Sangramento da primeira metade da gestação

CID-10: O20

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Aspectos gerais

  • O sangramento vaginal no primeiro trimestre da gravidez acomete 20%-40% das mulheres, podendo apresentar diversas características: leve ou intenso, intermitente ou constante, indolor ou doloroso.

  • Principais causas do aborto, a gravidez ectópica, o sangramento por lesões cervicais ou vaginais, a infecção uterina e a doença trofoblástica.

  • O sangramento de implantação, pequeno e que ocorre de 10 a 14 dias depois da fertilização do óvulo, é o diagnóstico de exclusão.

  • Casos mais graves, quando a gestante apresenta sangramento intenso com instabilidade hemodinâmica, deve-se pensar em gravidez ectópica rota com grande hemorragia ou aborto incompleto com “choque cervical” (oriundo da presença de fragmentos placentários no canal cervical desencadeando reflexo parassimpático com bradicardia e hipotensão) ou hemorragia maciça devido ao quadro de abortamento.

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História e exame físico geral

  • São fatores importantes na história clínica ao avaliar uma gestante com sangramento vaginal:

    • Antecedentes menstruais

    • Realização de ultrassonografia precoce para a correta determinação da idade gestacional, presença de coágulos, quantidade da perda sanguínea, saída de fragmentos placentários, 

    • Queixa de dor intensa 

    • Lipotimia 

    • Sangramento maior do que o fluxo menstrual habitual é associado a maior risco de perda gestacional.


  • No exame físico:

    • Analisar se existe instabilidade hemodinâmica

    • O exame abdominal revela áreas de sensibilidade, rigidez ou distensão

    • A presença de dor em linha média do abdome é consistente com cólicas uterinas da perda gestacional, enquanto a dor localizada em região de fossa ilíaca sugere gravidez ectópica

    • Exame especular 

    • Toque bimanual 

      • São determinados o tamanho uterino

      • A dilatação cervical e qualquer sensibilidade pélvica apresentada pela gestante. 

      • Na gravidez ectópica, a mulher pode relatar dor à mobilização anexial e sensibilidade abdominal, além de ser possível.

    • Em alguns casos pode ser possível a ausculta dos batimentos cardíacos fetais com dispositivo portátil.

Exames gerais

  • Beta Hcg, quantitativo e qualitativo.
  • Pesquisa para fator RH -.
  • Ultrassonografia.
  • Exames gerais como hemograma, e outros de acordo com critério de cada caso.

Aborto

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  • Aborto é a interrupção da gravidez que ocorre antes de 22 semanas completas de gestação, com feto pesando menos de 500 gramas ou medindo menos de 25 cm de comprimento cabeça-nádega, conforme definido pelos principais órgãos de saúde nacionais e internacionais (OMS, Febrasgo, Ministério da Saúde e CID‑11).


  • O aborto é a causa mais frequente de sangramento no 1º trimestre, sendo a pricinpal causa a cromossopatias.


  • Classificação:

    • Aborto precoce menos de 12 semanas 

    • Aborto tardio 13-22 semanas

Gravidez ectópica

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  • Definição:

    • Define-se gravidez ectópica quando a implantação e o desenvolvimento do blastocisto ocorrem fora da sede normal, ou seja, da cavidade corporal do útero.


  • Locais acometidos:

    • Tubas uterinas, ovários, cavidade peritoneal cervical 

    • 95% dos casos acontecem nas Tubas Uterinas (principalmente porção de ampola).


  • A ocorrência de Gravidez Ectópica prévia aumenta em 6 a 8x o risco de nova ectópica.

Doença trofoblástica

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  • A doença trofoblástica gestacional (DTG):

    • Definida como uma anomalia proliferativa que acomete células que compõem o tecido trofoblástico placentário, ainda que seus diferentes estágios histológicos difiram na propensão e regressão, invasão e recorrência.


  • Mola hidatiforme completa: 

    • Há hiperplasia difusa do trofoblasto, todas as vilosidades estão alteradas e exibem dilatação hidrópica repleta de fluido. Não há desenvolvimento de feto ou anexos e o risco de progressão para formas malignas é de 20%.


  • Mola hidatiforme parcial: 

    • Há hiperplasia focal do trofoblasto, com edema focal e fibrose do estroma. Neste caso,  existe feto geralmente malformado (cariótipo triplóide) e o risco de progressão para formas malignas é de 5%.


  • Mola invasora: 

    • Forma persistente da mola hidatiforme.


  • Coriocarcinoma:

    • Forma maligna de DTG, com grande potencial para metástase, mesmo na ausência de doença em útero ou pelve.

Referências

  • Couto E, Hase EA. Sangramento na gravidez. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2021. cap. 3; p. 12-46. (Série, Orientações e Recomendações FEBRASGO, no.4/Comissão Nacional Especializada em Tromboembolismo Venoso e Hemorragia na Mulher).
  • Doubilet PM, Benson CB: Further evidence against the reliability of the human chorionic gonadotropin discriminatory level. J Ultrasound Med 30 (12):1637–1642, 2011. doi:10.7863/jum.2011.30.12.1637.
  • Tratado de Ginecologia FEBRASGO / editores Cesar Eduardo Fernandes, Marcos Felipe Silva de Sá; coordenação Agnaldo Lopes da Silva Filho...[et al]. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.

Autoria e Curadoria

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