Aborto

Fatores de risco

• Idade materna.

• Infecções:

• Listeriose, toxoplasmose, citomegalovirus, rubéola, herpes, entre outras.

• Endocrinopatias:

• Insuficiência de corpo lúteo, diabetes, doença da tireoide, doença de cushing.

• Fatores anatômicos:

• Miomas, aderências, septo uterino. 

• Fatores imunológicos:

• Síndrome antifosfolípide (SAF), Lúpus eritematoso sistémico (LES).

• Álcool e droga.

História e exame físico geral

• Diagnóstico:

• Considerado quando uma mulher em idade reprodutiva, com vida sexual ativa, apresenta atraso menstrual e sangramento vaginal, acompanhado de cólicas. 

• Pode ainda relatar perda de feto e restos ovulares junto com o sangramento. 

• Outros sintomas vão ocorrer dependendo da gravidade do caso, tais como: fraqueza, tonturas, sudorese e perda da consciência

  
  

• Exame clínico:

• Verificação dos sinais vitais

• Exame pélvico para se definir a forma clínica de aborto. 

• A depender do volume de sangramento, poderão estar presentes sinais de hipovolemia.

• Palidez, taquicardia, hipotensão arterial, agitação, torpor e choque.

• Se houver infecção, poderá haver também hipertermia, taquipneia e dor à palpação uterina. 

• Nos casos mais graves, é possível o encontro de dor abdominal e sinal de Blumberg positivo, indicando acometimento do peritônio parietal por processo inflamatório.

  
  

• Exame especular:

• Avaliar a quantidade e local de sangramento e se existem restos ovulares. 

• Eventualmente, poderá ser observada alguma lesão decorrente da manipulação de genitais por instrumental. 

• O toque vaginal bidigital e bimanual possibilita a determinação do volume uterino e dilatação cervical

Exames complementares

• Laboratoriais:

• Teste de gravidez, hemograma, urina tipo 1, tipagem sanguínea e triagem de anticorpos, coagulograma (tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativado, dosagem de fibrinogênio e dos produtos de a fibria), uréia, creatinina, bilirrubinas, gasometria e hemocultura devem ser solicitados conforme o quadro clínico da paciente.

• Ultrassonografia pélvica:

• Solicitada na ameaça de aborto, para se avaliar a vitalidade fetal, para confirmação de aborto completo ou na suspeita de complicações, como abscessos pélvicos.

• Raio-X de abdômen:

• Solicitado quando há suspeita de corpo estranho intrauterino e em situações em que há suspeita de perfuração uterina ou intestinal.

• Tomografia Computadorizada:

• Método de exame auxiliar a ultrassonografia na avaliação de complicações infecciosas.

• A escolha por este método deve ser criteriosamente avaliada, considerando o risco de exposição à radiação decorrente deste método.

Manejo geral

• A conduta deve ser individualizada segundo a gravidade de cada caso, semana de gravidez e tipo de aborto.

  
  

• Condições potencialmente ameaçadoras à vida (como grandes sangramentos, sepse e choque) devem ser diagnosticadas e medidas iniciais de suporte devem ser tomadas: 

  • Acionar a central de regulação de urgência e encaminhar a paciente para um  hospital de referência (caso a paciente se encontre em unidades básicas ou pronto-atendimento);

  • Manter a paciente em jejum;

  • Manter as vias aéreas livres, fornecer oxigenoterapia se necessário;

  • Realizar venóclise em vaso calibroso (Abocath 14-16) e hidratação endovenosa com soro Fisiológico 0.9% ou Ringer Lactato (2 litros); 

    
    

• Sintomáticos:  

  • Instituir tratamento antiespasmódico endovenoso para aliviar a dor:

    • Dipirona + Escopolamina inj.2,5g/5ml+20mg/5ml

      • Aplicar 1 amp (2,5g+20mg) de 12/12h, IV bolus lento (max 3 amp por dia).

  • Se houver febre, endovenoso: 

    • Dipirona inj. 1g/2ml 

      • Aplicar 1 amp (1g) de 6/6h, IV bolus lento, se dor (max 4g por dia). 

