Cerume Impactado e Lavagem Otológica no Adulto

Métodos de Remoção

• Os principais métodos incluem:

  • Ceruminolíticos

  • Irrigação/lavagem otológica

  • Remoção manual com cureta ou aspiração

• A escolha depende de:

  • Consistência do cerume

  • Condições do conduto auditivo

  • Experiência do profissional

  • Presença de contraindicações

Ceruminolíticos

• Podem ser utilizados antes da lavagem ou como tratamento isolado em casos leves.

• Exemplos:

  • Cerumin (Hidroxiquinolina + Trolamina) solução otológica 0,4+140 mg/mL (fr 8 mL)

    • Instilar 05 gotas na(s) orelha(s) afetada(s) 3x/dia por cerca de 07 dias.

    • Manter o paciente deitado, com a orelha afetado voltado para cima, por 5 minutos após a aplicação. Como o refluxo da solução é comum, é possível empregar algodão para tamponamento, auxiliando na remoção do cerume dissolvido.

  • Carbamida peróxido sol. otológica 65mg/mL

    • Instilar 5 a 10 gotas na orelha afetada, 2x/dia por até 4 dias.

  • Glicerina sol. otológica

    • Instilar 3 a 5 gotas na orelha afetada, 2 a 3x/dia por 3 a 5 dias.

  • Óleo mineral sol. otológica

    • Instilar 2 a 3 gotas na orelha afetada, 2x/dia por 3 a 5 dias.

Indicações e Contraindicações da Lavagem Otológica

• Indicações

  • Cerume impactado sintomático

  • Obstrução que impede visualização da membrana timpânica

  • Falha de tratamento com ceruminolíticos

• Contraindicações

  • Perfuração conhecida ou suspeita da membrana timpânica

  • História de cirurgia otológica prévia

  • Otite externa ativa

  • Otite média aguda

  • Presença de corpo estranho orgânico que possa expandir com água

  • Paciente com ouvido único funcional (avaliar com cautela)

  • Dor intensa durante manipulação

Passo a Passo da Lavagem Otológica

• Materiais:

  • Seringa de 20 mL ou sistema próprio de irrigação

  • Cuba rim

  • Cuba redonda

  • Luvas de procedimento

  • Toalha ou campo

  • Otoscópio com otocone

  • Tesoura

  • Scalp (butterfly) calibroso (pelo menos calibre 19)

  • Frascos estéreis de SF 0,9% de 100mL (É possível a necessidade de uso de mais de um frasco)

• Orientações para otoscopia:

  1. O otoscópio deve ser testado e o otocone, devidamente limpo, deve ser acoplado a ele.

  2. Prioriza-se um otocone com calibre intermediário.

  3. O paciente deve estar preferencialmente sentado, em posição confortável.

  4. Recomenda-se iniciar o exame no ouvido contralateral àquele afetado.

  5. Realiza-se a inspeção e palpação cuidadosas do ouvido externo.

  6. Com a mão não dominante do examinador, traciona-se a orelha pela hélice, no sentido posterior e superior, e a orelha deve ser mantida nessa posição até o final do exame. O objetivo da tração é a retificação do conduto auditivo externo.

  7. Segura-se o otoscópio pelo cabo, com a cabeça voltada para baixo.

  8. Sempre se deve apoiar levemente a região hipotenar da mão que segura o cabo do otoscópio na cabeça do paciente, para evitar trauma se houver movimentação brusca da cabeça.

  9. Deve-se procurar visualizar a membrana timpânica integralmente, identificando os principais pontos anatômicos.

  10. Recomenda-se identificar o cone de luz como referencial que sempre estará disposto na região anteroinferior da membrana timpânica.

• Atenção:

  • Cuidados importantes:

    • É fundamental realizar a otoscopia previamente e ao término do procedimento.

    • Sempre realizar exame prévio cuidadoso, observando as contraindicações do procedimento.

    • Nunca insistir no procedimento na vigência e persistência de dor.

    • Não utilizar muita pressão durante a instilação do soro aquecido no ouvido do paciente.

    • Cuidado para não superaquecer o soro, nem tampouco utilizá-lo gelado.

    • Verificar sempre a temperatura antes de instilar no ouvido.

  • Contraindicações:

    • Otite aguda, história pregressa ou atual de perfuração timpânica, história de cirurgia otológica, paciente não cooperativo.

  • Quando encaminhar?

    • Patologia auricular de difícil resolução na Atenção Primária à Saúde, como perfuração de tímpano, tumoração ou infecção sem sucesso no tratamento clínico, ou diante de história clínica que indique contraindicação à remoção mecânica do cerume.

  • Quando o procedimento deve ser suspenso?

    • Se não houver mais cerume a ser removido.

    • Insucesso após várias tentativas de remoção do cerume.

    • Desistência do paciente.

