🎯 Fluxograma de manejo

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💊 Como prescrever

Sildenafila, sob demanda [1][3]:

• Sildenafila comp. rev. 25 mg, 50 mg e 100 mg

  • Dose inicial: 50 mg cerca de 1 hora antes da relação sexual

  • Ajustar para 100 mg ou 25 mg conforme eficácia e tolerabilidade; no máximo 100 mg, 1 vez ao dia

  • Administração: via oral; refeição rica em gordura pode atrasar a absorção; não partir, abrir ou mastigar

Tadalafila, sob demanda [1][5]:

• Tadalafila comp. rev. 5 mg e 20 mg

  • Dose inicial: 10 mg (2 comprimidos de 5 mg) antes da relação sexual, com efeito a partir de 30 minutos e por até 36 horas

  • Ajustar conforme resposta e efeitos adversos; no máximo 20 mg, 1 vez ao dia

  • Administração: via oral, independentemente das refeições; não partir, abrir ou mastigar

Tadalafila, uso diário [1][6]:

• Tadalafila (Cialis Diário®) comp. rev. 5 mg

  • 5 mg 1 vez ao dia, aproximadamente no mesmo horário

  • Administração: via oral, independentemente das refeições; não partir, abrir ou mastigar

Vardenafila, sob demanda [1][7]:

• Vardenafila comp. rev. 5 mg, 10 mg e 20 mg

  • Dose inicial: 10 mg cerca de 25 a 60 minutos antes da relação sexual

  • Ajustar para 20 mg ou 5 mg conforme eficácia e tolerabilidade; no máximo 20 mg, 1 vez ao dia

  • Administração: via oral, com ou sem alimento; refeição rica em gordura pode atrasar a absorção; não partir, abrir ou mastigar

Lodenafila, sob demanda [8]:

• Lodenafila (Helleva®) comp. 80 mg

  • 80 mg cerca de 1 hora antes da relação sexual

  • Intervalo mínimo de 24 horas entre as doses; no máximo 1 comprimido a cada 24 horas

  • Administração: via oral, em jejum ou com alimento; comprimido sulcado, que permite usar metade, se houver indicação médica

Avaliação inicial

• História clínica e sexual do paciente e, quando possível, da parceria [1]:

  • Rigidez e duração das ereções com estímulo sexual e das ereções matinais [1]

  • Desejo, excitação, ejaculação e orgasmo, para identificar outras disfunções sexuais associadas [1][2]

  • Comorbidades, medicamentos de uso contínuo e eventual, fatores de risco cardiovascular, álcool, tabaco e outras substâncias [2]

  • Sintomas de hipogonadismo: redução da libido e da energia, fadiga [1]

  • Fatores psicossociais: estressores de vida, relacionamento, expectativas e pensamentos disfuncionais sobre o desempenho sexual, contexto cultural [1]

• Questionário validado para gravidade e resposta ao tratamento: IIEF ou sua versão curta (SHIM); o Erectile Hardness Score (EHS) avalia a rigidez [1]

• Exame físico dirigido aos sistemas geniturinário, endócrino, vascular e neurológico [1]:

  • Pode revelar doença de Peyronie, lesão genital pré-maligna ou maligna, aumento ou nodularidade da próstata e sinais de hipogonadismo [1]

  • Pressão arterial e frequência cardíaca, se não aferidas nos últimos 3 a 6 meses [1]

  • IMC ou circunferência abdominal [1][2]

• Exames laboratoriais [1]:

  • Para todos:

    • Glicemia de jejum ou HbA1c e perfil lipídico, se não realizados nos últimos 12 meses [1]

    • Testosterona total matinal, em jejum; testosterona livre calculada ou biodisponível, quando necessária para confirmar [1]

  • Testosterona baixa: confirmar em segunda coleta; persistindo baixa, dosar LH e FSH; conduta no protocolo Hipogonadismo Masculino [2]

  • Conforme sinais e sintomas, em pacientes selecionados:

    • PSA total, prolactina e LH [1]; prolactina elevada: conferir o protocolo Hiperprolactinemia

    • Sinais ou sintomas de hipotireoidismo: TSH; de hipertireoidismo: TSH e T4 livre [2]

