🎯 Fluxograma de manejo

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Classificação clínica

• Sífilis recente: até um ano de evolução [1]

  • Sífilis primária:

    • Incubação de 10 a 90 dias (média de três semanas)

    • Cancro duro: úlcera geralmente única e indolor, com borda bem definida e regular, base endurecida e fundo limpo, no local de entrada (pênis, vulva, vagina, colo uterino, ânus, boca ou outros locais)

    • Linfadenopatia regional

    • Dura em geral três a oito semanas e desaparece independentemente de tratamento

    • Pode ser múltipla, com menor frequência

  • Sífilis secundária:

    • Surge em média entre seis semanas e seis meses após a cicatrização do cancro; manifestações podem ocorrer até um ano

    • Lesões cutâneo-mucosas:

      • Roséola: erupção macular eritematosa pouco visível, no tronco e na raiz dos membros

      • Placas mucosas

      • Lesões papulosas eritemato-acastanhadas, frequentes nos genitais

      • Lesões palmoplantares com colarinho de escamação, em geral não pruriginosas

      • Condilomas planos nas dobras mucosas, sobretudo anogenitais: frequentemente confundidos com verrugas anogenitais por HPV

      • Alopecia em clareira e madarose

    • Micropoliadenopatia, com gânglios epitrocleares característicos

    • Febre baixa, mal-estar, cefaleia e adinamia

    • Quadros oculares (especialmente uveítes) e neurossífilis meningovascular podem ocorrer nesta fase

    • Os sinais desaparecem espontaneamente em semanas, com falsa impressão de cura

  • Sífilis latente recente: assintomática, até um ano de infecção

• Sífilis tardia: mais de um ano de evolução [1]

  • Sífilis latente tardia: assintomática, mais de um ano de infecção

  • Latente com duração ignorada: tratar como sífilis tardia

  • Sífilis terciária:

    • Ocorre em 15% a 25% das infecções não tratadas, entre 1 e 40 anos após o início da infecção

    • Cutâneas: lesões gomosas e nodulares, de caráter destrutivo

    • Cardiovasculares: aortite, aneurisma da aorta (especialmente torácica) e estenose de coronárias

    • Neurológicas: meningite, gomas cerebrais ou medulares, atrofia do nervo óptico, lesão do sétimo par craniano, manifestações psiquiátricas, tabes dorsalis e quadros demenciais como a paralisia geral

    • Ósseas: periostite, osteíte gomosa ou esclerosante, artrites, sinovites e nódulos justa-articulares

• Fase latente, recente ou tardia [1]:

  • Sem sinais ou sintomas; diagnóstico exclusivamente pelos testes treponêmicos e não treponêmicos

  • Estágio em que ocorre a maioria dos diagnósticos

Quem testar

• Sempre, em qualquer uma das situações [1]:

  • Exposição e risco:

    • Exposição sexual sem preservativo (avaliar também outras IST, hepatites virais e HIV; PEP: conferir o protocolo Profilaxia pós-exposição (PEP) ao HIV)

    • Violência sexual (avaliar também outras IST, hepatites virais e HIV; PEP: conferir o protocolo Profilaxia pós-exposição (PEP) ao HIV)

    • Diagnóstico de outra IST

    • Parceria sexual com diagnóstico de sífilis

  • Gestação e desfecho obstétrico:

    • Gestante: primeira consulta de pré-natal, início do terceiro trimestre (28ª semana) e parto, ou aborto/natimorto

    • Puérpera sem registro de teste para sífilis no pré-natal

    • Abortamento espontâneo ou natimorto

  • Sinais clínicos de sífilis:

    • Úlcera anogenital sem causa aparente

    • Linfadenopatia generalizada ou localizada sem causa determinada

    • Sinais de sífilis secundária: erupção cutânea (principalmente palmoplantar), lesões orais, lesões vegetantes (em especial genitais), alopecia em clareiras, sintomas gerais

    • Toda erupção cutânea sem causa determinada

  • Avaliação clínica: demais situações em que julgar necessário

• Periodicamente [1]:

  • Anual: adolescente ou jovem até 30 anos com vida sexual ativa

  • A cada 6 meses:

    • Gay, HSH, trabalhador(a) do sexo, travesti ou transexual, pessoa que usa álcool ou outras drogas, pessoa privada de liberdade

    • Pessoa vivendo com HIV

  • A cada 3 meses: pessoa em uso de PrEP com último teste para sífilis há mais de 3 meses

Diagnóstico

• Sequência recomendada [1]:

  • Iniciar por teste treponêmico, preferencialmente o teste rápido

  • Diagnóstico confirmado: teste treponêmico reagente e teste não treponêmico reagente, exceto na cicatriz sorológica

• Tratar antes da confirmação:

  • Após um único teste reagente (treponêmico ou não treponêmico), tratar imediatamente com benzilpenicilina benzatina, independentemente de sinais e sintomas, em qualquer uma das situações: [1][2]

    • Gestante

    • Vítima de violência sexual

    • Chance de perda de seguimento

    • Sinais ou sintomas de sífilis primária ou secundária

    • Sem diagnóstico prévio de sífilis

    • Parceria sexual com diagnóstico de sífilis [1]

  • Esquema imediato após um único teste reagente: [1]

    • Sífilis recente (conferir em Sífilis recente)

    • Gestante assintomática sem registro de tratamento prévio adequado: sífilis tardia (conferir em Gestantes)

  • Após a confirmação, quem já recebeu o esquema imediato: [1]

    • Sífilis recente: não repetir a dose

    • Sífilis tardia:

      • Intervalo desde a dose imediata dentro do limite (até 14 dias fora da gestação; 7 a 9 dias na gestante): completar o esquema

      • Limite ultrapassado: reiniciar o esquema (conferir em Sífilis tardia)

  • Sem possibilidade de qualquer teste: sintomático com suspeita de sífilis primária ou secundária, tratamento empírico imediato para sífilis recente, também das parcerias sexuais [1]

  • O tratamento antes da confirmação não dispensa: [1]

    • Segundo teste

    • Monitoramento laboratorial

    • Tratamento das parcerias sexuais

• Interpretação conforme o segundo teste [1]:

  • Treponêmico reagente e não treponêmico reagente (em qualquer ordem):

    • Sífilis: estadiar pelo tempo de infecção e histórico de tratamento; tratar, monitorar com teste não treponêmico e notificar

    • Cicatriz sorológica, todos: apenas orientar

      • Tratamento anterior documentado, com queda da titulação em pelo menos duas diluições

      • Sem aumento da titulação em duas diluições ou mais em relação ao título anterior

      • Sem persistência ou recorrência de sinais e sintomas

      • Sem nova exposição no período

  • Um teste reagente e o outro não reagente (em qualquer ordem):

    • Realizar terceiro teste treponêmico, de metodologia diferente do primeiro treponêmico:

      • Reagente: sífilis ou cicatriz sorológica

      • Não reagente: falso-reagente do primeiro teste; diagnóstico de sífilis excluído

    • Terceiro teste indisponível: definir conduta por exposição de risco, sinais e sintomas e histórico de tratamento

  • Primeiro teste não reagente:

    • Ausência de infecção ou janela imunológica de sífilis recente

    • Parceria sexual com diagnóstico de sífilis nos últimos 90 dias, sem tratamento: tratar para sífilis recente e repetir o teste em 30 dias

    • Não realizar teste complementar se não houver suspeita clínica de sífilis primária

    • Suspeita clínica ou epidemiológica: nova coleta em 30 dias

    • Diagnóstico mais provável (por exemplo, úlcera anogenital) ou retorno não garantido: não retardar o tratamento

• Armadilhas na leitura do título [1]:

  • Título isolado de teste não treponêmico não define doença ativa nem inatividade

  • Títulos altos em queda podem ocorrer em pacientes adequadamente tratados

  • Títulos baixos ocorrem em qualquer um: infecção recente, sífilis tardia, cicatriz sorológica

  • Título baixo sem registro de tratamento e sem data de infecção conhecida: sífilis latente tardia, tratar

• Solicitação ao laboratório, com a finalidade explícita [1]:

  • "Diagnóstico de sífilis": quando o teste rápido não estiver disponível no serviço

  • "Diagnóstico de sífilis após TR reagente": o laboratório inicia pelo teste não treponêmico

  • "Monitoramento do tratamento de sífilis": seguimento dos títulos não treponêmicos

• Tipos de teste [1]:

  • Treponêmicos:

    • Teste rápido (TR), FTA-Abs, TPHA, TPPA, MHA-TP, ELISA, EQL e CMIA

    • Primeiros a se tornarem reagentes

    • Permanecem reagentes por toda a vida em 85% dos casos, mesmo após tratamento: não usar para monitoramento

  • Não treponêmicos:

    • VDRL, RPR, TRUST e USR

    • Quantitativos, expressos em diluição (1:2, 1:4, 1:8 etc.)

