Manejo da Dor em Pediatria

Não Farmacológico

• É considerado a primeira escolha nos recém-nascidos e pode ser usado em conjunto com medicamentos.
  

• Técnicas:

  • Sucção não nutritiva (chupeta, leite materno, sacarose)

  • Contato pele a pele

  • Música, brincadeiras, massagem, aromaterapia, relaxamento, hipnose

  • Técnica cognitivo-comportamental

Classes Terapêuticas

• Analgésicos simples

  • Paracetamol

  • Dipirona.

• Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

  • Não-seletivos da COX-2

    • Ibuprofeno

    • Diclofenaco

    • Cetoprofeno 

  • Seletivos da COX-2

    • Nimesulida

• Opioides

  • Tramadol

  • Morfina 

  • Codeína 

• Adjuvantes

  • Indicados para dor neuropática ou dor persistente pós-operatória

    • Gabapentina

    • Amitriptilina

    • Corticoide 

Analgésicos Simples

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Dipirona

• Considerações:

  • Segundo a SBP (2024), a dipirona é liberada para uso a partir de 3 meses de idade.

  • Para menores de 1 ano deve-se utilizar via oral (VO) ou intramuscular (IM), sendo a via intravenosa (IV) reservada para maiores de 1 ano.

• Dipirona gotas 500mg/1mL/20 gotas

  • Dar 0,6 a 1 gota/kg (max 40 gotas), a cada 6 h se dor ou febre

  • Dose: 15 a 25 mg/kg/dose

  • Obs: > 3 meses de idade

• Dipirona sol. oral 50mg/1mL

  • Dar 0,3 a 0,5 mL/kg (máx. 20 mL), a cada 6 h se dor ou febre

  • Dose: 15 a 25 mg/kg/dose

  • Obs: > 3 meses de idade

• Dipirona sol. injetável. 1g/2mL ou 500mg/1mL

  • >= 8 kg: 0,1 a 0,2 mL IM

  • 9-15 kg: 0,2 a 0,5 mL IV ou IM

  • 16-23 kg: 0,3 a 0,8 mL IV ou IM

  • 24-30 kg: 0,4 a 1,0 mL IV ou IM

  • 31-45 kg: 0,5 a 1,5 mL IV ou IM

  • 46-53 kg: 0,8 a 1,5 mL IV ou IM

  • >= 54 kg: 2 mL IV ou IM

  •  A dose pode ser repetida a cada 6h, se necessário.

Paracetamol

• Considerações:

  • Segundo a SBP (2024), o paracetamol é liberado desde o nascimento.

• Paracetamol gotas 200mg/1mL/15 gotas

  • Dar 1 gota/kg (max 35 gotas), a cada 6 h

  • Dose: 10 a 15 mg/kg/dose (máx. 75 mg/kg/dia ou 4g/dia)

• Paracetamol sol. oral 32mg/1mL

  • Dar 0,31 a 0,46 mL/kg (máx. 31 mL), a cada 6 h

  • Dose: 10 a 15 mg/kg/dose (máx. 75 mg/kg/dia ou 4g/dia)

• Paracetamol sol. oral 100mg/1mL

  • Dar 0,1 a 0,15 mL/kg (máx. 10 mL), a cada 6 h

  • Dose: 10 a 15 mg/kg/dose (máx. 75 mg/kg/dia ou 4g/dia

Anti-inflamatórios Não Esteroidais

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Deve-se se analisar cuidadosamente a presença de contraindicações aos anti-inflamatórios, como:

• Restrição de idade.

• Histórico de úlcera péptica ou hemorragia digestiva.

• Distúrbios de coagulação ou uso concomitante de anticoagulante.

• Insuficiência cardíaca grave.

• Insuficiência renal e/ou hepática.

AINEs seletivos da COX-2:

• Observação:

  • Utilizar AINEs pelo menor tempo e na menor dose efetiva possível.

