Leishmaniose Tegumentar no Adulto

CID-10:B55

Considerações gerais

  • Definição:

    • A leishmaniose tegumentar (LT) é uma doença infecciosa causada pelo protozoário leishmania. A LT acomete pele e mucosas e não é contagiosa.

    • Transmissão pela picada do mosquito fêmea (mosquitos do gênero Lutzomyia) infectada.

  • Quadro clínico:

    • Manifesta-se através de lesões cutâneas

      • Úlceras:circunscrita com fundo granuloso, bordas bem delimitadas e elevadas e  indolor.

      • O acometimento mucoso pode ocorrer anos após o contato ou da cura parcial da doença.

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Classificação

  • Localizada

    • Pápula que pode ser crostosa ou ulcerada, é indolor e não pruriginosa;

    • Pode estar relacionada à disseminação esporotricótica, apresentando lesões satélites e várias outras lesões;

    • Normalmente autolimitada (resolução de 2 a 12 meses sem terapia), embora haja casos de persistência, resistência ao tratamento e evolução para lesões mucocutâneas;

    • Após a resolução, há uma imunidade duradoura e eficaz contra a espécie responsável.

  • Disseminada

    • Múltiplas pápulas ou nódulos cutâneos não ulcerados e indolores;

    • Acomete várias áreas da pele (face, ouvido e extremidades), evoluindo para o corpo todo; 

    • Frequente em pacientes coinfectados pelo HIV ou imunodeficiências.

  • Recidivante

    • Recidiva das lesões nos sítios previamente curados após anos da infecção original; 

    • Tipicamente em face; 

    • Lesões centrais ou periféricas em uma cicatriz de leishmaniose curada.

Diagnóstico

  • Clínica + história epidemiológica.

  • Exames complementares:

    • Parasitológico: esfregaço da lesão para pesquisa de amastigotas, biópsia e punção aspirativa da lesão.

    • Imunológicos: sorologia por imunofluorescência indireta, ELISA, teste rápido para imunocromatográficos;

    • Moleculares: PCR para genes específicos do gênero ou espécie

Manejo geral

  • Considerações:

    • O paciente com suspeita e/ou confirmação de leishmaniose tegumentar deve ser encaminhado para tratamento com especialista (infectologia). 

    • O tratamento depende da forma clínica, localização, número de lesões e espécie do parasito.

  • Esquemas Terapêuticos

    • Lesões cutâneas únicas <3 cm (exceto cabeça/periarticulares): terapia local.

    • Lesões múltiplas ou ≥3 cm, ou localizadas em áreas críticas: tratamento sistêmico.

    • Leishmaniose mucosa: requer tratamento sistêmico imediato.

  • Contraindicações e Cuidados

    • Antimoniais: contraindicados em pacientes com insuficiência hepática, renal ou cardíaca descompensada.

    • Pentamidina: contraindicado em gestantes e pacientes com distúrbios glicêmicos.

    • Monitorar eletrólitos, função hepática e renal durante o tratamento com qualquer agente sistêmico.

  • Acompanhamento Pós-Tratamento

    • Pacientes devem ser acompanhados por pelo menos 12 meses após o tratamento para avaliar resposta clínica, cicatrização e detectar precocemente recidivas ou progressão para formas mucosas.

Leishmaniose cutânea localizada (LCL)

  • Leishmania braziliensis e outras espécies, exceto L. guyanensis.

    • Lesão única ou múltipla de qualquer tamanho e localização

      • Primeira linha: Antimoniato de meglumina OU Anfotericina B lipossomal.

      • Segunda linha: Desoxicolato de anfotericina B OU Isetionato de pentamidina, exceto em gestantes e lactantes.

    • Lesão única com até 3 cm no seu maior diâmetro, em qualquer localização, exceto cabeça e regiões periarticulares, incluindo recidiva cútis e sem imunossupressão. 

      • Todas as indicações de primeira escolha recomendadas para lesão única ou múltipla de qualquer tamanho e localização. Outra opção: Antimoniato de meglumina intralesional.

  • Leishmania guyanensis

    • Lesão única ou múltipla de qualquer tamanho e localização

      • Primeira linha: Isetionato de pentamidina OU Anfotericina B lipossomal

      • Segunda linha: Antimoniato de meglumina  OU Desoxicolato de anfotericina B.

