Pneumonia bacteriana não complicada na criança

Sinais de gravidade

• Saturação de oxigênio < 92%;

• Abolição do murmúrio vesicular, com possibilidade ou confirmação com radiográfica de complicações como derrame pleural e empiema;

• Desnutrição grave;

• Sonolência;

• Rebaixamento de nível de consciência;

• Recusa alimentar.

• Crianças< 2 meses de idade com tosse, dificuldade respiratória e frequência respiratória elevada ( > 60 irpm), com ou sem tiragem subcostal, devem ser consideradas como pneumonia grave e internadas a nível hospitalar.

Exames complementares

• Indicações de exames laboratoriais:

• Crianças com doença grave e aspecto toxêmico: 

• Realizar hemograma, eletrólitos, marcadores inflamatórios, teste de função hepática/ renal e hemocultura.

  
  

• Indicações de exames de imagem: 

• Doença de evolução prolongada ou recorrente apesar do tratamento;

• Suspeita de aspiração de corpo estranho ou malformações congênitas;

• Crianças menores de cinco anos com febre, leucocitose sem causa aparente.

• Crianças que não apresentam boa evolução dentro de 48 a 72 horas do tratamento ou com piora do quadro clínico.

Esquema de tratamento

Cuidados gerais

• Os cuidados de suporte incluem a garantia de antipirese adequada, analgesia, suporte respiratório e hidratação.

• Para crianças com dessaturação (SpO2 < 92%): oxigenoterapia sob cânulas nasais, dispositivo de alto fluxo ou máscara facial.

Local de manejo:

• > 2 meses de idade E ausência de sinais de gravidade E capaz de ingerir fluidos / ATB via oral:

• Tratamento ambulatorial, em domicílio, com antibiótico (ATB) via oral.

• < 2 meses de idade OU presença de sinais de gravidade OU incapaz de ingerir fluidos / ATB via oral:

• Internação hospitalar, com ATB intravenoso.

Quais antibióticos (ATB) selecionar?

• Crianças > 2 meses selecionadas para tratamento ambulatorial via oral:

• Primeira linha de tratamento empírico: amoxicilina ou clindamicina ou eritromicina ou claritromicina ou azitromicina ou cefuroxima.

• Crianças > 2 meses selecionadas para tratamento hospitalar via intravenosa:

• Ceftriaxona. 

• Lactantes < 2 meses:

• Opção 1: Gentamicina + (Penicilina cristalina OU Ampicilina OU Amoxicilina-clavulanato OU Cefuroxima)

• Opção 2: Ampicilina + (Aminoglicosídeo OU Cefalosporina de 3ª geração)

Situações especiais:

• Suspeita de infecção pelo M. pneumoniae ou C. pneumonia: 

• Acrescentar o macrolídeo (Azitromicina ou Claritromicina) à amoxicilina ou substituí-la por ele.

• Menores de 2 meses com presença de conjuntivite, suspeitar de C. trachomatis:

• Eritromicina.

• Crianças de áreas com resistência à penicilina:

• Ampicilina ou Penicilina Cristalina

• Crianças com quadros graves sem imunização completa ou portadoras de HIV:

• Ceftriaxona ou Cefotaxima

• Pneumonia atípicas: 

• Azitromicina ou Claritromicina 

E em caso de falha terapêutica com o primeiro ATB?

• Definição de falha terapêutica: ausência de sinais de melhora após 48 a 72 horas de tratamento.

• Se a criança estiver em tratamento ambulatorial, e sem sinais de gravidade, pode-se considerar a troca por outro ATB

• Caso a criança melhore com a troca de ATB, o novo deve-se manter até completar 7 dias.

• Caso haja piora ou o quadro se manter inalterado, avaliar indicação de internação hospitalar.

• A associação de amoxicilina com inibidores de beta-lactamase (clavulanato ou sulbactam), ou Cefuroxima, podem ser utilizadas como segunda opção de tratamento por via oral, após a falha com o primeiro ATB.

• Nas situações de falha terapêutica em que tem possibilidade de infecção por pneumococo ou S.aureus resistente à penicilina, orienta-se substituir o ATB por Clindamicina ou Linezolida.

