Segre D, Pozzo M, Perinotti R, et al. O tratamento da doença pilonidal: diretrizes da Sociedade Italiana de Cirurgia Colorretal (SICCR). Tech Coloproctol 2015; 19:607.