Malária no Adulto

Quadro clínico

• Malária não complicada:

  • Crise aguda da malária (acesso malárico): caracteriza-se por episódios de calafrio, febre e sudorese, cujo tempo de duração varia de 6 a 12 horas e pode cursar com temperatura igual ou superior a 40.C. 

  • Os paroxismos são acompanhados por cefaleia, mialgia, náuseas e vômitos.

• Malária complicada:

  • Manifestações oligossintomáticas (poucos sintomas) até quadros graves e letais.

  • Dor abdominal intensa, mucosas amareladas, icterícia, mucosas muito hipocoradas, redução do volume de urina a menos de 400 mL em 24 horas, vômitos persistentes que impeçam a tomada da medicação por via oral;

  • Qualquer tipo de sangramento, falta de ar, cianose, aumento da frequência cardíaca, convulsão ou desorientação, prostração (em crianças) e comorbidades descompensadas.

  • Manifestações laboratoriais:

    • Anemia grave, hipoglicemia, acidose metabólica, insuficiência renal, hiperlactatemia, hiperparasitemia (> 250.000/mm3 para P. falciparum).

Diagnóstico

• O diagnóstico deve ser considerado nas seguintes situações, em pessoas procedentes de área de transmissão de malária:

  • Presença de febre de qualquer intensidade, duração e frequência.

  • Mal-estar, dor no corpo, dor nas articulações, fadiga, falta de apetite.

  • Síndrome febril hemorrágica.

  • Síndrome febril ictérica.

  • Síndrome febril neurológica.

  • Síndrome febril respiratória.

  • Síndrome febril com forte dor abdominal, que pode ser ruptura do baço.

  • Indivíduos assintomáticos que residam na mesma localidade de pacientes com diagnóstico de malária.

  • Gestantes, ainda que assintomáticas, durante as consultas de pré-natal.

  • Doadores de sangue (seguindo métodos definidos pelo MS e pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa).

• Diagnóstico confirmatório: encontro de parasitos no sangue, método é a microscopia de gota espessa de sangue, colhida por punção digital e corada pelo método de Walker.

Manejo e orientações gerais

Considerações:

• A abordagem deve levar em consideração as diretrizes locais, os padrões de sensibilidade ao medicamento e a disponibilidade do medicamento.

• A prescrição e a dispensação dos antimaláricos no Brasil deve ser feita apenas com resultado laboratorial confirmatório;

• Os medicamentos são disponibilizados gratuitamente em unidades do Sistema Único de Saúde (SUS).

Detecção de deficiência da G6PD:

• Indicar o teste para detecção de deficiência da glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) antes da utilização da Primaquina;

• Deve-se realizar terapêutica sob vigilância, pois o uso da Primaquina e da Tafenoquina em pessoas com deficiência de G6PD pode resultar em hemólise, anemia grave, colúria, fadiga, insuficiência renal aguda e icterícia. A diabetes é frequente em pessoas com deficiência de G6PD.

Uso das medicações:

• Toda a medicação deve ser ingerida preferencialmente no mesmo horário, todos os dias, após uma refeição, evitando assim vômitos. 

• Em caso de vômitos até 60 minutos da tomada, repetir toda a medicação e, se ocorrer após 60 minutos, não é necessário repetir a medicação.

• Como a primaquina é utilizada por sete dias, muitos pacientes não costumam tomar a medicação até o final. Após o terceiro dia de tratamento, quando já se sentem melhores, alguns pacientes param de tomar a primaquina. Assim, é preciso orientar sobre a necessidade de adesão, ainda que o paciente esteja sem sintomas.

Tratamento específico para cada agente etiológico:

• P. falciparum: Terapia com Arteméter + lumefantrina ou Artesunato + mefloquina e Primaquina;

• P. vivax: Cloroquina com Primaquina para as formas hepáticas latentes;

• P. ovale: Cloroquina com Primaquina para as formas hepáticas latentes;

• P. malariae: Cloroquina;

• P. knowlesi: Mesmo esquema da P. falciparum;

• Malária mista: Terapia com Arteméter + lumefantrina ou Artesunato + mefloquina e Primaquina;

• Malária grave: Terapia com Artesunato intravenoso ou intramuscular.

