Doença trofoblástica

História e exame físico geral

• Diagnóstico:

• O diagnóstico de DTG pode ser aventado quando a mulher em idade reprodutiva se queixa de sangramento genital de volume variável, na maioria das vezes persistente, dor em cólica em hipogástrio, crescimento uterino rápido e eliminação genital de material amorfo vesicular. 

• É comum a história de náuseas e vômitos importantes (hiperêmese), hipertensão associada à proteinúria (mimetizando pré-eclâmpsia de início precoce) e sintomas de hipertireoidismo.

  
  

• Exame clínico:

• Sinais periféricos de anemia e hipovolemia, a depender do volume e tempo de sangramento.

• Em algumas situações, a paciente pode apresentar perda de peso e sinais de desidratação  secundários a hiperêmese.

• Hipertensão arterial é um achado comum nos casos de mola no segundo trimestre gestacional.

• Exame obstétrico: 

• Altura uterina maior que a esperada para a idade gestacional.

• Ausência de batimentos cardíacos.

• Ausência de movimentos fetais.

   

• Exame especular:

• Avaliar a quantidade e local de sangramento e observação de vesículas no conteúdo vaginal.

• Eventualmente, poderá ser observada alguma lesão tumoral em colo e/ou vagina, nas formas mais graves de DTG. 

• O toque vaginal bidigital e bimanual possibilita a determinação do volume uterino e dilatação cervical.

Exames laboratoriais

São necessários para confirmação do diagnóstico, avaliação do comprometimento sistêmico e para seguimento da paciente os seguintes exames:

• Dosagem sérica de β – HCG: 

• Os níveis normalmente são superiores aos níveis esperados de uma gestação normal.

• Nos casos de mola hidatiforme:

• Completa: são elevados e quase metade das pacientes têm níveis superiores a 100.000 mUI/ml (podendo ser observados valores superiores a 5x10⁶ mUI/ml).

• Parcial: os níveis são menores nas pacientes com mola parcial, em relação aos casos de mola completa. Níveis aumentados, mas em geral < 100 000 mUI/mL; raramente muito mais elevados.

• Coriocarcinoma: β‑hCG frequentemente > 40 000 mUI/mL, podendo chegar a dezenas ou centenas de milhares.

• Níveis esperados de β – HCG em uma gestação normal:

• Variação ampla; picos entre 7 000–230 000 mUI/mL no 1º trimestre.

• 3 semanas: 5 – 50

• 4 semanas: 5 – 428

• 5 semanas: 18 – 7 340

• 6 semanas: 1 080 – 56 500

• 7–8 semanas:7 650 – 229 000

• 9–12 semanas: 25 700 – 288 000

• 13–16 semanas: 13 300 – 254 000

• 17–24 semanas: 4 060 – 165 400

• 25–40 semanas: 3 640 – 117 000

  
  

• Ultrassonografia transvaginal ou pélvica: 

• Achados ecográficos mais comuns, são a presença de múltiplas áreas eco negativas entremeadas por ecos amorfos (simulando “flocos de neve”), placenta espessa, feto (quando presente) com múltiplas malformações e cistos ovarianos teca – luteínicos.

  
  

• Exame anatomopatológico (do material eliminado ou obtido após resolução da gestação): 

• Todo o tecido extraído do útero deve ser enviado para exame histológico para confirmação diagnóstica, planejamento de seguimento e tratamento.

  
  

• Exames gerais:

• Hemograma, coagulograma, tipo sanguíneo e triagem de anticorpos; 

• Função hepática e renal;

• Raio-X de tórax.

Tratamento

• Medidas gerais:

• Correção dos distúrbios maternos associados à DTG, tais como: anemia, tireotoxicose, hipertensão e distúrbios hidroeletrolíticos. 

  
  

• Quando há suspeita ultrassonográfica ou clínica de mola hidatiforme, o conteúdo da cavidade uterina deve ser esvaziado. 

• Recomenda-se a vácuo-aspiração elétrica, complementada pela curetagem uterina para  confirmação da remoção completa do material molar. 

• A curetagem deve ser evitada no início do procedimento, devido ao risco elevado de perfuração e de maior perda  sanguínea. 

• O uso de drogas que provocam contrações uterinas deve ser evitado, pois se sabe que contrações uterinas antes do esvaziamento da mola aumentam o risco de evolução para doença persistente e de embolização trofoblástica para vasos pulmonares.

• No entanto, nos casos de mola hidatiforme parcial com feto no segundo trimestre e estabilidade hemodinâmica materna, permite-se o uso cuidadoso de prostaglandinas vaginais para dilatação do colo e expulsão fetal previamente  ao esvaziamento uterino. 

• Quando não for possível o uso de  prostaglandinas (mola hidatiforme completa ou instabilidade materna) o colo uterino deve ser dilatado mecanicamente pela aplicação de Velas de Hegar.

• Após o  esvaziamento uterino, pacientes Rh negativos devem receber imunoglobulina anti-D nas doses habituais, visto que o trofoblasto expressa o fator RhD.

  
  

• Seguimento:

• As pacientes devem ser encaminhadas para seguimento em ambulatórios de ginecologia oncológica devido ao risco de doença persistente.

• Anticoncepção efetiva deve ser prescrita para essas mulheres na alta Hospitalar após o esvaziamento uterino.

• A gravidez pode ser considerada apenas após um ano a fim de evitar recidiva de doença.

Referências

• BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas.Doença trofoblástica gestacional: protocolo clínico e diretrizes terapêuticas. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.
• FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA – FEBRASGO. Manual de Condutas: Doença Trofoblástica Gestacional. São Paulo: Febrasgo, 2020.
• WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO).WHO Abortion Care Guideline. Geneva: World Health Organization, 2022.
• MOUNT SINAI HOSPITAL.HCG (Quantitative) Blood Test. New York: Mount Sinai, 2023.
• CLEVELAND CLINIC.Human Chorionic Gonadotropin (hCG). Cleveland: Cleveland Clinic, 2023.
• CLEVELAND CLINIC.Choriocarcinoma. Cleveland: Cleveland Clinic, 2024. Disponível em: https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/24863-choriocarcinoma. 
• BERKOWITZ, R. S.; GOLDSTEIN, D. P.Clinical practice: Molar pregnancy. The New England Journal of Medicine, Boston, v. 360, n. 16, p. 1639-1645, 2009.