    • PSA não é dosado de rotina: só diante de hipótese de neoplasia de próstata [2]

• Exames específicos, indicados na avaliação inicial quando houver qualquer um [1]:

  • Disfunção erétil primária (não causada por doença orgânica adquirida ou transtorno psicogênico)

  • Paciente jovem com trauma pélvico ou perineal, candidato a revascularização

  • Deformidade peniana que possa exigir correção cirúrgica (doença de Peyronie, curvatura congênita)

  • Transtorno psiquiátrico ou psicossexual complexo

  • Transtorno endócrino complexo

  • Solicitação do paciente ou da parceria; motivo médico-legal

• Encaminhamento para os exames específicos, neste protocolo: urologista (disfunção erétil primária; jovem com trauma pélvico ou perineal, candidato a revascularização; deformidade peniana que possa exigir correção cirúrgica, como doença de Peyronie com incapacidade de manter relação sexual); saúde mental (transtorno psiquiátrico ou psicossexual complexo); endocrinologista (transtorno endócrino complexo); manter em paralelo a estratificação de risco e o tratamento, quando cabíveis

Estratificação de risco cardiovascular

• Com doença cardiovascular conhecida ou sintomas cardiovasculares: classificar o risco da atividade sexual pela capacidade de exercício para a idade (tabela abaixo) [1]:

  • Baixo risco: orientar e tratar a disfunção erétil; teste de esforço eletivo, se indicado [1]

  • Risco intermediário ou indeterminado: teste de esforço antes de retomar a atividade sexual [1]

    • Impossibilidade de realizar o teste ergométrico: teste farmacológico com ecocardiograma ou cintilografia [1]

    • Teste normal: conduzir como baixo risco [1]

    • Teste alterado: alto risco [1]

  • Alto risco: encaminhar ao cardiologista [1]; tratar a doença cardíaca antes do tratamento da disfunção erétil e da retomada da atividade sexual [2]

Fonte: [1]

• Sem doença cardiovascular conhecida nem sintomas cardiovasculares [1]:

  • Sem suspeita de mecanismo vasculogênico: avaliação de risco cardiovascular habitual [1]

  • Suspeita de mecanismo vasculogênico: calcular o risco de evento cardiovascular maior em 10 anos (ASCVD, Pooled Cohort Equations), avaliar fatores que aumentam o risco e discutir o risco com o paciente [1]

  • Conduzir pela faixa de risco ASCVD e, quando indicado, pelo escore de cálcio coronariano (tabela abaixo) [1]

  • O escore de cálcio coronariano é aplicado conforme disponibilidade, experiência local e custo-efetividade [1]

  • Estatina e metas lipídicas: conferir o protocolo Dislipidemia

Fonte: [1]

Fatores modificáveis e causas tratáveis

• Mudança de estilo de vida e controle de fatores de risco, antes ou junto com o tratamento específico [1]:

  • Atividade física regular, sobretudo aeróbica [1][2]

  • Perda de peso no sobrepeso e na obesidade [1][2]

  • Cessação do tabagismo e redução do consumo excessivo de álcool [2]

  • Controle de diabetes e hipertensão como primeiro passo de qualquer tratamento: conferir os protocolos Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) e Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) [1]

• Medicamentos e substâncias associados à disfunção erétil [1]:

  • Anti-hipertensivos (diuréticos tiazídicos, betabloqueadores)

  • Antidepressivos (inibidores seletivos da recaptação de serotonina, tricíclicos)

  • Antipsicóticos

  • Antiandrogênicos (análogos e antagonistas do GnRH, inibidores da 5-alfa-redutase)

  • Drogas recreativas (heroína, cocaína, maconha, metadona, drogas sintéticas, esteroides anabolizantes) e consumo excessivo de álcool

• Hipogonadismo: quando preenchidos os critérios de deficiência de testosterona, a reposição pode ser mais apropriada, inclusive para melhorar a resposta ao iPDE5 [1]; conduta no protocolo Hipogonadismo Masculino

• Fatores psicológicos [1]:

  • Terapia cognitivo-comportamental, incluindo a parceria, combinada ao tratamento medicamentoso, quando indicada [1]

  • Paciente com fatores psicológicos: avaliar e manejar condições de saúde mental, com psicoterapia quando disponível [2]