    • Dor ou outra intercorrência.

• Passo a Passo do Procedimento (na Atenção Primária):

  • Observação:

    • A lavagem otológica normalmente é realizada após a aplicação de emolientes (p. ex. Cerumin) por 5 a 7 dias, previamente ao procedimento.

  • Preparação e Otoscopia:

    1. Preparar o material seguindo a lista de equipamentos citada acima.

    2. Cortar o scalp (butterfly) com aproximadamente 4cm a partir da extremidade de acoplamento da seringa. Descartar a extremidade da agulha em local apropriado. 

    3. Aquecer o SF 0,9%, ainda com o frasco fechado, até a temperatura corporal (37°C), para evitar nistagmos e desconforto. Pode-se utilizar "banho-maria" ou aquecimento em micro-ondas. 

    4. Examinar cuidadosamente o canal do ouvido externo por meio da inspeção e palpação. 

    5. Realizar sempre a otoscopia antes do procedimento. 

  • Posicionamento:

    1. Despejar o soro aquecido na cuba redonda. Sempre assegurar que a temperatura do soro não está excessivamente alta, podendo pedir também ao paciente para verificá-la. 

    2. Aspirar com a seringa diretamente na cuba com o soro aquecido até completar a seringa. 

    3. Acoplar a seringa na extremidade não cortada do scalp. 

    4. Posicionar a toalha, campo cirúrgico ou compressa no ombro do paciente. 

    5. Posicionar a cuba rim, bem justaposta, à cabeça/pescoço do paciente na altura logo abaixo da orelha.  Verificar se está bem justaposta para não molhar o paciente durante o procedimento. Pedir que o assistente ou paciente segure a cuba rim.

    6. Usar luva de procedimentos.

  • Instilação:

    1. Efetuar a retificação do conduto auditivo (traciona-se a orelha pela hélice, no sentido posterior e superior).

    2. Simultaneamente, introduzir a extremidade cortada do scalp com a concavidade voltada para frente e levemente para cima (o jato deve ser direcionado para parede do conduto, e nunca diretamente na direção da membrana timpânica).

    3. Sob leve pressão, instilar o soro fisiológico, deixando escoá-lo na cuba rim. Caso haja resistência significativa, reavaliar o meato acústico.

    4. Monitorar sempre sintoma de dor durante o procedimento. 

    5. Uma vez esvaziada a seringa, removê-la com o cateter (scalp), desacoplá-la e repetir as etapas anteriores quantas vezes forem necessárias.

    6. Uma vez que esvazie a cuba redonda com o soro, deve-se completar novamente com o soro aquecido.

    7. Verificar esporadicamente por meio da otoscopia se há mais cerume a ser removido.

  • Orientações e registro:

    1. Ao fim do procedimento solicitar ao paciente que lateralize a cabeça e oferecer uma gaze/compressa seca para secagem do líquido residual.

    2. Liberar paciente com orientações, se sinais de alarme procurar atendimento médico em caráter de urgência.

    3. Realizar o registro do atendimento em prontuário.

Complicações e Orientações ao Paciente

• Complicações

  • São incomuns, mas podem ocorrer:

    • Vertigem (estimulação calórica se líquido frio)

    • Otalgia

    • Otite externa

    • Perfuração timpânica (raro)

    • Sangramento do conduto auditivo

  • Suspender o procedimento se houver:

    • Dor intensa

    • Vertigem importante

    • Sangramento

• Orientações ao paciente

  • Evitar uso de cotonetes no conduto auditivo.

  • A limpeza deve ser apenas da parte externa da orelha.

  • Procurar avaliação médica se houver dor, secreção ou perda auditiva persistente.

Referências

[1] AMERICAN ACADEMY OF OTOLARYNGOLOGY–HEAD AND NECK SURGERY FOUNDATION. Clinical Practice Guideline: Cerumen Impaction (Update). Otolaryngology–Head and Neck Surgery, v.156, n.1_suppl, p.S1–S29, 2017.

[2] BRASIL. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica: Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica. Brasília: Ministério da Saúde, 2014.

[3] GUSSO, G.; LOPES, J. M. C.; DIAS, L. C. (Orgs.) Tratado de Medicina de Família e Comunidade: princípios, formação e prática. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.

[4] ROLAND, P. S.; SMITH, T. L.; SCHWARTZ, S. R. et al. Clinical practice guideline: cerumen impaction. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, v.139, n.3, p.S1–S21, 2008.

[5] SCHWARTZ, S. R. et al. Clinical practice guideline (update): cerumen impaction. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, v.156, n.1_suppl, p.S1–S29, 2017.

[6] MINISTERIO DA SAÚDE, Departamento de Atenção Básica, Cadernos de Atenção Primária, n. 30, Brasilia, 2011. Saúde Presente RIO PREFEITURA SUS.