Doença arterial obstrutiva periférica (DAOP)

Quadro clínico

• Dor em claudicação, descrita como constritiva, em cãibra ou cansaço, e acomete determinado grupamento muscular (com mais frequência, a panturrilha). 

• É desencadeada sempre pelo exercício do membro, desaparece minutos após o repouso e piora em aclives. 

• O caráter intermitente da claudicação é o aspecto da história clínica que melhor sugere o diagnóstico.

  
  

• Características da dor: 

• Melhora com os membros inferiores abaixados, pé pendente.

• Piora com elevação dos membros inferiores.

• Estágio mais avançado de isquemia: dor isquêmica de repouso aparece normalmente quando as oclusões arteriais são extensas e múltiplas, e o sistema de vasos colaterais não consegue manter o metabolismo aeróbico, mesmo em repouso.

  
  

• Outras características que podem estar presentes:

• Lesões tróficas (úlceras e placas de necrose), espontâneas ou pós-traumáticas;

• Rarefação de pelos, pele brilhante, edema de extremidades, palidez, cianose, atrofia muscular e lesões atróficas.

• Palidez de extremidades à elevação, mas pode tornar-se cianótica ou hiperemiada, se o paciente mantiver o membro em posição pendente em relação ao corpo durante todo o dia na tentativa de aliviar a dor. 

• A “cianose fixa”, que não desaparece com a compressão digital, pode ocorrer nas polpas digitais e precede o aparecimento das lesões tróficas.

• Tempo de enchimento venoso prolongado; diminuição de pulsos de acordo com território; sopros sistólicos nos trajetos vasculares.

Fatores de risco

• Hipertensão arterial; 

• Hipercolesterolemia;

• Tabagismo;  

• Obesidade;

• Diabetes Mellitus;  

• Hipertrigliceridemia;  

• Estresse;  

• Histórico familiar de doença aterosclerotica precoce

• Sedentarismo;

• Hiper-homocisteinemia

Fluxograma de manejo

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Tratamento

A base inicial do tratamento da DAOP é a prevenção secundária das doenças cardiovasculares, com dois pilares básicos: 

• Mudança de estilo de vida e controle de fatores de risco:

• Cessação definitiva do tabagismo

• Ir para o tema Cessação do tabagismo

• Controle glicêmico, pressórico e lipídico

• Ir para o tema Dislipidemia

• Ir para o tema Hipertensão arterial

• Ir para o tema Dieta / hábitos no hipertenso

• Ir para o tema Diabetes

• Ir para o tema Obesidade

• Prática regular de exercícios físicos

• Caminhada supervisionada, 30–60 min, 3x/sem por pelo menos 12 semanas.

• Nos pacientes com claudicação intermitente não limitante:

• Recomenda-se deambulação programada diária, com caminhadas até o limite da dor, em trajetos planos, com progressão gradual da distância. Isso visa estimular a formação de circulação colateral.

Tratamento medicamentoso: 

• Esquema: 

• Cilostazol + AAS + Estatina, em uso contínuo.

• Cilostazol comp. 100mg

• Tomar 01 cp de 12/12 horas após refeição, uso contínuo.

• Observação: Cilostazol é contraindicado em pacientes com insuficiência cardíaca.

• Ácido acetilsalicílico comp. 100mg

• Tomar 01 cp após almoço, uso contínuo.

• Estatinas

• Estatinas baixa intensidade (Reduz LDL em < 30%)

• Lovastatina comp. 10mg ou 20mg ou 40mg

• Tomar 1 cp (de 20mg) a noite (20 mg/dia).

• Sinvastatina comp. 10mg ou 20mg ou 40mg

• Tomar 1 cp (de 10mg) a noite (10 mg/dia).

• Pravastatina comp. 10mg ou 20mg ou 40mg

• Tomar 1 cp (de 10 ou 20mg) a noite (10-20mg/dia).

• Fluvastatina comp. 20mg ou 40mg

• Tomar 1 cp(de 20 ou 40mg) à noite (20-40mg/dia).

• Pitavastatina comp. 1mg ou 2mg ou 4mg

• Tomar 1 cp (de 1mg) uma vez ao dia (1mg/dia).

• Estatinas moderada intensidade (Reduz LDL em 30-50%)

• Lovastatina comp. 10mg ou 20mg ou 40mg

• Tomar 1 cp (de 40mg) a noite (40 mg/dia).

• Sinvastatina comp. 10mg ou 20mg ou 40mg

• Tomar 1 cp (de 20 ou 40mg) à noite (20-40 mg/dia).

• Pravastatina comp. 10mg ou 20mg ou 40mg

• Tomar 2 cp (de 20 ou 40mg) à noite (40-80mg/dia).

• Fluvastatina comp. 20mg ou 40mg

• Tomar 1 cp (de 40mg) de 12/12h (80mg/dia).

• Pitavastatina comp. 1mg ou 2mg ou 4mg

• Tomar 1 cp (de 2 ou 4mg) uma vez ao dia (2-4mg/dia).

• Atorvastatina comp. 10mg ou 20mg ou 40mg ou 80mg

• Tomar 1 cp (de 10 ou 20mg) uma vez ao dia (10-20 mg/dia).

• Rosuvastatina comp. 5mg ou 10mg ou 20mg ou 40mg

• Tomar 1 cp (de 5 ou 10mg) uma vez ao dia (5-10mg/dia).

• Estatinas alta intensidade (Reduz LDL em > 50%)

• Atorvastatina comp. 10mg ou 20mg ou 40mg ou 80mg

• Tomar 1 cp (de 40 ou 80mg) uma vez ao dia (40-80 mg/dia).