    • Tornam-se reagentes cerca de uma a três semanas após o aparecimento do cancro duro

    • Usados no diagnóstico e no monitoramento do tratamento

  • Exames diretos:

    • Pesquisa do T. pallidum em material das lesões (campo escuro ou material corado), nas fases sintomáticas primária e secundária

    • Positivo: infecção ativa

Esquema de tratamento

• Primeira escolha em todos os estágios: benzilpenicilina benzatina; única com eficácia documentada na gestação; sem resistência do T. pallidum à penicilina [1]

• Esquema conforme o estágio, com a prescrição completa em Sífilis recente, Sífilis tardia e Neurossífilis:

Fonte: [1]

• Alternativas sem penicilina: somente fora da gestação e com acompanhamento clínico e laboratorial rigoroso [1]

• Contraindicação à benzilpenicilina benzatina [1]:

  • Silicone (prótese ou silicone líquido industrial) nos locais de aplicação IM

  • Alergia ou anafilaxia após uso de penicilina (conferir em Alergia à penicilina)

• Medidas simultâneas [1]:

  • Coletar teste não treponêmico no início do tratamento, idealmente no primeiro dia

  • Tratar e testar as parcerias sexuais (conferir em Parcerias sexuais)

  • Notificar o caso

  • Orientar sobre a reação de Jarisch-Herxheimer

• Gestante: somente benzilpenicilina benzatina (conferir em Gestantes) [1][2][3]

Sífilis recente

• Inclui sífilis primária, secundária e latente recente (até um ano de evolução) [1]

• Esquemas:

  • Primeira escolha [1]

    • Benzilpenicilina benzatina (Benzetacil®) susp. inj. 1.200.000 UI/4 mL (frasco 4 mL)

      • 2.400.000 UI IM, dose única: 1.200.000 UI (1 frasco) em cada glúteo

      • Administração: agitar vigorosamente o frasco antes de aspirar a dose; exclusivamente IM profunda; região ventroglútea preferencial, com vasto lateral da coxa e dorso glúteo como alternativas

  • Alternativa, na contraindicação à benzilpenicilina benzatina, fora da gestação e da amamentação [1]

    • Doxiciclina (Vibramicina®) comp. solúvel 100 mg

      • 100 mg VO a cada 12 horas, por 15 dias

      • Administração: tomar com água ou dissolver em 50 mL de água, junto às refeições; evitar sentar ou deitar por 30 minutos após a tomada

  • Considerações

    • Benzilpenicilina benzatina: aplicar na mesma consulta [1]

    • Doxiciclina: exige acompanhamento clínico e laboratorial rigoroso; contraindicada na gestação e na amamentação [1][4]

Sífilis tardia

• Inclui sífilis latente tardia (mais de um ano de evolução), latente com duração ignorada e terciária [1]

• Esquemas:

  • Primeira escolha [1]

    • Benzilpenicilina benzatina (Benzetacil®) susp. inj. 1.200.000 UI/4 mL (frasco 4 mL)

      • 2.400.000 UI IM, 1 vez por semana, por 3 semanas: 1.200.000 UI (1 frasco) em cada glúteo a cada aplicação (dose total 7.200.000 UI)

      • Administração: agitar vigorosamente o frasco antes de aspirar a dose; exclusivamente IM profunda; região ventroglútea preferencial, com vasto lateral da coxa e dorso glúteo como alternativas

  • Alternativa, na contraindicação à benzilpenicilina benzatina, fora da gestação e da amamentação [1]

    • Doxiciclina (Vibramicina®) comp. solúvel 100 mg

      • 100 mg VO a cada 12 horas, por 30 dias

      • Administração: tomar com água ou dissolver em 50 mL de água, junto às refeições; evitar sentar ou deitar por 30 minutos após a tomada

  • Considerações

    • Benzilpenicilina benzatina: aplicar a primeira dose na mesma consulta [1]

    • Benzilpenicilina benzatina, intervalo entre doses:

      • Ideal: 7 dias [1]

      • Fora da gestação: reiniciar o esquema se o intervalo ultrapassar 14 dias [1]

      • Na gestação: 7 a 9 dias; reiniciar se ultrapassar 9 dias ou se alguma dose for perdida [3]

    • Doxiciclina: exige acompanhamento clínico e laboratorial rigoroso; contraindicada na gestação e na amamentação [1][4]

Neurossífilis

• Pode ocorrer em qualquer estágio, inclusive na sífilis recente (meningite, acometimento de nervos cranianos, neurossífilis meningovascular) [1]

• Manifestações [1]:

  • Oculares: uveíte (posterior e panuveíte são as mais comuns, com possível perda de acuidade visual) e paralisia de nervos cranianos

  • Auditivas

  • Meningite sifilítica

  • Lesão meningovascular: isquemia principalmente de cápsula interna, artéria cerebral média, carótida, artéria basilar, artéria cerebral posterior e vasos cerebelares

  • Cognitivas e psiquiátricas: paresia geral, deficiência cognitiva, demência, mudanças de comportamento, depressão, mania, psicose com alucinações visuais ou auditivas, dificuldades de memória, confusão mental

  • Tabes dorsalis

  • Goma sifilítica

  • Epilepsia

• Indicação de punção lombar, qualquer um [1]:

  • Sintomas neurológicos ou oftalmológicos

  • Sífilis terciária ativa

  • Falha ao tratamento sem reexposição sexual; em pessoa vivendo com HIV, falha ao tratamento independentemente da história sexual

• Diagnóstico liquórico [1]:

  • VDRL no LCR é o método de escolha; VDRL reagente confere o diagnóstico

  • RPR não é recomendado para o diagnóstico de neurossífilis

  • Teste treponêmico no LCR: não solicitar como rotina

  • Neurossífilis sem pleocitose é rara; o aumento linfomonocitário é o achado mais comum

• Quem tratar para neurossífilis, qualquer um [1]:

  • VDRL reagente no LCR, independentemente de sinais e sintomas neurológicos ou oculares

  • VDRL não reagente no LCR, com todos:

    • Alterações bioquímicas no LCR

    • Sinais e sintomas neurológicos e/ou oculares e/ou achados de imagem do SNC característicos

    • Achados não explicados por outra doença

• Diagnóstico confirmado: encaminhar ou discutir com especialista para internação hospitalar e tratamento [1]

• Esquemas:

  • Primeira escolha [1][6]

    • Benzilpenicilina potássica (cristalina) (Aricilina®) pó para sol. inj. 5.000.000 UI (frasco-ampola)

      • 3.000.000 a 4.000.000 UI IV a cada 4 horas, ou por infusão contínua, totalizando 18 a 24 milhões UI por dia, por 14 dias

      • Administração: reconstituir com 10 mL de água para injetáveis (2 mL para cada 1.000.000 UI); diluir em SF 0,9% ou SG 5% até concentração final de 50.000 UI/mL; infundir em 30 a 60 minutos

  • Alternativa, fora da gestação [1]

    • Ceftriaxona (Rocefin®) pó para sol. inj. 1 g (frasco)

      • 2 g IV, 1 vez ao dia, por 10 a 14 dias

      • Administração: reconstituir cada frasco com 10 mL de água para injetáveis; diluir em 100 mL de SF 0,9% ou SG 5% e infundir em 30 minutos ou mais; não reconstituir nem administrar com soluções que contenham cálcio

  • Considerações

    • Benzilpenicilina cristalina: [6]

      • Contraindicada na hipersensibilidade às penicilinas e às cefalosporinas

      • Cada 1.000.000 UI contém 1 mEq de potássio; infusão de 10 mEq ou mais de potássio por hora exige acompanhamento do potássio sérico e/ou ECG

      • Doses acima de 10.000.000 UI IV: risco de intoxicação por potássio, principalmente na insuficiência renal

      • Tratamento prolongado em altas doses: avaliar periodicamente as funções renal e hematopoiética

• Seguimento [1]:

  • Punção lombar de controle 6 meses após o término do tratamento

  • LCR ainda alterado: retratar e repetir a punção a cada 6 meses até normalização da celularidade e VDRL não reagente

  • Pessoa vivendo com HIV: resposta pode ser mais lenta; avaliar caso a caso

  • Punção lombar indisponível: queda do teste não treponêmico sérico em pelo menos duas diluições, ou sororreversão, pode ser considerada resposta ao tratamento

Gestantes

• Testagem [1]:

  • Primeira consulta de pré-natal, início do terceiro trimestre (28ª semana) e internação para o parto

  • Aborto ou natimorto, exposição de risco ou violência sexual

  • Teste rápido reagente: considerar sífilis até prova em contrário

  • Gestante com cicatriz sorológica: manter a testagem de rotina (primeiro e terceiro trimestres), idealmente com teste não treponêmico

• Quando e como tratar:

  • Sem tratamento adequado, recente e documentado: tratar na mesma consulta, sem aguardar o teste complementar [1]

  • Colher ou solicitar teste não treponêmico no mesmo momento, como linha de base [1]