• Educação e aconselhamento: discutir expectativas e necessidades do paciente e da parceria, o entendimento sobre a disfunção, os resultados dos exames e a razão do tratamento escolhido [1]

Tratamento com inibidores da fosfodiesterase tipo 5

• Indicação: primeira linha no tratamento da disfunção erétil [1]

• Escolha do agente [1][2]:

  • Não há diferença demonstrada de eficácia entre os iPDE5 [1]

  • Escolha conforme a frequência das relações, a experiência do paciente, o custo, a facilidade de uso, a duração de ação desejada e os efeitos adversos [1][2]

  • Prioridade para eficácia: sildenafila 50 mg; prioridade para tolerabilidade: tadalafila 10 mg para iniciar [1]

Fonte: [1][3][5][6][7][8]

• Orientação ao paciente [1][2]:

  • O iPDE5 facilita a ereção, mas não a induz: é necessário estímulo sexual [1][2]

  • Explicar como e quando tomar, porque o uso incorreto é a principal causa de falta de resposta [1]

• Esquemas sob demanda [1][3][4][5][7][8][10]:

  • Sildenafila comp. rev. 25 mg, 50 mg e 100 mg

    • Dose inicial: 50 mg cerca de 1 hora antes da relação sexual

    • Ajustar para 100 mg ou 25 mg conforme eficácia e tolerabilidade; no máximo 100 mg, 1 vez ao dia

    • Administração: via oral; refeição rica em gordura pode atrasar a absorção; não partir, abrir ou mastigar

  • Tadalafila comp. rev. 5 mg e 20 mg

    • Dose inicial: 10 mg (2 comprimidos de 5 mg) antes da relação sexual, com efeito a partir de 30 minutos e por até 36 horas

    • Ajustar conforme resposta e efeitos adversos; no máximo 20 mg, 1 vez ao dia

    • Administração: via oral, independentemente das refeições; não partir, abrir ou mastigar

  • Vardenafila comp. rev. 5 mg, 10 mg e 20 mg

    • Dose inicial: 10 mg cerca de 25 a 60 minutos antes da relação sexual

    • Ajustar para 20 mg ou 5 mg conforme eficácia e tolerabilidade; no máximo 20 mg, 1 vez ao dia

    • Administração: via oral, com ou sem alimento; refeição rica em gordura pode atrasar a absorção; não partir, abrir ou mastigar

  • Lodenafila (Helleva®) comp. 80 mg

    • 80 mg cerca de 1 hora antes da relação sexual

    • Intervalo mínimo de 24 horas entre as doses; no máximo 1 comprimido a cada 24 horas

    • Administração: via oral, em jejum ou com alimento; comprimido sulcado, que permite usar metade, se houver indicação médica

  • Considerações:

    • Contraindicados com nitrato orgânico ou doador de óxido nítrico em qualquer forma, de uso contínuo ou eventual, inclusive nitrito de amila (poppers), com nicorandil e com riociguate [1][3][7]

    • Nitrato: não usar nas 24 horas após a última dose de sildenafila ou vardenafila [9] ou de lodenafila [8] nem nas 48 horas após a última dose de tadalafila [9]

    • Não usar em homens para os quais a atividade sexual é desaconselhada pela condição cardiovascular [3][7]

    • Alfabloqueador: o uso conjunto é permitido [1]; iniciar o iPDE5 com o paciente estável no alfabloqueador [3][5][7]

      • Sildenafila e vardenafila: iniciar com a menor dose [3][7]

      • Vardenafila: tomada a qualquer momento com tansulosina ou alfuzosina; com terazosina e outros alfabloqueadores, intervalo entre as tomadas [7]

      • Tadalafila: cautela com alfabloqueadores como a doxazosina [5]

    • Cautela na deformidade anatômica do pênis (angulação, fibrose cavernosa, doença de Peyronie) e nas condições que predispõem ao priapismo (anemia falciforme, mieloma múltiplo, leucemia) [3][5]

    • Sildenafila: considerar 25 mg na insuficiência renal grave (ClCr abaixo de 30 mL/min), na insuficiência hepática Child-Pugh A ou B e com inibidor do CYP3A4 (eritromicina, saquinavir, cetoconazol, itraconazol); com ritonavir, no máximo 25 mg em 48 horas [3]

