Artrite Reumatoide no Adulto

Sintomas

• Quadro clínico Articular:

• Poliartrite simétrica de pequenas articulações (punhos, interfalângicas proximais e metacarpofalângicas).

• Rigidez matinal > 1 hora.

• Dor, edema, calor e rubor articular.

• Envolvimento com comprometimento axial:

• Coluna cervical: ocorre em estágios avançados.

• Coluna torácica ou lombar: raro.

• Sintomas sistêmicos e funcionais

• Rigidez articular matinal com duração prolongada

• Fadiga persistente, febre, perda ponderal, mal-estar.

• Progressão da doença leva à destruição da cartilagem e estruturas articulares

• Consequências funcionais

• Limitação das atividades de vida diária e profissional

• Perda da função articular e qualidade de vida prejudicada

• Deformidades articulares típicas

• Pescoço de cisne: hiperextensão da interfalangeana proximal e flexão da distal

• Botoeira: flexão da interfalangeana proximal com hiperextensão da distal

• Desvio ulnar: desvio dos dedos em direção ao cúbito

• Hálux valgo: desvio lateral do hálux (joanete).

• Nódulos reumatoides subcutâneos (frequentes em pacientes com fator reumatoide positivo).

• Pode haver manifestações extra-articulares: 

• Pulmonares (pleurite, nódulos, fibrose), cardíacas, oculares (esclerite), hematológicas (anemia) e neurológicas.

Diagnóstico

• Conforme os critérios estabelecidos pelo Colégio Americano de Reumatologia, o diagnóstico de artrite reumatoide é considerado quando pelo menos quatro dos seguintes sinais estão presentes por um período mínimo de seis semanas:

• Rigidez matinal nas articulações com duração superior a uma hora;

• Inflamação em três ou mais grupos articulares;

• Comprometimento das articulações das mãos, incluindo punhos, interfalângicas proximais e metacarpofalângicas;

• Padrão de envolvimento articular simétrico (como nos dois punhos simultaneamente);

• Presença de nódulos subcutâneos típicos da doença;

• Detecção do fator reumatoide em exames laboratoriais;

• Sorologia (fator reumatoide e anti-CCP).

• Reagentes de fase aguda (PCR, VHS).

• Evidência radiográfica de erosões ósseas ou osteopenia localizada, especialmente nas mãos e punhos.

• A presença de erosões em radiografias de mãos e punhos corrobora o diagnóstico em fases avançadas.

• A identificação precoce da doença e o início imediato do tratamento são essenciais para conter a progressão da inflamação, preservar a função articular e permitir que o paciente retome suas atividades cotidianas com a maior brevidade possível.

Tratamento não medicamentoso

• Educação do paciente e familiares

• Terapia ocupacional e fisioterapia

• Exercícios físicos leves (resistência e aeróbicos) 

• Exercícios resistidos são seguros e contribuem para o ganho de força muscular e mobilidade.

• Atividades aeróbicas promovem benefícios modestos na dor, capacidade funcional e bem-estar em pacientes com doença controlada.

• Apoio psicossocial e intervenções psicológicas.

• Intervenções psicológicas auxiliam no curto prazo, especialmente ao estimular a adesão ao tratamento e reduzir sintomas de ansiedade e depressão.

Esquema de tratamento

O manejo farmacológico da AR envolve diferentes classes de medicamentos, utilizados de forma escalonada conforme a atividade da doença:

• Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

• Utilizados para alívio sintomático da dor e inflamação, mas não alteram a progressão da doença.

• Glicocorticóides

• Empregados como terapia adjuvante de curto prazo, auxiliam no controle da inflamação até que os medicamentos modificadores façam efeito.

• Dose inicial: prednisona 5 a 20 mg/dia, dependendo da gravidade da inflamação articular e da dose mínima necessária para obter o controle inicial. 

• A maioria dos pacientes pode ser adequadamente controlada com 5 a 10 mg/dia durante o início dos medicamentos modificadores da doença..

• Medicamentos Modificadores do Curso da Doença (MMCDs ou DMARDs)

• Sintéticos convencionais (como metotrexato): primeira linha de tratamento, com impacto na progressão da doença.

• Metotrexato é o medicamento principal no tratamento de artrite reumatoide, seu uso é contraindicado apenas em casos de alergia ou baixa tolerância.

• Dose sugerida: uma única dose semanal, geralmente por via oral. A dose inicial ideal e o esquema para o escalonamento da dose são incertos.

• Dose inicial: entre 7,5 e 15 mg uma vez por semana para a maioria dos pacientes, dependendo do grau de atividade da doença, do tamanho e da idade do paciente, da presença de comorbidades e da função renal. 

• Exemplos:

• Ex. 1: Paciente de 70 anos pesando 55 kg com doença moderadamente ativa:

• Dose inicial sugerida: 7,5 mg uma vez por semana.

• Ex. 2: Paciente saudável de 30 anos pesando 80 kg com doença altamente ativa:

• Dose inicial sugerida: 15 mg uma vez por semana.