  • Gestante assintomática sem registro de tratamento prévio adequado, após teste reagente: tratar como sífilis tardia [1]

  • Iniciar o mais precocemente possível, preferencialmente até a 28ª semana [3]

  • Somente benzilpenicilina benzatina: qualquer outro tratamento é considerado não adequado, e o recém-nascido será notificado como sífilis congênita [1][2][3]

• Tratamento adequado na gestação, todos [3]:

  • Completo para o estágio clínico

  • Feito com benzilpenicilina benzatina

  • Iniciado até 30 dias antes do parto e concluído antes do parto

  • Intervalo de 7 a 9 dias entre as doses, quando o esquema tiver três doses

• Esquemas:

  • Gestante com sífilis recente [1][3]

    • Benzilpenicilina benzatina (Benzetacil®) susp. inj. 1.200.000 UI/4 mL (frasco 4 mL)

      • 2.400.000 UI IM, dose única: 1.200.000 UI (1 frasco) em cada glúteo

      • Administração: agitar vigorosamente o frasco antes de aspirar a dose; exclusivamente IM profunda; região ventroglútea preferencial, com vasto lateral da coxa e dorso glúteo como alternativas

    • Considerações

      • PCDT-IST 2022: alguns especialistas recomendam dose adicional de 2.400.000 UI IM uma semana após a primeira dose [1]

  • Gestante com sífilis tardia ou latente com duração ignorada [1][3]

    • Benzilpenicilina benzatina (Benzetacil®) susp. inj. 1.200.000 UI/4 mL (frasco 4 mL)

      • 2.400.000 UI IM, 1 vez por semana, por 3 semanas: 1.200.000 UI (1 frasco) em cada glúteo a cada aplicação (dose total 7.200.000 UI)

      • Administração: agitar vigorosamente o frasco antes de aspirar a dose; exclusivamente IM profunda; região ventroglútea preferencial, com vasto lateral da coxa e dorso glúteo como alternativas

    • Considerações

      • Intervalo ideal de 7 dias; se a gestante não retornar no 7º dia, fazer busca ativa imediata [3]

      • Intervalo maior que 9 dias ou dose perdida: repetir o esquema completo [3]

      • Intervalo menor que 7 dias ou maior que 9 dias: tratamento inadequado [3]

• Alergia à penicilina na gestante ou lactante, conforme a história de reação [1]:

  • Reação leve ou moderada, sem anafilaxia: aplicar benzilpenicilina benzatina

  • Reação grave ou anafilaxia: encaminhar ou discutir com especialista

• Alergia à penicilina, somente na gestante [1]:

  • Encaminhar para descartar alergia, qualquer um: reação anafilática prévia, lesões cutâneas graves como síndrome de Stevens-Johnson

  • Alergia comprovada: dessensibilização em ambiente hospitalar

• Silicone nos locais de aplicação IM, na gestante ou lactante: conduta não declarada na fonte; encaminhar ou discutir com especialista

• Monitoramento [1]:

  • Teste não treponêmico mensal até o termo

  • Após o parto: trimestral até completar 12 meses (3, 6, 9 e 12 meses)

  • Registrar tratamento e titulações na caderneta de pré-natal

• Parceria: estimular o pré-natal do parceiro; avaliar e tratar as parcerias para evitar reinfecção [1]

Pessoas vivendo com HIV

• Diagnóstico e tratamento: mesmos critérios e esquemas das pessoas sem HIV, conforme o estágio [1]

• Avaliação neurológica [1]:

  • Exame neurológico minucioso em todas as pessoas vivendo com HIV com sífilis

  • Sinais ou sintomas oculares ou neurológicos: consulta com especialista sem retardo e punção lombar obrigatória

  • Indicação de punção lombar: a mesma da população geral (conferir em Neurossífilis), com uma diferença: falha ao tratamento indica punção independentemente da história sexual

  • Punção lombar de rotina, sem sinais ou sintomas neurológicos: sem benefício demonstrado em desfechos clínicos

  • Neurossífilis: incluir no diagnóstico diferencial das encefalites

• Apresentações atípicas [1]:

  • Cancros múltiplos, profundos ou atípicos, de resolução mais lenta

  • Sobreposição de estágios, com lesões primárias e secundárias simultâneas

  • Secundarismo mais frequente, com sintomas constitucionais e lesões cutâneas mais exuberantes

  • Maior predisposição a lesões oftálmicas e neurológicas

• Suspeita clínica com testes não reagentes ou duvidosos: considerar biópsia da lesão ou microscopia de campo escuro [1]