Antibióticos

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Penicilinas

• Amoxicilina 

• Sol. oral 250mg/5mL

• Dar 0,3 a 0,6 mL/kg (max 10 mL), a cada 8h, por 5 a 10 dias.

• Dose: 50 a 90 mg/kg/dia.

• Regra prática: peso / 3 = mL a cada 8 h (nessa regra, considera-se a dose de 50 mg/kg/dia).

• Sol. oral 400mg/5mL

• Dar 0,2 a 0,4 mL/kg (max 6,3 mL), a cada 8h, por 5 a 10 dias.

• Dose: 50 a 90 mg/kg/dia.

• Sol. oral 500mg/5mL

• Dar 0,3 a 0,5 mL/kg (max 5 mL), a cada 12h, por 5 a 10 dias.

• Dose: 50 a 90 mg/kg/dia.

• Amoxicilina + clavulanato

• Sol. oral 125+31,25mg/5mL

• Dar 0,7 a 1,2 mL/kg (max 20 mL), a cada 8h, por 5 a 10 dias.

• Dose: 50 a 90 mg/kg/dia

• Regra prática: peso / 1,5 = mL a cada 8 h (nessa regra, considera-se a dose de 50 mg/kg/dia)

• Sol. oral 200+28,5mg/5mL

• Dar 0,4 a 0,8 mL/kg (max 12,5 mL), a cada 8h, por 5 a 10 dias.

• Dose: 50 a 90 mg/kg/dia

• Sol. oral 250+62,5mg/5mL

• Dar 0,3 a 0,6 mL/kg (max 10 mL), a cada 8h, por 5 a 10 dias.

• Dose: 50 a 90 mg/kg/dia

• Regra prática: peso / 3 = mL a cada 8h (nessa regra, considera-se a dose de 50 mg/kg/dia)

• Sol. oral 400+57mg/5mL

• Dar 0,3 a 0,5 mL/kg (max 10 mL), a cada 12h, por 5 a 10 dias.

• Dose: 50 a 90 mg/kg/dia

• Ampicilina comp. 500mg

• Dose 50mg/kg/dose de 6 em 6 horas, ou, 200 mg/Kg/dia, VO.  Máxima de 12 g/dia

• Tomar 1 cp a cada 6h, longe das refeições, 30 a 60 min antes das refeições.

• Ampicilina pó inj. 250mg ou 500mg ou 1g

• Dose 50mg/kg/dose de 6 em 6 horas, ou, 200 mg/Kg/dia, IV.  Máxima de 12 g/dia

• Aplicar 1 amp (de 500mg) + 100ml SF0,9%, IV a cada 6h

• Penicilina cristalina pó inj. 1 e 5 milhões UI

• Dose 150.000 - 200.000UI/kg/dia, IV, dose dividida de 6 em 6 horas. (MAX 24 milhões de unidades/dia)

• Diluir 1 amp + 100 mL SF0,9%, IV 30-60 min, a cada 6-24h

Cefalosporinas

• Cefuroxima sol. oral 250mg/5mL

• Dar 0,3 mL/kg (max 10 mL), a cada 12 h

• Dose: 30 mg/kg/dia

• Regra prática: peso / 3,3 = mL a cada 12 h

  
  

• Ceftriaxona 

• Pó inj. 500mg

• Reconst. 1 amp p/ cada 5 mL AD

• Dose: 100 mg/kg/dia

• Aplicar 0,5 mL/kg (max 10 mL) + 35 a 100 mL SF0,9% IV em 30 min, a cada 12 h, OU

• Aplicar 1 mL/kg (max 10-20 mL) + 35 a 100 mL SF0,9% IV em 30 min, a cada 24 h

• Pó inj. 1g

• Diluir 1 amp para cada 10 mL de AD

• Dose: 100 mg/kg/dia

• Aplicar 0,5 mL/kg (max 10 mL) + 35 a 100 mL SF0,9% IV em 30 min, a cada 12 h, OU

• Aplicar 1 mL/kg (max 10-20 mL) + 35 a 100 mL SF0,9% IV em 30 min, a cada 24 h

Macrolídeos

• Azitromicina  sol. oral 200mg/5mL 

• Dar 0,25 mL/kg (max 12,5 mL), a cada 24 h, por 5 dias.