    • Sildenafila: cautela na estenose aórtica, na cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, na retinite pigmentosa, nos distúrbios hemorrágicos e na úlcera péptica ativa [3]

    • Vardenafila: contraindicada com ritonavir, indinavir ou cobicistate; com eritromicina, claritromicina ou cetoconazol ou itraconazol até 200 mg ao dia, no máximo 5 mg; não usar com cetoconazol ou itraconazol acima de 200 mg ao dia [7]

    • Vardenafila: insuficiência hepática Child-Pugh B: iniciar com 5 mg, no máximo 10 mg [7]

    • Vardenafila: uso não recomendado na insuficiência hepática grave, na doença renal terminal em diálise, na hipotensão (PA sistólica em repouso abaixo de 90 mmHg), no AVC ou IAM nos últimos 6 meses, na angina instável e na retinite pigmentosa [7]

    • Vardenafila: evitar com antiarrítmico classe Ia (quinidina, procainamida) ou classe III (amiodarona, sotalol) e no QT longo congênito [7]

    • Tadalafila: sem estudos na hipotensão (abaixo de 90/50 mmHg), no IAM nos últimos 90 dias, no AVC nos últimos 6 meses, na angina instável ou durante a relação sexual, na IC NYHA II ou mais nos últimos 6 meses e na arritmia ou HAS não controladas [5]

    • Tadalafila: insuficiência hepática Child-Pugh C, sem dados; usar com cautela [5]

    • Tadalafila: na insuficiência renal grave, no máximo 10 mg [10]; exposição aumentada na insuficiência renal, inclusive em hemodiálise [5]

    • Lodenafila: contraindicada na retinite pigmentosa [8]

• Esquema diário [1][6]:

  • Tadalafila (Cialis Diário®) comp. rev. 5 mg

    • 5 mg 1 vez ao dia, aproximadamente no mesmo horário

    • Administração: via oral, independentemente das refeições; não partir, abrir ou mastigar

  • Considerações:

    • Indicação: preferência por atividade sexual espontânea ou expectativa de relações frequentes, resposta parcial ao uso sob demanda ou sintomas do trato urinário inferior associados [1]; HPB: conferir o protocolo Hiperplasia prostática benigna (HPB)

    • Reavaliar periodicamente a necessidade do uso diário [1]

    • Esquema diário não recomendado na insuficiência renal grave [6], com taxa de filtração glomerular abaixo de 30 mL/min [2]

    • Contraindicada com nitrato orgânico ou doador de óxido nítrico em qualquer forma, inclusive nitrito de amila (poppers), com nicorandil e com riociguate [1][5]

    • Nitrato: não usar nas 48 horas após a última dose [9]

    • Alfabloqueador: iniciar com o paciente estável no alfabloqueador; cautela com alfabloqueadores como a doxazosina [5]

    • Sem estudos na hipotensão (abaixo de 90/50 mmHg), no IAM nos últimos 90 dias, no AVC nos últimos 6 meses, na angina instável ou durante a relação sexual, na IC NYHA II ou mais nos últimos 6 meses e na arritmia ou HAS não controladas [5]

    • Insuficiência hepática Child-Pugh C, sem dados; usar com cautela [5]

Contraindicações e interações dos iPDE5

• Contraindicação absoluta [1][3][7]:

  • Nitrato orgânico ou doador de óxido nítrico em qualquer forma, de uso contínuo ou eventual, inclusive nitrito de amila (poppers), pela queda imprevisível da pressão arterial [1][3]

  • Nicorandil [1]

  • Riociguate [1][3][7]

  • Hipersensibilidade ao fármaco [3][5][7][8]

• Nitrato ou riociguate em uso [1]:

  • Nitrato necessário: tratamento sem iPDE5 [1], com encaminhamento ao urologista [2]

  • Nitrato não necessário: considerar suspender; suspenso o nitrato, iPDE5 [1]

  • Riociguate: tratamento sem iPDE5 [1][3], com encaminhamento ao urologista [2]

• Nitrato após o iPDE5 [5][8][9]:

  • Contraindicado nas 24 horas após a última dose de sildenafila ou vardenafila [9] ou de lodenafila [8] e nas 48 horas após a última dose de tadalafila [9]