• Monitoramento: teste não treponêmico a cada 3 meses até 12 meses; punção lombar em todo retratamento [1]

Parcerias sexuais

• Exposição a pessoa com sífilis nos últimos 90 dias: tratamento presuntivo, independentemente do estágio clínico, de sinais e sintomas e do resultado dos testes [1]

  • Esquema [1]

    • Benzilpenicilina benzatina (Benzetacil®) susp. inj. 1.200.000 UI/4 mL (frasco 4 mL)

      • 2.400.000 UI IM, dose única: 1.200.000 UI (1 frasco) em cada glúteo

      • Administração: agitar vigorosamente o frasco antes de aspirar a dose; exclusivamente IM profunda; região ventroglútea preferencial, com vasto lateral da coxa e dorso glúteo como alternativas

• Testagem [1]:

  • Testar todas as parcerias, na mesma semana

  • Teste reagente: tratar conforme o estágio clínico, completando o esquema de sífilis tardia quando indicado

• Parceria da gestante: avaliar e tratar para evitar reinfecção; o tratamento da parceria não entra na definição de tratamento adequado da gestante [1]

Alergia à penicilina

• Antes de aplicar [1]:

  • Reações graves à benzilpenicilina benzatina são muito raras; a aplicação é segura na Atenção Primária, para a pessoa com sífilis e suas parcerias

  • Isoladamente, não configuram alergia à penicilina: dor e reação local, rash maculopapular, náusea, prurido, mal-estar, cefaleia, evento suspeito há mais de 10 anos e história familiar

• Conduta conforme a história de reação [1]:

  • Fora da gestação e da amamentação, com contraindicação à benzilpenicilina benzatina: doxiciclina (conferir em Sífilis recente e Sífilis tardia)

  • Gestante ou lactante: conferir em Gestantes

• Anafilaxia: adrenalina é a droga de escolha; conduzir conforme protocolo de anafilaxia do serviço [1]

💊 Como prescrever?

Sífilis recente, primeira escolha [1]:

• Benzilpenicilina benzatina (Benzetacil®) susp. inj. 1.200.000 UI/4 mL (frasco 4 mL)

  • 2.400.000 UI IM, dose única: 1.200.000 UI (1 frasco) em cada glúteo

  • Administração: agitar vigorosamente o frasco antes de aspirar a dose; exclusivamente IM profunda; região ventroglútea preferencial, com vasto lateral da coxa e dorso glúteo como alternativas

Sífilis recente, alternativa fora da gestação e da amamentação [1]:

• Doxiciclina (Vibramicina®) comp. solúvel 100 mg

  • 100 mg VO a cada 12 horas, por 15 dias

  • Administração: tomar com água ou dissolver em 50 mL de água, junto às refeições; evitar sentar ou deitar por 30 minutos após a tomada

Sífilis tardia, primeira escolha [1]:

• Benzilpenicilina benzatina (Benzetacil®) susp. inj. 1.200.000 UI/4 mL (frasco 4 mL)

  • 2.400.000 UI IM, 1 vez por semana, por 3 semanas: 1.200.000 UI (1 frasco) em cada glúteo a cada aplicação (dose total 7.200.000 UI)

  • Administração: agitar vigorosamente o frasco antes de aspirar a dose; exclusivamente IM profunda; região ventroglútea preferencial, com vasto lateral da coxa e dorso glúteo como alternativas

Sífilis tardia, alternativa fora da gestação e da amamentação [1]:

• Doxiciclina (Vibramicina®) comp. solúvel 100 mg

  • 100 mg VO a cada 12 horas, por 30 dias

  • Administração: tomar com água ou dissolver em 50 mL de água, junto às refeições; evitar sentar ou deitar por 30 minutos após a tomada

Neurossífilis, primeira escolha [1][6]:

• Benzilpenicilina potássica (cristalina) (Aricilina®) pó para sol. inj. 5.000.000 UI (frasco-ampola)

  • 3.000.000 a 4.000.000 UI IV a cada 4 horas, ou por infusão contínua, totalizando 18 a 24 milhões UI por dia, por 14 dias

  • Administração: reconstituir com 10 mL de água para injetáveis (2 mL para cada 1.000.000 UI); diluir em SF 0,9% ou SG 5% até concentração final de 50.000 UI/mL; infundir em 30 a 60 minutos

Neurossífilis, alternativa fora da gestação [1]:

• Ceftriaxona (Rocefin®) pó para sol. inj. 1 g (frasco)