• Dose: 10 mg/kg/dia

• Regra prática: peso / 4 = mL a cada 24 h

  
  

• Claritromicina xp 250mg/5mL 

• Dar 0,15 mL/kg (max 10 mL), a cada 12 h , por 5 a 10 dias.

• Dose: 15 mg/kg/dia

• Regra prática: peso / 6,5 = mL a cada 12 h

  
  

• Eritromicina comp. 500mg

• Dose 20 mg/kg/dia, VO, dose dividida  de 6 em 6 horas, máximo de 2g/dia, por 5 a 10 dias.

Lincosamidas

• Clindamicina comp. 300mg

• Dose 30 a 40 mg/kg por dia em 3 ou 4 doses divididas (máx. 2,7 g/dia)

• Tomar 1 cp a cada 6h, por 7 dias.

  
  

• Clindamicina inj. 300mg/2mL ou 600mg/4mL ou 900mg/6mL

• dose 30 a 40 mg/kg por dia em 3 ou 4 doses divididas (máx. 2,7 g/dia)

• Aplicar 2 amp (de 300mg) + 100mL SF0,9%, IV a cada 6h, OU

• Aplicar 1 amp (de 900mg) + 100mL SF0,9%, IV a cada 8h

Aminoglicosídeos

• Gentamicina inj. 40mg/1mL ou 80mg/2mL

• Dose 7,5 mg/kd/dia,  IV, dose dividida de 12 em 12 horas 

•  Diluir volume desejado em 50 a 200 mL SF0,9%

Oxazolidinonas

• Linezolida inj. 600mg/300mL

• Idade <12 anos: 10 mg/kg a cada 8 horas (MAX 600 mg/dose)

• Idade ≥12 anos: 600 mg a cada 12 horas

• Aplicar 1 bolsa, IV em 30 a 120 min, a cada 12h.

Sintomáticos

Analgésico e antipirético:

• Dipirona 

• Gotas 500mg/1mL/20gotas

• Dar 0,6 a 1 gota/kg (max 40 gotas), a cada 6 h se dor ou febre

• Dose: 15 a 25 mg/kg/dose

• Obs: > 3 meses de idade

• Sol. oral 50mg/1mL

• Dar 0,3 a 0,5 mL/kg (max 20 mL), a cada 6 h se dor ou febre

• Dose: 15 a 25 mg/kg/dose

• Obs: > 3 meses de idade

• Sol. injetável 1g/2mL ou 500mg/1mL

• <= 8 kg: 0,1 a 0,2 mL IM, a cada 6h se necessário

• 9-15 kg: 0,2 a 0,5 mL IV ou IM, a cada 6h se necessário

• 16-23 kg: 0,3 a 0,8 mL IV ou IM, a cada 6h se necessário

• 24-30 kg: 0,4 a 1,0 mL IV ou IM, a cada 6h se necessário

• 31-45 kg: 0,5 a 1,5 mL IV ou IM, a cada 6h se necessário

• 46-53 kg: 0,8 a 1,5 mL IV ou IM, a cada 6h se necessário

• >= 54 kg: 2 mL IV ou IM, a cada 6h se necessário

• Observação: Para menores de 1 ano deve-se utilizar via oral (VO) ou intramuscular (IM), sendo a via intravenosa (IV) reservada para maiores de 1 ano. 