Medicações permitidas para gestantes:

• Cloroquina;

• Quinina;

• Atovaquona + Proguanil;

• Clindamicina;

• Mefloquina (evitar no 1º trimestre);

• Pirimetamina + sulfadoxina (evitar no 1º trimestre);

• Arteméter + lumefantrina;

• Artesunato e outros.

Infecção por P. vivax ou P. ovale

Esquema A: não gestante e sem deficiência de G6PD.

• Esquema curto em associação: Cloroquina + Primaquina.

• Cloroquina comp. 150 mg

  • 600 mg VO em dose única no 1º dia seguidos de 450 mg VO 1x/dia, por 2 dias (total: 3 dias). 

• Primaquina

  • 0,5 mg/kg/dia, por 7 dias. A dose depende do peso, conforme descrito adiante.

  • Alternativas posológicas para Primaquina:

    • 50-69 kg: 30 mg VO 1x/dia;

    • 70-89 kg: 45 mg VO 1x/dia;

    • 90-120 kg: 60 mg VO 1x/dia.

Esquema B: paciente gestante.

• Esquema em monoterapia seguida de profilaxia: Cloroquina.

• Cloroquina comp. 150 mg

  • Tomar 600 mg VO em dose única no 1o dia seguidos de 450 mg VO 1x/dia, por 2 dias (total: 3 dias);

  • Manter profilaxia após tratamento: Cloroquina  profilática 5 mg/kg/dose (até o máximo de 2 comprimidos, geralmente 300 mg/dia) VO 1x/semana, até 1 mês de aleitamento, para prevenção de recaídas. Monitorar a gestante quanto à presença de atividade uterina e/ou sangramento vaginal.

Esquema C: paciente com deficiência de G6PD com atividade enzimática < 30%.

• Esquema em associação: fase de indução (Cloroquina) + fase de manutenção (Primaquina).

• Fase de indução: Cloroquina  comp. 150 mg

  • Tomar 600 mg VO em dose única no 1o dia seguidos de 450 mg VO 1x/dia, por 2 dias (total: 3 dias).

• Fase de manutenção: Primaquina  comp. 5 mg e 15 mg

  • Tomar dose de 0,75 mg/kg/semana VO, por 8 semanas, no 4º dia após o tratamento com Cloroquina (3 dias iniciais).

Recorrência por P. vivax ou P. ovale

Em caso de recorrência entre 5-60 dias:

• Esquema em associação: Antimalárico + Primaquina.

• Antimalárico (uma das opções a seguir):

  • Arteméter + lumefantrina comp. 20 mg + 120 mg

    • Dose de 80 mg + 480 mg, VO, de 12/12 horas, por 3 dias;

  • Artesunato + mefloquina comp. 25 mg + 50 mg e 100 mg + 200 mg

    • Dose de 200 mg + 400 mg/dia, VO, por 3 dias.

• Primaquina comp. 5 mg e 15 mg

  • 50-69 kg: 30 mg VO 1x/dia, por 14 dias.

  • 70-89 kg: 45 mg VO 1x/dia, por 14 dias.

  • 90-120 kg: 60 mg VO 1x/dia, por 14 dias.

Infecção por P. malariae

• Esquema em monoterapia: Cloroquina

• Cloroquina comp 150 mg

  • Tomar 600 mg, VO, em dose única no 1o dia seguidos de 450 mg VO 1x/dia, por 2 dias (total: 3 dias).

Infecção por P. falciparum

Esquema A: Infecção por P. falciparum.

• Esquema em associação: Antimalárico + Primaquina

• Antimaláricos (uma das opções a seguir):

  • Arteméter + lumefantrina comp. 20 mg + 120 mg

    • Dose de 80 mg + 480 mg, VO, de 12/12 horas, por 3 dias;

  • Artesunato + mefloquina  comp. 25 mg + 50 mg e 100 mg + 200 mg

    • Dose de 200 mg + 400 mg/dia, VO, por 3 dias.

• Primaquina comp. 5 mg e 15 mg

  • 35-69 kg: 30 mg VO 1x/dia, em dose única.

  • 70-89 kg: 45 mg VO 1x/dia, em dose única.

  • 90-120 kg: 60 mg VO 1x/dia, em dose única.

Esquema B: Infecção por P. falciparum em gestantes.

• Esquema em monoterapia: Antimalárico (uma das opções a seguir).