• Ibuprofeno gotas 100mg/1mL/10 gotas

  • Dar 1 gota/kg (max 20 gotas), a cada 8-6 h

  • Max de 20 gotas/dose (200mg) e 80 gotas/dia (800mg) 

  • Dose: 5 a 10 mg/kg/dose (máx. 800mg/dia)

• Ibuprofeno gotas 50mg/1mL/10 gotas

  • Dar 1 a 2 gotas/kg (max 40 gotas), a cada 8-6 h

  • Max de 40 gotas/dose (200mg) e 160 gotas/dia (800mg) 

  • Dose: 5 a 10 mg/kg/dose (máx. 800mg/dia)

• Ibuprofeno sol. oral 30mg/mL

  • Dar 0,16 a 0,33 mL/kg (máx. 7 mL), a cada 8-6 h

  • Max de 7 mL/dose (210mg) e 28 mL/dia (840mg) 

  • Dose: 5 a 10 mg/kg/dose (máx. 840 mg/dia)

• Cetoprofeno sol. injetável 50mg/ml (a partir 2 anos)

  • Aplicar 1 mg/kg/dose EV, a cada 12 horas, se dor (máx 3mg/kg/dia)

    •  Diluir em SF 0,9% e administrar em 10 a 30 minutos.

• Cetoprofeno sol. injetável 30mg/1mL

  • Aplicar 0,017 a 0,033 mL/kg (max 1 mL) IM bolus (> 15 seg)

  • Dose: 0,5 a 1 mg/kg/dose (max 2 mg/kg/dia ou 60 mg/dia)

• Diclofenaco resinato gotas 50 mg/mL 

  • Dar 1 gota/kg/dia (0,5 mg/kg/dia) VO a cada 8  horas;

  • Observação:

    • Para maiores de 1 ano.

AINEs não-seletivos da COX-2:

• Nimesulida gotas 50 mg/mL

  • Dar 1 gota/kg/dose (2,5 mg/kg/dose) VO a cada 12 horas. 

  • Dose máxima: 40 gotas/dose (100 mg/dose)

• Nimesulida comp. 100mg

  • Dar 1 cp VO a cada 12 horas

  • Dose máxima: 40 gotas/dose (100 mg/dose)

  • Observação:

    • Para maiores de 12 anos.

    • Utilizar AINEs pelo menor tempo e na menor dose efetiva possível.

Opioides

Considerações:

• Maior risco de depressão respiratória e hipotensão.

• Devem ser reservados apenas para casos de dor intensa.

• Deve-se evitar o uso de tramadol e codeína devido a variabilidade genética no metabolismo.

Primeira opção de opioide:

• Morfina solução injetável 10mg/1mL ou 2mg/2mL ou 0,1mg/1mL ou 0,2mg/1mL

  •  Aplicar 0,05 a 0,1 mg/kg/dose IV, a cada 4 horas, se dor moderada a intensa.

    • Administrar lentamente (em 4 a 5 minutos) para evitar depressão respiratória.

    • Monitorar sedação, FR, PA e saturação.

• Morfina solução gotas 10 mg/1mL/32gotas

  • Dar a dose de: 0,15 - 0,3 mg/kg VO, a cada 4 horas, se dor moderada a intensa.

Opções alternativas:

• Codeína

  • Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria (2024), o uso de codeína é considerado inseguro e ineficaz, sendo contraindicado na população pediátrica.

• Tramadol gotas 100mg/1mL/40gotas

  • Dar 0,7 a 2 mg/kg/dose VO a cada 4-6 horas. Dose máxima 400 mg/dia.

  • Indicado para maiores de 12 anos (SBP, 2024).

• Tramadol sol. injetável 50 mg/1mL

  • Aplicar 0,7 a 2 mg/kg/dose IV a cada 4-6 horas. Dose máxima 400 mg/dia.

  • Indicado para maiores de 12 anos (SBP, 2024).

  • Administrar lentamente (em 4 a 5 minutos) para evitar depressão respiratória.

  • Monitorar sedação, FR, PA e saturação.

• Observações sobre o tramadol:

  • A indicação de tramadol em pediatria é controversa.

  • Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria (2024), o tramadol tem o seu uso recomendado a partir dos 12 anos, devido à escassez de estudos de efetividade e segurança.

  • Por outro lado, segundo a Anvisa, o uso do tramadol pode ser considerado a partir do primeiro ano de vida.

  • Contraindicar o uso em paciente em pós operatório de cirurgia otorrinolaringológica, pacientes com apneia de origem central e em crianças e adolescentes com obesidade mórbida.

  • Evitar o uso em pacientes com epilepsia, distúrbios metabólicos ou infecções do SNC ou naqueles que tomam agentes psicotrópicos, pois pode diminuir o limiar convulsivo.

Corticoides

Considerações:

• Segundo as diretrizes, não há restrição de idade para o uso de corticoides, podendo ser considerados em crianças desde a faixa etária neonatal, dependendo da indicação clínica específica.