    • Lesão única com até 3 cm no seu maior diâmetro, em qualquer localização, exceto cabeça e regiões periarticulares, incluindo recidiva cútis e sem imunossupressão. 

      • Todas as indicações de primeira escolha recomendadas para lesão única ou múltipla de qualquer tamanho e localização. 

      • Outra opção: Antimoniato de meglumina intralesional.

Leishmaniose recidiva cútis (LRC)

  • Os pacientes que evoluírem para LRC de forma espontânea ou após o primeiro esquema de tratamento deverão ser tratados ou retratados, respectivamente, conforme preconizado para LCL. 

  • Após completar os dois esquemas preconizados para LCL, sem resultado favorável, o paciente deverá ser encaminhado para o centro de referência.

Leishmaniose cutânea disseminada (LD)

  • Primeira linha: Antimoniato de meglumina OU Anfotericina B lipossomal.

  • Segunda escolha: Desoxicolato de anfotericina B.

Leishmaniose cutânea difusa (LCD)

  • Primeira escolha: Isetionato de pentamidina.

  • Segunda escolha: Antimoniato de meglumina OU Desoxicolato de anfotericina B OU Anfotericina B lipossomal.

Leishmaniose mucosa (LM)

  • Primeira escolha: (Antimoniato de meglumina + Pentoxifilina) OU Antimoniato de meglumina OU Anfotericina B lipossomal. 

  • Segunda escolha: Desoxicolato de anfotericina B OU Isetionato de pentamidina.

Medicamentos disponíveis

O tratamento medicamentoso deve ser prescrito e acompanhado por médico especialista (infectologista).

  • Antimoniato de meglumina (Glucantime®) inj. ampola 5 ml

    • Uma ampola corresponde a 405 mg de Sb+5,ou seja, cada ml contém 81 mg de Sb+5.

    • Sistêmica: 10 mg a 20 mg Sb+5/kg/dia. Administrar, preferencialmente, por via endovenosa (EV) lenta por, no mínimo, cinco minutos. Infundir no máximo três ampolas por dia.

      • Não há necessidade de diluir, no entanto, pode-se fazer a diluição em 100 ml de soro glicosado 5% e administração lenta em 30 minutos.

    • Intralesional: de uma a três aplicações, por via subcutânea (SC) de, aproximadamente, 5 ml por sessão, com intervalo de 15 em 15 dias.

    • Duração do tratamento de 20 dias (cutânea) ou 30 dias (mucosa).

    • Exemplo:

      • Considerar: Paciente com leishmaniose tegumentar com 60 kg.

      • Frasco com 5 ml, contendo 81 mg/Sb+5 por ml.

      • Cálculo da dose 10 mg Sb+5/kg/dia: 

        • 10 mg/kg de Sb+5/dia x 60 kg = 600 mg de Sb+5/dia

        • 600 mg ÷ 81 mg/Sb+5 = 7,4 ml ≈ 1,5 ampola/dia

      • Cálculo da dose 15 mg Sb+5/kg/dia: 

        • 15 mg/kg de Sb+5/dia x 60 kg = 900 mg de Sb+5/dia

        • 900 mg ÷ 81 mg/Sb+5 = 11,1 ml ≈ 2 ampolas/dia

      • Cálculo da dose 20 mg Sb+5/kg/dia: 

        • 20 mg/kg de Sb+5/dia x 60 kg = 1.200 mg de Sb+5/dia

        • 1.200 mg ÷ 81 mg/Sb+5 = 14,8 ml ≈ 3 ampolas/dia

  • Desoxicolato de anfotericina B pó inj. 50 mg 

    • Dose de 0,7 a 1,0 mg/kg/dia, EV, com dose total de 25 a 40 mg/kg. 

    • Dose máxima diária de 50 mg.

    • Reconstituir 50 mg em 10 mL de água para injetáveis. E diluir 10 mL + 490 mL de SG 5% (concentração de 0,1 mg/mL).

    • A infusão deverá ocorrer por intravenosa lenta, aplicando durante um período de aproximadamente 4 a 6 horas, observando-se as precauções usuais para a terapêutica intravenosa. 

    • Exemplo:

      • Considerar: Paciente com peso de 60 kg.

      • Dose diária: 0,7 mg/kg/dia.

        • Cálculo da dose diária: 0,7 mg/kg/dia x 60 kg = 42mg/dia. 

      • Dose acumulada: 30 mg/kg.

