🎯 Fluxograma de manejo

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Sinais de alarme e encaminhamento

• Suspeita de carcinoma palpebral, se qualquer um [1]:

  • Blefarite crônica unilateral ou muito assimétrica

  • Ausência de resposta ao tratamento

  • Perda localizada de cílios, perda da anatomia normal da margem palpebral, nódulo, ulceração ou cicatriz extensa

  • Calázio recorrente no mesmo local

  • Idoso com blefarite ou conjuntivite unilateral crônica sem resposta: considerar carcinoma sebáceo

• Suspeita de penfigoide ocular: blefarite crônica refratária com cicatrização conjuntival, como encurtamento do fundo de saco [1]

• Conduta nas duas suspeitas: encaminhar ao oftalmologista, para biópsia [1]

• Encaminhar ao oftalmologista, sobretudo na criança, se qualquer um [1]:

  • Baixa visual

  • Dor moderada a intensa

  • Vermelhidão intensa ou crônica

  • Acometimento orbitário

  • Episódios recorrentes

  • Ausência de resposta ao tratamento

• Prioridade muito alta: blefarite secundária a rosácea ocular refratária ao tratamento clínico otimizado [2]

• Colírio de corticoide [1]:

  • Curso breve na inflamação palpebral ou da superfície ocular, inclusive ceratite marginal ou flictênulas, com a menor dose eficaz e redução gradual

  • Neste protocolo, indicação reservada ao oftalmologista

• Cirurgia intraocular programada: controlar a blefarite antes do procedimento, pelo risco de endoftalmite [1]

Diagnóstico

• Sintomas [1]:

  • Vermelhidão, irritação, ardor, lacrimejamento e prurido

  • Crostas nos cílios, pálpebras grudadas e perda de cílios

  • Visão embaçada ou flutuante, fotofobia, intolerância a lentes de contato

  • Hordéolos de repetição

  • Piora pela manhã

• Características por tipo (ver tabela) [1]

Fonte: [1]

• Achados que mudam a conduta [1]:

  • Colaretes ou "mangas" cilíndricas na base dos cílios: sugerem Demodex, sobretudo na blefarite refratária

  • Piolhos na base dos cílios e lêndeas aderidas às hastes, com debris sanguinolentos: pediculose palpebral (Phthirus pubis), geralmente de transmissão sexual; na criança, considerar abuso sexual (conferir o protocolo Violência / abuso sexual)

  • Rosácea: sinais cutâneos discretos (telangiectasias, rubor facial fácil) muitas vezes passam despercebidos, sobretudo em pele escura e em crianças

• Condições associadas, a investigar e tratar [1]:

  • Olho seco

  • Dermatite seborreica, rosácea, dermatite atópica e psoríase

  • Medicamentos: isotretinoína e dupilumabe

Conduta

• Orientação: doença crônica, sem cura definitiva; o tratamento contínuo melhora os sintomas, e a adesão define o resultado [1]

• Etapa 1, para todos [1][2]:

  • Compressa morna nas pálpebras por alguns minutos, 1 a 2 vezes ao dia [1]:

    • Água quente da torneira em pano limpo, bolsa térmica ou saco de arroz ou feijão aquecido

    • Evitar temperatura que queime a pele

  • Higiene palpebral, 1 a 2 vezes ao dia [2]:

    • Esfregar suavemente a base dos cílios com xampu infantil diluído ou limpador palpebral, em gaze, algodão, cotonete ou ponta do dedo limpa [1]

    • DGM: massagem vertical da pálpebra para expressar as glândulas [1]

    • Glaucoma avançado: não pressionar as pálpebras com força na massagem [1]

    • Córnea neurotrófica ou baixa destreza manual: adaptar a higiene, pelo risco de lesão da córnea [1]

  • Lágrima artificial (conferir em "Lágrima artificial") [1][2]

• SESA-ES [2]:

  • Pomada de antibiótico associado a corticoide na raiz dos cílios, junto com a etapa 1 (conferir em "Pomada de antibiótico e corticoide")

• Etapa 2, sem controle com a etapa 1 [1]:

  • Blefarite anterior: antibiótico tópico em pomada na margem palpebral (conferir em "Antibiótico tópico")

  • DGM: antibiótico oral ou tópico (conferir em "Antibiótico oral" e "Antibiótico tópico")

• Suspeita de Demodex sem melhora com as etapas anteriores [1]:

  • Óleo de melaleuca (tea tree oil): a 50% na pálpebra uma vez por semana e em xampu diário, por pelo menos 6 semanas; cautela com o epitélio da córnea, sem ultrapassar essa concentração

  • Ivermectina oral nos casos refratários; conferir em "Ivermectina oral"

  • Ivermectina creme na pálpebra, uma vez por semana [1]:

    • Uso fora da bula; contraindicada abaixo de 18 anos; não aplicar dentro do olho nem nos lábios [13]