  • Tadalafila: quando o nitrato for extremamente necessário, só depois de pelo menos 48 horas da última dose, sob estreita supervisão médica e monitorização hemodinâmica [5]

• Anti-hipertensivos: redução adicional pequena da pressão arterial, geralmente sem importância; o perfil de efeitos adversos não piora, mesmo com vários anti-hipertensivos [1]

• Alfabloqueadores [1][3]:

  • Uso simultâneo sem restrição: a associação altera parâmetros hemodinâmicos, mas não aumenta os efeitos adversos por hipotensão [1]

  • iPDE5: iniciar com o paciente estável no alfabloqueador [3][5][7]; sildenafila e vardenafila na menor dose [3][7]

  • Vardenafila: tomada a qualquer momento com tansulosina ou alfuzosina; com terazosina e outros alfabloqueadores, intervalo entre as tomadas [7]

  • Tadalafila: cautela com alfabloqueadores como a doxazosina [5]

  • Orientar o que fazer diante de sintomas de hipotensão postural [3]

• Inibidores do CYP3A4: ajustes de dose da sildenafila e da vardenafila no tópico Tratamento com inibidores da fosfodiesterase tipo 5 [3][7]

Efeitos adversos que exigem ação

• Ereção com duração de 4 horas ou mais: procurar atendimento médico imediato, porque o priapismo não tratado pode causar lesão do tecido peniano e perda permanente da potência [3][5]

• Diminuição ou perda súbita da visão: suspender o iPDE5 e procurar atendimento médico imediato, pelo risco de neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica [3][5]

  • Neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica prévia: risco aumentado de recorrência; usar com cautela e só quando o benefício superar o risco [3]

• Diminuição ou perda súbita da audição: suspender o iPDE5 e procurar atendimento médico imediato [3]; conduta no protocolo Surdez Súbita no Adulto

• Sintomas durante a atividade sexual [5][8]:

  • Abster-se de nova atividade sexual e relatar o episódio ao médico [5]

  • Angina: interromper a atividade sexual; se a dor persistir, procurar serviço de emergência e informar o uso do iPDE5, para que a equipe não use nitrato [8]

• Tontura e alteração visual: o paciente deve saber como reage ao medicamento antes de dirigir ou operar máquinas [3]

• Efeitos comuns, geralmente leves e autolimitados: cefaleia, rubor, dispepsia, congestão nasal, tontura e alteração visual; dor lombar e mialgia com a tadalafila [1]

Falta de resposta ao iPDE5

• Antes de considerar falha [1]:

  • Confirmar que a prescrição está correta e que o paciente usa o medicamento corretamente [1]

  • Confirmar que o medicamento é registrado [1]

  • Revisar o intervalo entre a tomada e a relação: espera curta ou longa demais [1]

  • Refeição rica em gordura atrasa a absorção da sildenafila e da vardenafila [1]

  • Reforçar dose, horário e necessidade de estímulo sexual e repetir a tentativa com o mesmo iPDE5 [1]

• Deficiência de testosterona: o paciente com hipogonadismo que não responde ao iPDE5 pode melhorar após iniciar a reposição de testosterona [1]; conduta no protocolo Hipogonadismo Masculino

• Outras opções [1]:

  • Trocar por outro iPDE5 pode ser benéfico, porque alguns pacientes respondem melhor a um agente que a outro [1]

  • Tadalafila 5 mg diária na resposta parcial ao uso sob demanda [1]

• Caso refratário: terapia combinada, com indicação reservada ao urologista neste protocolo [1]

Encaminhamento e segunda linha

• Encaminhar ao urologista, em qualquer um [2]:

  • Disfunção erétil refratária ao iPDE5 por 6 meses [2]

  • Contraindicação ou efeito adverso ao iPDE5, inclusive uso necessário de nitrato ou de riociguate [2]

  • Doença de Peyronie (placa ou nódulo palpável, ereção dolorosa, curvatura) com incapacidade de manter relação sexual [2]

• Encaminhar ao endocrinologista: suspeita de hipogonadismo após a investigação inicial (testosterona total baixa confirmada em segunda coleta, com LH e FSH) ou hipogonadismo diagnosticado [2]