        • Cálculo da dose total: 30 mg/kg x 60 kg = 1.800 mg (36 ampolas). (1 ampola = 50 mg)

      • N° de ampolas: 42 mg/dia ÷ 50 mg/ampola = 0,84 ampola/dia ou, se cada ampola tem 10 ml, a dose será de 8,4 ml/dia da solução inicial (reconstituída).

      • Dessa forma, o tratamento será realizado com 0,84 ampola/dia (8,4 ml/dia da solução reconstituída) durante 42 a 43 dias consecutivos ou alternados (total de 36 ampolas).

  • Anfotericina B lipossomal pó inj. ampola 50 mg

    • Dose de 2 a 3 mg/kg/dia, a depender da forma clínica, sem limite de dose máxima diária, em dias alternados.

    • Dose total: 20 a 40 mg/kg, dependendo da resposta clínica. 

    • A escolha do volume final de infusão depende da tolerância do paciente para receber a medicação no tempo recomendado de 30 a 60 minutos. 

    • Para doses acima de 5 mg/kg/dia, recomenda-se infundir durante duas horas. 

    • Reconstituir o pó em 12 ml de água destilada para injeção. A cada 1 ml do frasco reconstituído (4 mg) pode ser diluído em 1 ml a 19 mL de solução glicosada a 5%. Portanto, o volume final variaria de 96 ml a 960 ml.

    • Exemplo:

      • Considerar: Paciente com peso de 60 kg.

      • Dose diária: 3 mg/kg/dia.

        • 3 mg/kg/dia x 60 kg = 180 mg/dia. 

        • N° de ampolas: 180 mg/dia ÷ 50 mg/ampola = 3,6 ampolas/dia. 

        • Neste caso, como a dose diária pode variar de 3 mg a 5mg/kg/dia, recomenda-se arredondar para 200 mg/dia (4 ampolas/dia), o que corresponde a 3,3 mg/kg/dia. A dose total deverá ser mantida (1.800 mg). 

      • Dose acumulada: 30 mg/kg.

        • Cálculo da dose total: 30 mg/kg x 60 kg = 1.800 mg (36 ampolas). 

        • 1 ampola = 50 mg.

      • Dessa forma, o tratamento será realizado com 4 ampolas/dia durante nove dias consecutivos (total de 36 ampolas).

  • Isetionato de Pentamidina pó inj.ampola com 300 mg 

    • Dose de 2 - 4 mg/kg/dia, em dias alternados, de 3 a 10 doses dependendo da região e da forma clínica.

    • Reconstituir em 5 ml de AD. Diluir em 50 ml a 200 ml de solução de glicosada ou de solução salina a 0,9%.

    • A dose recomendada deve ser administrada de preferência por perfusão intravenosa lenta com duração de 60 a 120 minutos. Nunca inferior a 60 minutos.

    • Exemplo:

      • Considerar: Paciente com leishmaniose tegumentar com 60 kg.

      • Cálculo da dose total: 3 mg/kg/dia por sete dias: 

        • 3 mg/kg/dia x 60 kg x 7 dias = 1.260mg do sal.

      • Se em 1 frasco-ampola = 300 mg do sal, 1.260 mg do sal = 4,2 ampolas.

      • Cálculo da dose diária:

        • 3 mg/kg/dia x 60 kg = 180 mg do sal/dia. 

        • 180 mg do sal/dia ÷ 300 mg do sal/ ampola = 0,6 ampola/dia. 

        • Caso a ampola seja reconstituída em 5 ml de água destilada, a dose diária será de 3 ml da solução reconstituída/dia

  • Pentoxifilina comp. 400 mg

    • Tomar 1 cp, 3 vezes ao dia, durante 30 dias.

  • Após o término do tratamento, os pacientes devem realizar acompanhamento clínico com o médico especialista para avaliação da resposta e também para a detecção de possível recidiva após terapia inicial bem-sucedida.

Referências

Autoria e Curadoria

As informações contidas nesta página são de autoria da Equipe Editorial Médica do GPMED, composta por médicos especialistas de diversas áreas. Todo o conteúdo é estruturado rigorosamente com base em fontes bibliográficas de alto impacto e nas diretrizes oficiais vigentes, seguindo os preceitos da Medicina Baseada em Evidências. Nosso compromisso é oferecer ao médico uma base de consulta técnica, confiável e chancelada por profissionais experientes, garantindo máxima segurança no suporte à decisão clínica.