  • 2 g IV, 1 vez ao dia, por 10 a 14 dias

  • Administração: reconstituir cada frasco com 10 mL de água para injetáveis; diluir em 100 mL de SF 0,9% ou SG 5% e infundir em 30 minutos ou mais; não reconstituir nem administrar com soluções que contenham cálcio

Parcerias sexuais, tratamento presuntivo [1]:

• Benzilpenicilina benzatina (Benzetacil®) susp. inj. 1.200.000 UI/4 mL (frasco 4 mL)

  • 2.400.000 UI IM, dose única: 1.200.000 UI (1 frasco) em cada glúteo

  • Administração: agitar vigorosamente o frasco antes de aspirar a dose; exclusivamente IM profunda; região ventroglútea preferencial, com vasto lateral da coxa e dorso glúteo como alternativas

Reação de Jarisch-Herxheimer, se necessário [1]:

• Paracetamol (Tylenol®) comp. 500 mg

  • 500 mg VO a cada 6 horas, se necessário

  • Administração: via oral, com ou sem alimentos

• Dipirona (Novalgina®) sol. oral gotas 500 mg/mL (frasco 10 mL)

  • 500 mg (20 gotas) VO a cada 6 horas, se necessário

  • Administração: via oral, com ou sem alimentos

Profilaxia pós-exposição com doxiciclina [4]:

• Doxiciclina (Vibramicina®) comp. solúvel 100 mg

  • 200 mg (2 comprimidos) VO em dose única, até 72 horas após a exposição, idealmente nas primeiras 24 horas

  • Dose máxima diária: 200 mg

  • Administração: tomar com água ou dissolver em 50 mL de água, junto às refeições; evitar sentar ou deitar por 30 minutos após a tomada

Reação de Jarisch-Herxheimer

• Quadro [1]:

  • Até 24 horas após a primeira dose, em especial na sífilis primária e secundária

  • Febre, cefaleia, mialgia, artralgia, mal-estar e exacerbação das lesões cutâneas, com melhora espontânea em 1 a 2 dias

• Conduta [1]:

  • Não suspender o tratamento

  • Orientar o paciente antes da aplicação, para distinguir de alergia

  • Gestante: risco de trabalho de parto prematuro, menor que o risco de abortamento ou morte fetal sem tratamento adequado

• Sintomáticos, se necessário [1]:

  • Paracetamol (Tylenol®) comp. 500 mg

    • 500 mg VO a cada 6 horas, se necessário

    • Administração: via oral, com ou sem alimentos

  • Dipirona (Novalgina®) sol. oral gotas 500 mg/mL (frasco 10 mL)

    • 500 mg (20 gotas) VO a cada 6 horas, se necessário

    • Administração: via oral, com ou sem alimentos

Monitoramento pós-tratamento e retratamento

• Coleta e frequência [1]:

  • Teste não treponêmico, sempre que possível com o mesmo método (VDRL com VDRL, RPR com RPR) e no mesmo laboratório

  • Linha de base: coleta no início do tratamento, idealmente no primeiro dia

  • Frequência: 3, 6, 9 e 12 meses após o tratamento, inclusive em pessoas vivendo com HIV

  • Gestante: mensal (conferir em Gestantes)

• Leitura do resultado [1]:

  • Queda (resposta adequada ou ausência de resposta): comparar com o título do diagnóstico

  • Aumento (reinfecção ou reativação): comparar com o título anterior

  • Variação de uma diluição (por exemplo, 1:2 para 1:4): interpretar com cautela

  • Coletas aos 3 e 9 meses: objetivo principal é descartar aumento de duas diluições

  • Resposta imunológica adequada:

    • Critérios, qualquer um:

      • Teste não treponêmico não reagente

      • Queda da titulação em duas diluições em até 6 meses na sífilis recente

      • Queda da titulação em duas diluições em até 12 meses na sífilis tardia

    • Conduta:

      • Manter as coletas até completar 12 meses

      • Sem aumento da titulação em duas diluições em relação ao título anterior e assintomático até completar 12 meses: dar alta

      • Manter rastreamento de IST conforme história sexual e risco

  • Cicatriz sorológica:

    • Persistência de teste não treponêmico reagente em baixa titulação após tratamento adequado, com queda prévia de pelo menos duas diluições e sem nova exposição no período

    • Conduta: não é falha terapêutica; apenas orientar; não notificar

  • Retratamento:

    • Critérios, qualquer um:

      • Ausência de queda da titulação em duas diluições em 6 meses (sífilis recente) ou 12 meses (sífilis tardia) após tratamento adequado (por exemplo, 1:32 para > 1:8)