• Paracetamol

• Gotas 200mg/1mL/15gotas

• Dar 1 gota/kg (max 35 gotas), a cada 6 h

• Dose: 10 a 15 mg/kg/dose (max 75 mg/kg/dia ou 4g/dia)

• Sol. oral 32mg/1mL

• Dar 0,31 a 0,46 mL/kg (max 31 mL), a cada 6 h

• Dose: 10 a 15 mg/kg/dose (max 75 mg/kg/dia ou 4g/dia)

• Sol. oral 100mg/1mL

• Dar 0,1 a 0,15 mL/kg (max 10 mL), a cada 6 h

• Dose: 10 a 15 mg/kg/dose (max 75 mg/kg/dia ou 4g/dia

AINEs

• Ibuprofeno

• Gotas 100mg/1mL/10gotas

• Dar 1 gota/kg (max 20 gotas), a cada 8-6 h

• Max de 20 gotas/dose (200mg) e 80 gotas/dia (800mg) 

• Dose: 5 a 10 mg/kg/dose (max 800mg/dia)

• Observação:

• Para maiores de 6 meses

• Utilizar AINEs pelo menor tempo e na menor dose efetiva possível

• Gotas 50mg/1mL/10gotas

• Dar 1 a 2 gotas/kg (max 40 gotas), a cada 8-6 h

• Max de 40 gotas/dose (200mg) e 160 gotas/dia (800mg) 

• Dose: 5 a 10 mg/kg/dose (max 800mg/dia)

• Observação:

• Para maiores de 6 meses

• Utilizar AINEs pelo menor tempo e na menor dose efetiva possível

• Sol. oral 30mg/mL

• Dar 0,16 a 0,33 mL/kg (max 7 mL), a cada 8-6 h

• Max de 7 mL/dose (210mg) e 28 mL/dia (840mg) 

• Dose: 5 a 10 mg/kg/dose (max 840 mg/dia)

• Observação:

• Para maiores de 6 meses

• Utilizar AINEs pelo menor tempo e na menor dose efetiva possível

• Cetorolaco 

• IM sol. injetável 30mg/1mL

• Aplicar 0,03 mL/kg (max 1 mL) IM

• Dose: 1 mg/kg/dose (max 2 mg/kg/dia ou 60 mg/dia)

• Observação:

• Para maiores de 2 anos

• Utilizar AINEs pelo menor tempo e na menor dose efetiva possível

• IV sol. injetável 30mg/1mL

• Aplicar 0,017 a 0,033 mL/kg (max 1 mL) IV bolus (> 15 seg)

• Dose: 0,5 a 1 mg/kg/dose (max 2 mg/kg/dia ou 60 mg/dia)

• Observação:

• Para maiores de 2 anos

• Utilizar AINEs pelo menor tempo e na menor dose efetiva possível

Indicações de internação hospitalar

As indicações de internação hospitalar incluem:

• Hipoxemia (saturação de oxigênio < 92% em ar ambiente);

• Desidratação ou incapacidade de manter a hidratação ou alimentação por via oral;

• Desconforto respiratório moderado a grave: FR > 70 irpm para < 12 meses e > 50 irpm para crianças maiores;

• Dificuldade em respirar (gemência, batimento de asas nasais, retrações ou apneia);

• Aparência tóxica;

• Doenças subjacentes ( doenças cardiopulmonar, síndromes genéticas, distúrbios neurológicos);

• Complicações do quadro clínico (derrame pleural, empiema, pneumonia necrotizante e abscesso).

• Falha da terapia ambulatorial (piora ou ausência de resposta em 48 a 72 horas).

Observação:

• Além dos sinais de alarme citados acima, também é indicado internação hospitalar casos de crianças que sejam incapazes de aceitar fluidos ou antibióticos por via oral e/ou apresentam sinais de septicemia ou pneumonia complicada. Nesses casos, recomenda-se antibióticos por via intravenosa.

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Diagnósticos diferenciais

• Asma
• Bronquiolite aguda
• Pneumonia
• Aspiração de corpo estranho
• Tuberculose
• Рոеսmоnia bacteriana atípica
• Pneumonia aspirativa 
• Fibrose cística

Referências

• SBP. Pneumonia adquirida na Comunidade na Infância. N 3 de julho de 2018.

• SBP. Abordagem Diagnóstica e Terapêutica das Pneumonias Adquiridas na Comunidade Não Complicadas. N 08, 23 de fevereiro de 2022.

• Prestes LM, Castro MAUL, Souza GAB, Barros LGB, Scotta MC, Pinto LA. Manejo de pneumonia e derrame pleural em crianças . J  Bras Pneumol. 2023;49(6):e20230370.