• Encaminhamento para exames específicos: conferir em Avaliação inicial

• Encaminhar ao cardiologista: alto risco da atividade sexual ou falha no teste de esforço [1]

• Opções de segunda linha, com indicação reservada ao urologista neste protocolo [1]:

  • Injeção intracavernosa de alprostadil: alternativa de primeira linha no paciente bem informado ou segunda linha; exige treinamento da técnica no consultório [1]

    • Contraindicações: hipersensibilidade ao alprostadil, risco de priapismo e distúrbio hemorrágico [1]

  • Associações intracavernosas de papaverina, fentolamina e alprostadil [1]

  • Alprostadil tópico ou intrauretral, no paciente que não deseja ou não pode usar tratamento oral nem injeção [1]

  • Dispositivo de ereção a vácuo, no paciente que deseja tratamento não invasivo e sem medicamento [1]

    • Retirar o anel de constrição em até 30 minutos; contraindicado em distúrbio hemorrágico e em uso de anticoagulante [1]

  • Ondas de choque de baixa intensidade, na disfunção erétil vasculogênica leve ou na vasculogênica com resposta insuficiente ao iPDE5 [1]

  • Prótese peniana, se os outros tratamentos falharem ou por preferência do paciente [1]

• Após prostatectomia radical ou outro tratamento curativo do câncer de próstata: iniciar o tratamento pró-erétil o mais cedo possível [1]

Referências

[1] SALONIA, A.; BOERI, L.; CAPOGROSSO, P.; et al. EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health. Limited update March 2026. Arnhem: European Association of Urology, 2026. Disponível em: https://uroweb.org/guidelines/sexual-and-reproductive-health. Acesso em: 10 nov. 2026.

[2] UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL. TelessaúdeRS-UFRGS. Como abordar paciente com disfunção erétil na APS? Porto Alegre, 2022. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/como-abordar-paciente-com-disfuncao-eretil-na-aps/. Acesso em: 10 nov. 2026.

[3] BRAINFARMA INDÚSTRIA QUÍMICA E FARMACÊUTICA S.A. Citrato de sildenafila comprimido revestido 50 mg e 100 mg: bula para o profissional de saúde. 2022.

[4] CIMED INDÚSTRIA DE MEDICAMENTOS LTDA. Citrato de sildenafila comprimido revestido 25 mg e 50 mg: bula para o profissional de saúde. Disponível em: https://cimedremedios.com.br/wp-content/uploads/2020/03/CITRATO-DE-SILDENAFILA_Bula_Profissional.pdf. Acesso em: 10 nov. 2026.

[5] SANOFI MEDLEY FARMACÊUTICA LTDA. Tadalafila comprimido revestido 20 mg: bula para o profissional de saúde. Atualizada conforme bula padrão aprovada pela Anvisa em 24/01/2020.

[6] ELI LILLY DO BRASIL LTDA. Cialis Diário® (tadalafila) comprimido revestido 5 mg: bula para o paciente. 2019.

[7] EMS S/A. Cloridrato de vardenafila comprimido revestido 5 mg, 10 mg e 20 mg: bula para o profissional de saúde. Atualizada conforme bula padrão aprovada pela Anvisa em 08/02/2022.

[8] CRISTÁLIA PRODUTOS QUÍMICOS FARMACÊUTICOS LTDA. Helleva® (carbonato de lodenafila) comprimido 80 mg: bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 11/11/2025. Disponível em: https://www.cristalia.com.br/index.php/produto/106/bula-profissional. Acesso em: 10 nov. 2026.

[9] KLONER, Robert A.; BURNETT, Arthur L.; MINER, Martin; et al. Princeton IV consensus guidelines: PDE5 inhibitors and cardiac health. The Journal of Sexual Medicine, v. 21, n. 2, p. 90-116, 2024. Disponível em: https://doi.org/10.1093/jsxmed/qdad163. Acesso em: 10 nov. 2026.

[10] AGÊNCIA EUROPEIA DE MEDICAMENTOS (EMA). Cialis (tadalafil): resumo das características do medicamento. Amsterdã: EMA, [s.d.]. Disponível em: https://www.ema.europa.eu/pt/documents/product-information/cialis-epar-product-information_pt.pdf. Acesso em: 10 nov. 2026.