  • Se nauseas e vomitos, endovenoso: 

    • Dimenidrinato + Piridoxina inj. (Dramin® B6 DL) 30+50mg/10mL

      • Aplicar 1 amp + 10ml SF0,9% IV bolus lento (5 min) ou diluído em 100 mL SF0,9%, de até 6/6h (max 300 mg/dia), OU

    • Metoclopramida (Plasil®) inj. 10mg/2ml

      • Aplicar 1 amp (10mg) + 100ml SF0,9% IV de 8/8h, S/N (max 30mg/dia), OU

    • Bromoprida (Plamet®) inj. 10mg/2ml (alternativa na ausência das opções acima)

      • Aplicar 1 amp (10mg) + 100ml SF0,9% IV de 8/8h, S/N (max 30mg/dia).

Ameaça de aborto

• É possível o tratamento domiciliar, se não houver dificuldade de acesso do paciente aos serviços de saúde.

• A conduta nestes casos baseia-se em repouso físico e sexual, evitar o uso de absorventes internos, aumentar a ingesta hídrica, antiespasmódicos via oral (se necessário) e orientação para retorno quando houver piora da dor, aumento do sangramento ou febre. 

• A mesma deve ser orientada a manter seguimento pré-natal.

Aborto completo

• Após a confirmação dessa forma de aborto, pelo quadro clínico e exame ecográfico, a paciente deve receber alta do serviço com orientações para retornar se houver aumento da dor, do sangramento ou febre.

  
  

• Orientar seguimento clínico ambulatorial.

Aborto inevitável ou incompleto

• A paciente deve ser hospitalizada para correção de hipovolemia e anemia (se presentes) e resolução da gestação, por esvaziamento uterino da seguinte forma:

• Idade gestacional inferior a 12 semanas: esvaziamento uterino por aspiração manual intrauterina (AMIU), vácuo-aspiração elétrica ou curetagem.

• Idade gestacional superior a 12 semanas: aguardar eliminação do feto e realizar curetagem uterina na sequência.

  
  

• Nestes casos, ocitocina deve ser prescrita para aumentar o tônus e a contratilidade uterina e auxiliar na eliminação de restos ovulares:

• Ocitocina inj. 5 UI/mL

• Endovenoso: fazer 20 UI em 500ml de soro fisiológico ou soro glicosado 5%, a 20 gotas/minuto.

• Intramuscular: fazer 5 a 10 UI IM.

  
  

• Nos casos em que o colo uterino não apresenta dilatação suficiente para realização do procedimento e o quadro clínico é estável, a paciente pode receber misoprostol (200μg) a cada 4-6 horas, em fundo de saco vaginal, até que o colo fique suficientemente dilatado e permita o esvaziamento uterino. 

• Misoprostol comp. 25 ou 100 ou 200μg

• Fazer 200μg intravaginal a cada 6 horas.

  
  

• Se houver instabilidade hemodinâmica, o colo uterino deve ser dilatado mecanicamente pela aplicação das Velas de Hegar.

Aborto retido

• Essa forma de aborto,  por ser assintomática, dificilmente será atendida em serviços de urgência.

  
  

• Porém, após receber este diagnóstico, a paciente deve ser encaminhada para o serviço de referência para realizar a propedêutica específica e resolução da gestação, como orientada no item acima.

Aborto infectado

Considerações:

• A conduta nesta forma de aborto é semelhante à adotada para aborto incompleto, associada ao uso de antibioticoterapia.

• As pacientes deverão permanecer com terapia endovenosa por 48 horas após o último pico febril.

Primeira linha de antibioticoterapia: 

• Esquema:

  • Gentamicina + Clindamicina + Metronidazol, endovenoso por 7 a 14 dias.

• Gentamicina inj. 40mg/1mlLou 80mg/2mL

  • Dose: 3 a 5 mg/kg/dia, dividido a cada 8h (com ou sem dose de ataque 2 mg/kg)

  • Diluir volume desejado em 50 a 200 mL SF0,9%

    • Exemplo 70 kg:

      • Ataque (se indicado): 3,5 mL (2 mg/kg) IV bolus lento

      • Manutenção: 1,7 a 2,9 mL (3 a 5 mg/kg) + 100 mL SF0,9%, IV a cada 8h

• Clindamicina inj. 300mg/2mL ou 600mg/4mL ou 900mg/6mL

  • Aplicar 2 amp (de 300mg) + 100mL SF0,9%, IV a cada 6h, OU

  • Aplicar 1 amp (de 900mg) + 100mL SF0,9%, IV a cada 8h

• Metronidazol inj. 500mg/100ml

  • Aplicar 1 bolsa (500mg), IV de 8/8h.