• Rosuvastatina comp. 5mg ou 10mg ou 20mg ou 40mg

• Tomar 1 cp (de 20 ou 40mg) uma vez ao dia (20-40mg/dia).

• Sinvastatina + Ezetimiba comp. 10+10mg ou 20+10mg ou 40+10mg

• Tomar 1 cp (de 40+10mg) a noite (40+10mg/dia).

Revascularização arterial

• As indicações de revascularização arterial (cirúrgica ou endovascular), incluem:

• Pacientes com claudicação intermitente que não responderam ao tratamento com exercícios ou com medicamentos, com limitações na qualidade de vida ou na vida profissional. 

• Isquemia crítica (dor de repouso, úlceras, gangrena).

• Necessidade de revascularização para evitar perda de membro.

Encaminhar para serviço de urgência

• O paciente deve ser encaminhado para o serviço de urgência se:

• Trombose venosa profunda; 

• Claudicação intermitente com isquemia crítica agudizada; 

• Oclusão arterial aguda (Trombose ou Embolia);

• Úlceras graves (Extensas e/ou profundas) com indicação de internação para antibioticoterapia.

• Suspeita de isquemia crítica aguda (palidez, baixa temperatura, ausência de pulso, dor em repouso que piora de intensidade, perda de força ou sensibilidade, parestesia ou paralisia do membro, gangrena úmida).

Se presença de úlceras

• A escolha da terapia antimicrobiana empírica dependerá basicamente do tempo de evolução do quadro e da gravidade da infecção. 

• As infecções são classificadas em:

• Leves ou sem risco de perda do membro

• Moderadas ou graves com risco de perda do membro

• Para ambos os tipos de infecção, deverá ser solicitada coleta de amostra de tecido para realização de cultura e antibiograma.

• Embora a terapêutica antimicrobiana inicial seja empírica, a identificação do patógeno será essencial no caso de o paciente não apresentar evolução clínica favorável em 48 a 72 horas. 

  
  

• Nas infecções leves, sugere-se uso de uma das seguintes opções:

• Esquema: Clindamicina OU Sulfametoxazol-trimetoprima OU Doxiciclina

• Clindamicina comp. 300 mg, 

• Tomar 1 cp VO a cada 6 horas, por 7 a 10 dias.

• Sulfametoxazol-trimetoprima comp. 400+80mg ou 800+160mg

• Tomar 2 cp (400+80) ou 1 cp (800+160) VO a cada 12 horas, por 3 a 7 dias

• Doxiciclina comp. 100 mg

• Tomar 1 cp VO a cada 12 horas, por 5 a 14 dias.

  
  

• Nas infecções moderadas e graves, há necessidade de cobertura de bacilos gram-negativos e anaeróbios. 

• Esquema: (Ciprofloxacino + Clindamicina) OU Amoxicilina-clavulanato

• Ciprofloxacino comp. 500mg

• Tomar 1 cp VO a cada 12 horas, por 3-7 dias

• Clindamicina comp. 300 mg, 

• Tomar 1 cp VO a cada 6 horas, por 7 a 10 dias.

• Amoxicilina-clavulanato 500mg+125mg ou 875mg+125mg

• Tomar 1 cp de 8/8h (500mg) ou 12/12h (875mg), por 7 a 10 dias.

  
  

• Nas infecções graves, provavelmente haverá necessidade de internação hospitalar. 

• Existem várias opções terapêuticas cuja escolha depende, entre outros fatores, do tipo de infecção presente, se esta foi adquirida em ambiente domiciliar ou hospitalar, e das condições clínicas do paciente.

• Ir para o tema Erisipela e Celulite.

• Ir para o tema Sepse.

  
  

• As úlceras devem ser limpas diariamente com soro fisiológico. 

• Nas áreas de necrose, a aplicação de solução de álcool iodado a 1% permite a chamada “mumificação” do tecido e diminui o risco de infecção local.

Referências

• PROTOCOLO DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR. Vitória, setembro de 2021.
• Protocolo de Atenção à Saúde Organização da Assistência ao Portador de Doença Arterial Obstrutiva Periférica Área(s): Referência Técnica Distrital de Cirurgia Vascular Portaria SES-DF Nº 1045 de 20.12.2019 , publicada no DODF Nº 247 de 30.12.2019 . 
• Pereira, Danielle Aparecida Gomes et al. Avaliação e tratamento fisioterápico na doença arterial obstrutiva periférica de membro superior: um estudo de caso. Jornal Vascular Brasileiro [online]. 2008, v. 7, n. 1, pp. 72-75. 
• BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Saúde do Distrito Federal. Protocolo de atenção à saúde: organização da assistência ao portador de doença arterial obstrutiva periférica. Brasília: SES-DF, 2019.
• ESPÍRITO SANTO. Instituto Capixaba de Ensino, Pesquisa e Inovação. Protocolo de angiologia e cirurgia vascular. Vitória: ICEPi, 2021. Disponível em: https://icepi.es.gov.br. 
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANGIOLOGIA E DE CIRURGIA VASCULAR (SBACV). Diretrizes clínicas da SBACV para doença arterial periférica dos membros inferiores. São Paulo, 2020.
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (SBC). Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2021. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 118, p. 1-76, 2022.
• PEREIRA, Danielle Aparecida Gomes et al. Avaliação e tratamento fisioterápico na doença arterial obstrutiva periférica de membro superior: um estudo de caso. Jornal Vascular Brasileiro, v. 7, n. 1, p. 72-75, 2008.