• Biológicos e sintéticos alvo-específicos:

• Indicados em casos refratários ou com resposta insuficiente aos MMCDs convencionais.

• Imunossupressores

• Utilizados em situações específicas, visando controlar a resposta autoimune.

• Cirurgia (em casos avançados ou refratários).

Medicamentos

• AINEs não-seletivos da COX-2

• Ibuprofeno 200mg ou 300mg ou 400mg ou 600mg

• Tomar 1 cp de 6/6h (max 3,2g por dia)

• Diclofenaco 50mg

• Tomar 1 cp de 8/8h (max 150mg por dia)

• Cetoprofeno 50mg ou 100mg ou 150mg

• Tomar 1 cp de 12/12h (max 300mg por dia)

• Naproxeno comp. 250mg ou 500mg

• Tomar 1 cp de 12/12h (max 1 a 1,5g por dia)

• Naproxeno comp. revest. 275mg ou 550mg

• Tomar 1 cp de 12/12 h (max 1 a 1,5g por dia)

• AINEs seletivos da COX-2

• Celecoxib 100mg ou 200mg

• Tomar 1 cp de 12/12h (max 400mg por dia)

• Etoricoxibe 60mg ou 90mg

• Tomar 1 cp uma vez ao dia (max 90mg por dia)

• Etodolaco 300mg ou 400mg ou 500mg

• Tomar 1 cp (de 300mg) de 8/8h (max 1g por dia)

• Nimesulida 100mg

• Tomar 1 cp de 12/12h (máx. 400mg/dia)

• Glicocorticóides  

• Prednisona comp. 5mg ou 20mg ou 40mg 

• Dose: 0,25 mg/kg por dia.

• Uso deve ser por curto prazo analisado individualmente para o controle das dores e inflamação até que as drogas modificadoras da doença atinjam seu alvo terapêutico. 

• A dose deve ser reduzida gradualmente. 

• Drogas modificadoras da doença  

• Devem ser considerados e prescritos pelo especialista (reumatologista).

• Metotrexato comp. 2,5 ou 10 mg

• Dose: 12,5 a 15 mg uma vez por semana a vida inteira;

• A dose pode ser aumentada de 2,5 a 5 mg/semana a cada 4 a 12 semanas, se necessário, com base na resposta clínica do paciente. 

• Dose máx 25 mg por semana 

• Reposição de ácido fólico (5 mg) ou ácido folínico uma vez por semana (monitorar níveis séricos de ácido fólico para ajuste de dose).

• Leflunomida comp. 20 mg 

• Tomar um cp VO uma vez  ao dia.

• Hidroxicloroquina  comp.400 mg

• Tomar um cp VO uma vez  ao dia.

• Sulfassalazina comp.500 mg

• Tomar 1 cp VO a cada 12 horas por 1 semana, após este período tomar 2 cps VO a cada 12 horas.

• Imunossupressores Anti TNF

• Devem ser considerados e prescritos pelo especialista (reumatologista).

• Adalimumabe.inj. 40 mg

• Subcutâneo a cada 14 dias 

• Etanercept inj. 50 mg

•  Subcutâneo uma vez por semana 

• Golimumabe inj. 50 mg

•   Subcutâneo a cada 4 semanas 

• Anti il 6 

• Devem ser considerados e prescritos pelo especialista (reumatologista).

• Tocilizumabe inj. 80 mg/ 4 mL

• Dose de 8 mg/kg EV a cada 4 semanas (máx 800 mg) 

• Agonista de ctla4 (inibidor da  ativação dos linfócitos t)

• Devem ser considerados e prescritos pelo especialista (reumatologista).

• Abatacept inj. 125 mg / mL

• Dose 1x por semana uma vez ao mês 

• Anti cd20 (depletor de linfócitos B)

• Devem ser considerados e prescritos pelo especialista (reumatologista).

• Rituximabe sol. inf. 100 mg/10 mL

• Dose de 1g ev d0 e d14 e após cada 6 meses 

• Inibidores de jak 

• Devem ser considerados e prescritos pelo especialista (reumatologista).

• Tofacitinibe comp. 5 mg 

• Tomar 1 cp VO a cada 12 horas 

• Upadacitinibe comp. 15 mg 

• Tomar 1 cp  VO  uma vez ao dia.

Encaminhamento ao especialista

• Todo paciente com suspeita de AR deve ser encaminhado precocemente ao reumatologista para definição de diagnóstico e início do tratamento com Medicamentos Modificadores do Curso da Doença (MMCDs ou DMARDs). 

• Casos com falha terapêutica, contraindicações a DMARDs convencionais ou com manifestações extra-articulares graves requerem acompanhamento contínuo por equipe especializada.

Referências

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA (SBR). Artrite reumatoide: diretrizes da SBR para diagnóstico e tratamento. São Paulo, 2017.

• SMOLEN, J. S. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2022. Annals of the Rheumatic Diseases, v. 82, n. 1, p. 3-18, 2023.

• AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY (ACR). ACR Guidelines for the treatment of Rheumatoid Arthritis – 2021.