Outras alternativas para antibioticoterapia:

• Opção 1: associação de Clindamicina + Gentamicina + Ampicilina, endovenoso por 7 a 14 dias.

  • Gentamicina inj. 40mg/1mlLou 80mg/2mL

    • Dose: 3 a 5 mg/kg/dia, dividido a cada 8h (com ou sem dose de ataque 2 mg/kg)

    • Diluir volume desejado em 50 a 200 mL SF0,9%

      • Exemplo 70 kg:

      • Ataque (se indicado): 3,5 mL (2 mg/kg) IV bolus lento

      • Manutenção: 1,7 a 2,9 mL (3 a 5 mg/kg) + 100 mL SF0,9%, IV a cada 8h

  • Clindamicina inj. 300mg/2mL ou 600mg/4mL ou 900mg/6mL

    • Aplicar 2 amp (de 300mg) + 100mL SF0,9%, IV a cada 6h, OU

    • Aplicar 1 amp (de 900mg) + 100mL SF0,9%, IV a cada 8h

  • Ampicilina pó inj. 250mg ou 500mg ou 1g

    • Aplicar 1 amp (de 500mg) + 100ml SF0,9%, IV a cada 6h

    • Dose: 500mg a cada 6h (max 12g/dia)

• Opção 2: associação de Levofloxacino + Metronidazol, endovenoso por 7 a 14 dias.

  • Levofloxacino inj. 500mg/100mL ou 750mg/150mL

    • Aplicar 1 bolsa IV em 60-90 min, a cada 24h

  • Metronidazol inj. 500mg/100ml

    • Aplicar 1 bolsa (500mg), IV, de 8/8h

• Opção 3: monoterapia, endovenoso por 7 a 14 dias:

  • Piperacilina+tazobactam pó inj. 4+0,5g

    • Aplicar 1 amp + 150 mL SF0,9%, IV a cada 6-8h

  • Meropenem pó inj 500mg ou 1g

    • Aplicar 1 amp (1g) + 100ml SF0,9% IV 30min, a cada 8h

  • Imipenem pó inj. 500mg

    • Aplicar 1 amp + 100ml SF0,9% IV a cada 6h

  • Ampicilina-sulbactam 1g+0,5g ou 2g+1g

    • Aplicar 1 amp (2g) + 100ml SF0,9% IV, de 6/6h

  • Doxiciclina pó inj. 100 mg ou 200 mg.

    • Dose de 100 mg IV a cada 12 horas.

    • Apresentação não disponível no Brasil.

  • Doxiciclina comp. 100mg

    • Tomar 1 cp, VO  a cada 12 horas

Laparotomia exploratória

• Em situações mais graves, a laparotomia exploratória para realização de histerectomia pode ser considerada, como nos seguintes casos:

• Presença de massas anexiais

• Suspeita de perfuração uterina

• Gangrena uterina

• Sepse 

• Falha das medidas clínicas usuais.

Referências

• Couto E, Hase EA. Sangramento na gravidez. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2021. cap. 3; p. 12-46. (Série, Orientações e Recomendações FEBRASGO, no.4/Comissão Nacional Especializada em Tromboembolismo Venoso e Hemorragia na Mulher).
• Doubilet PM, Benson CB: Further evidence against the reliability of the human chorionic gonadotropin discriminatory level. J Ultrasound Med 30 (12):1637–1642, 2011.
• Tratado de Ginecologia FEBRASGO / editores Cesar Eduardo Fernandes, Marcos Felipe Silva de Sá; coordenação Agnaldo Lopes da Silva Filho...[et al]. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
• ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS).Abortion care guideline. Geneva: World Health Organization, 2022.
• FEBRASGO – Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia.Manual de aborto seguro e legal: posicionamento institucional. São Paulo: Febrasgo, 2021. Disponível em: https://www.febrasgo.org.br/pt/noticias/item/1135-aborto-seguro.
• BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas.Atenção humanizada ao abortamento: norma técnica. Brasília: Ministério da Saúde, 2011.
• BRASIL. Ministério da Saúde.Cadernos de Atenção Básica: atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. (Caderno nº 32).
• WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO).International classification of diseases 11th revision (ICD-11). Geneva: WHO, 2024.