Ferramentas úteis:

• Ir para Calculadora da Doses de Sintomáticos em Pediatria.

• Ir para Conversor de Corticoide.

Prednisolona

• Prednisolona sol. oral 3mg/1ml

  • Dar 0,17 a 0,67 mL/kg VO pela manhã (max 20 mL/dia)

  • Dose: 0,5 a 2 mg/kg/dia

• Prednisolona sol. oral 1mg/1ml

  • Dar 0,5 a 2 mL/kg VO pela manhã (max 60 mL/dia)

  • Dose: 0,5 a 2 mg/kg/dia

Dexametasona

• Consideração:

  • 0,3 mg/kg de dexametasona é equivalente é 2 mg/kg de prednisona.

• Dexametasona sol. oral 0,5mg/5mL

  • Dar 0,7 a 3 mL/kg/dia VO, preferencialmente pela manhã (ou fracionar ao longo do dia)

  • Dose: 0,07 a 0,3 mg/kg/dia

• Dexametasona sol. injetável 10mg/2,5mL

  • Aplicar 0,04 a 0,15 mL/kg/dia IV ou IM (a cada 24h ou fracionar a cada 12h)

  • Dose: 0,15 a 0,6 mg/kg/dia

Hidrocortisona

• Consideração:

  • 5 mg/kg de hidrocortisona é equivalente é 1,25 mg/kg de prednisona

  • 8 mg/kg de hidrocortisona é equivalente é 2 mg/kg de prednisona 

• Hidrocortisona pó injetável 100mg

  • Diluir 1 amp + 5 mL AD, e aplicar 0,13 a 0,25 mL/kg/dose (max 5 mL/dose) IV bolus

  • Dose: 2,5 a 5 mg/kg/dose (max 100 mg/dose)

• Hidrocortisona pó injetável 500mg

  • Diluir 1 amp + 5 mL AD, e aplicar 0,03 a 0,05 mL/kg (max 1 mL/dose) IV bolus

  • Dose: 2,5 a 5 mg/kg/dose (max 100 mg/dose)

Metilprednisolona

• Consideração:

  • 1 mg/kg de Metilprednisolona é equivalente a 1.25 mg/kg de Prednisona.

• Metilprednisolona pó injetável 40mg

  • Diluir 1 amp + 5 mL SF0,9%, e aplicar 0,06 a 0,2 mL/kg IV bolus

  • Dose: 0,5 a 1,6 mg/kg/dose

• Metilprednisolona pó injetável 125mg 

  • Diluir 1 amp + 10 mL SF0,9%, e aplicar 0,04 a 0,13 mL/kg IV bolus lento

  • Dose: 0,5 a 1,6 mg/kg/dose (max 125mg/dose)

• Metilprednisolona pó injetável 500mg 

  • Diluir 1 amp + 250 mL SF0,9%, e aplicar 0,25 a 0,8 mL/kg IV infusão lenta

  • Dose: 0,5 a 1,6 mg/kg/dose

• Metilprednisolona pó injetável 1.000mg

  • Diluir 1 amp + 500 mL SF0,9%, e aplicar 0,25 a 0,8 mL/kg IV infusão lenta

  • Dose: 0,5 a 1,6 mg/kg/dose

Dor Neuropática

Para dor neuropática:

• Gabapentina solução oral 50 mg/mL

  • Tomar VO 5–10 mg/kg/dose, 12/12h ou 8/8h (máx 50mg/kg/dia).

  • Uso liberado a partir de 12 anos (Bula do profissional, Aché 2023).

• Amitriptilina comprimidos 10 mg ou 25 mg

  • Tomar VO 0,1-0,2 mg/kg/dose á noite (máx 75 mg/dia).

  • Uso liberado a partir de 6 anos (Bula do profissional, Teuto 2021).

Referências

[1] Katz DV. Dor em Pediatria. In: Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Tratamento da Dor; 2017. Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE. Apresentação.

[2] Vrghese eST, Hannallah RS. Tratamento da dor aguda em crianças. J Pain Res. 2010 15 de julho;3:105-23. DOI: 10.2147/jpr.s4554. PMID: 21197314; PMCID: PMC3004641.

[3] Dores comuns em pediatria: avaliação e abordagem (Diretriz)/ Departamento Científico de Medicina da Dor e Cuidados Paliativos da Sociedade Brasileira de Pediatria. São Paulo: SBP, 2024.

[4] Bulas do Profissional de Saúde.