• Arteméter + lumefantrina  comp. 20 mg + 120 mg;

  • Dose de 80 mg + 480 mg, VO, de 12/12 horas, por 3 dias;

• Artesunato + mefloquina comp. 25 mg + 50 mg e 100 mg + 200 mg

  • Dose de 200 mg + 400 mg/dia, VO, por 3 dias.

Esquema C: Em caso de falha terapêutica para P. falciparum.

• Se falha terapêutica em até 28 dias de tratamento contendo Arteméter + lumefantrina, indicar:

  • Artesunato + mefloquina comp. 25 mg + 50 mg e 100 mg + 200 mg

    • Dose de 200 mg + 400 mg/dia, VO, por 3 dias.

• Se falha terapêutica em até 42 dias de tratamento contendo Artesunato + mefloquina, indicar:

  • Arteméter + lumefantrina comp. 20 mg + 120 mg;

    • Dose de 80 mg + 480 mg, VO, de 12/12 horas, por 3 dias;

• Se falha terapêutica após 42 dias de tratamento:

  • Tratar como novo caso.

Malária Mista

Esquema A: Infecção mista.

• Esquema em associação: Antimalárico + Primaquina.

• Antimaláricos (uma das opções a seguir):

  • Arteméter + lumefantrina  comp. 20 mg + 120 mg;

    • Dose de 80 mg + 480 mg, VO, de 12/12 horas, por 3 dias;

  • Artesunato + mefloquina  comp. 25 mg + 50 mg e 100 mg + 200 mg

    • Dose de 200 mg + 400 mg/dia, VO, por 3 dias

• Primaquina comp. 5 mg e 15 mg (II):

  • 50-69 kg: 30 mg VO 1x/dia, por 7 dias.

  • 70-89 kg: 45 mg VO 1x/dia, por 7 dias.

  • 90-120 kg: 60 mg VO 1x/dia, por 7 dias.
    

Esquema B: Infecção mista em gestantes.

• Esquema em monoterapia: Antimalárico.

• Antimaláricos (uma das opções a seguir):

  • Arteméter + lumefantrina comp. 20 mg + 120 mg;

    • Dose de 80 mg + 480 mg, VO, de 12/12 horas, por 3 dias;

  • Artesunato + mefloquina comp. 25 mg + 50 mg e 100 mg + 200 mg

    • Dose de 200 mg + 400 mg/dia, VO, por 3 dias

• Manter profilaxia após tratamento: 

  • Cloroquina profilática 5 mg/kg/dose (até o máximo de 2 comprimidos, geralmente 300 mg/dia) VO 1x/semana, até 1 mês de aleitamento, para prevenção de recaídas.

  • Monitorar a gestante quanto à presença de atividade uterina e/ou sangramento vaginal.

Quimioprofilaxia

• Não indicada para viajantes nacionais.

• Para viagens internacionais, recomenda-se: 

  • Atovaquona + Proguanil: 250 mg + 100 mg VO/dia.

  • Doxiciclina: 100 mg VO/dia (contraindicado em gestantes e crianças <8 anos).

  • Mefloquina: 250 mg VO/semana (evitar no 1º trimestre de gestação).

Orientações para grupos especiais

• Crianças menores de 10 kg: 

  • Não devem fazer tratamento com cloroquina com comprimidos fracionados, sendo necessária a escolha entre artemeter/lumefantrina  ou artesunato/mefloquina.

• Gestantes, puérperas até um mês de lactação e crianças menores de 6 meses:

  • Não podem usar primaquina nem tafenoquina.

• Pessoas com deficiência suspeita ou confirmada de G6PD (atividade abaixo de 30%): 

  • Deverão fazer a primaquina na dose semanal (0,75 mg/dose) por 8 semanas com acompanhamento.

• Gestantes com infecções por P. vivax ou P. ovale:

  • Devem usar o tratamento convencional com cloroquina por três dias e cloroquina profilática (5 mg/kg/dose/semana) até o fim do primeiro mês de lactação, para prevenção de recaídas.

Referências

[1] Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Imunização e Doenças Transmissíveis. Guia de tratamento da malária no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Imunização e Doenças Transmissíveis – 2. ed. atual. – Brasília: Ministério da Saúde, 2021.

[2] Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Departamento de Articulação Estratégica de Vigilância em Saúde e Ambiente. Guia de vigilância em saúde: volume 2. 6a ed. [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2023.