      • Aumento da titulação em duas diluições ou mais em relação a qualquer título anterior (por exemplo, 1:16 para 1:64)

      • Persistência ou recorrência de sinais e sintomas

    • Conduta:

      • Investigar reexposição e tratamento incompleto

      • Retratar paciente e parcerias com esquema de sífilis recente ou tardia, conforme cada caso

      • Punção lombar para investigar neurossífilis:

        • População geral: quando não houver exposição sexual no período que justifique reinfecção

        • Pessoa vivendo com HIV: em todos os retratamentos, independentemente de nova exposição

Notificação

• Sífilis adquirida, qualquer um [1]:

  • Assintomático: teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, sem registro de tratamento prévio

  • Sintomático: pelo menos um teste reagente (treponêmico ou não treponêmico), com qualquer titulação

• Sífilis em gestante, qualquer um, durante pré-natal, parto ou puerpério [1]:

  • Assintomática: pelo menos um teste reagente (treponêmico e/ou não treponêmico), com qualquer titulação, sem registro de tratamento prévio

  • Sintomática: pelo menos um teste reagente (treponêmico e/ou não treponêmico), com qualquer titulação

  • Teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de sintomas e de tratamento prévio

• Cicatriz sorológica confirmada: não notificar [1]

Profilaxia pós-exposição com doxiciclina

• Indicação: prevenção de clamídia e sífilis, como estratégia complementar de prevenção combinada [4]

• Público, todos [4]:

  • Adultos

  • Homens cisgênero gays, bissexuais e outros HSH, ou mulheres trans e travestis

  • Pelo menos um episódio de IST bacteriana nos últimos 12 meses

• Oferta inicial prevista no plano de implementação: usuários de PrEP-HIV e de PEP-HIV/IST na rede especializada [4]

• Esquema [4]

  • Doxiciclina (Vibramicina®) comp. solúvel 100 mg

    • 200 mg (2 comprimidos) VO em dose única, até 72 horas após a exposição, idealmente nas primeiras 24 horas

    • Dose máxima diária: 200 mg

    • Administração: tomar com água ou dissolver em 50 mL de água, junto às refeições; evitar sentar ou deitar por 30 minutos após a tomada

  • Considerações

    • Usar segundo protocolo, com monitoramento sistemático, pelo risco de resistência antimicrobiana [4]

    • Contraindicada na gestação e na amamentação [4]

• Seguimento:

  • Manter a testagem periódica para sífilis do grupo: [1]

    • Em uso de PrEP: a cada 3 meses

    • Gay, HSH, travesti ou transexual: a cada 6 meses

• Critérios operacionais de elegibilidade e seguimento não declarados na fonte; seguir o protocolo do serviço especializado [4]

Referências

[1] BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST). Brasília: Ministério da Saúde, 2022. Disponível em: https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/pcdts/2022/ist/pcdt-ist-2022_isbn-1.pdf/view.

[2] BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Portaria SCTIE/MS nº 55, de 11 de novembro de 2020. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV, Sífilis e Hepatites Virais. Brasília, 2020. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/p/prevencao-da-transmissao-vertical-do-hiv-sifilis-e-hepatites-virais.

[3] BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Departamento de HIV/Aids, Tuberculose, Hepatites Virais e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Nota Técnica nº 14/2023-DATHI/SVSA/MS: atualização da recomendação do intervalo entre doses de benzilpenicilina benzatina no tratamento de sífilis em gestantes. Brasília, 2023. Disponível em: https://www.gov.br/aids/pt-br.

[4] BRASIL. Ministério da Saúde. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec). Relatório de Recomendação nº 1.089: ampliação de uso da doxiciclina de 100 mg para profilaxia pós-exposição às infecções sexualmente transmissíveis bacterianas: clamídia e sífilis. Brasília, 2026. Disponível em: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2026/relatorio-de-recomendacao-no-1089-ampliacao-de-uso-da-doxiciclina-de-100-mg.

[5] WORLD HEALTH ORGANIZATION. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision (ICD-10), versão 2019: A51 Early syphilis; A52 Late syphilis; A53 Other and unspecified syphilis. Disponível em: https://icd.who.int/browse10/2019/en. Acesso em: 17 out. 2026.

[6] BLAU FARMACÊUTICA. Aricilina (benzilpenicilina potássica) pó para solução injetável 5.000.000 UI: bula para o profissional de saúde. Notificação de alteração de texto de bula de 22/10/2025. São Paulo, 2025. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 17 out. 2026.