• Sem resposta: encaminhar ao oftalmologista (conferir em "Sinais de alarme e encaminhamento") [1]

Antibiótico tópico

• Indicação: blefarite anterior, para alívio dos sintomas e redução das bactérias da margem palpebral; também na DGM [1]

• Esquemas [1][3][4][14]:

  • Eritromicina pomada oft. 5 mg/g (bisnaga 3,5 g)

    • Aplicar na margem palpebral 1 ou mais vezes ao dia ou ao deitar, por algumas semanas

    • Administração: via oftálmica; não encostar a ponta da bisnaga no olho; manter bem fechada

  • Tobramicina (Tobrex®, Tobracin®) pomada oft. 3 mg/g (bisnaga 3,5 g)

    • Aplicar na margem palpebral 1 ou mais vezes ao dia ou ao deitar, por algumas semanas

    • Administração: via oftálmica; manter a bisnaga fechada e não tocar a ponta no olho ou em superfícies; com colírios associados, aplicar a pomada por último, com intervalo de pelo menos 5 minutos

  • Considerações:

    • AAO: pomada antibiótica, como bacitracina ou eritromicina, na margem palpebral; a tobramicina pomada é outra opção de antibiótico tópico [1][3][4]

    • Frequência e duração guiadas pela gravidade e pela resposta [1]

    • Tratamentos repetidos: alternar antibióticos de mecanismos diferentes, para evitar resistência [1]

    • Tobramicina: uso a partir de 2 meses de idade [3][4]

Pomada de antibiótico e corticoide

• Indicação: blefarite, junto com a higiene palpebral e o lubrificante [2]

• Esquemas [2][16][17]:

  • Dexametasona + neomicina + polimixina B (Maxitrol®) pomada oft. 1 mg/g + 5 mg/g + 6.000 UI/g (bisnaga 3,5 g)

    • Aplicar na raiz dos cílios, 1 a 2 vezes ao dia, por 10 a 15 dias

    • Administração: via oftálmica; não encostar a ponta da bisnaga nos olhos ou na área ao redor; com colírios, intervalo de 5 minutos, com a pomada por último

  • Tobramicina + dexametasona (Tobradex®) pomada oft. 3 mg/g + 1 mg/g (bisnaga 3,5 g)

    • Aplicar na raiz dos cílios, 1 a 2 vezes ao dia, por 10 a 15 dias

    • Administração: via oftálmica; não encostar a ponta da bisnaga no olho; com colírios, intervalo de 5 minutos, com a pomada por último

  • Considerações:

    • Maxitrol®: uso adulto; não aprovado para uso pediátrico [16]

    • Tobradex®: uso a partir de 2 anos, opção na criança; não prescrever mais de 8 g de início nem repetir sem reexame [17]

    • Contraindicados na ceratite por herpes simples, em outras infecções virais da córnea ou da conjuntiva, nas doenças fúngicas e nas infecções por micobactérias [16][17]

    • Aminoglicosídeo (neomicina, tobramicina): hipersensibilidade tópica, de reação local a anafilaxia, com sensibilidade cruzada entre aminoglicosídeos; suspender se ocorrer [16][17]

    • Tobradex®: cautela na miastenia gravis e na doença de Parkinson [17]

    • Corticoide [1][16][17]:

      • Uso prolongado: hipertensão ocular, glaucoma e catarata; medir a pressão intraocular periodicamente; risco maior no diabetes e mais precoce na criança [16][17]

      • AAO: menor dose eficaz, sem uso prolongado; corticoide de ação local, como o loteprednol, tem menor risco de aumento da pressão intraocular e de catarata que a dexametasona [1]

      • Pode mascarar ou agravar infecção; afinamento da córnea ou da esclera: risco de perfuração [16]

    • Uso prolongado do antibiótico: superinfecção, inclusive fúngica; suspender se ocorrer [16]

    • Inibidores de CYP3A4, como ritonavir e cobicistate: risco de síndrome de Cushing e supressão adrenal [16][17]

    • Evitar lente de contato durante o tratamento [16]

Antibiótico oral

• Indicação: DGM com sintomas e sinais crônicos sem controle com higiene palpebral e expressão das glândulas [1]

• Escolha [1]:

  • Adulto: doxiciclina ou azitromicina

  • Gestante, lactante, mulher em idade fértil e criança: eritromicina ou azitromicina oral, no lugar da tetraciclina

  • Pode ser suspenso e reiniciado de forma intermitente, conforme a gravidade e a tolerância

• Esquemas [1][5][6][7][8][9]:

  • Adulto:

    • Doxiciclina (Vibramicina®) comp. solúvel 100 mg

      • Bula:

        • 200 mg no primeiro dia (dose única ou 100 mg a cada 12 horas), seguidos de 100 mg uma vez ao dia

      • Guia Farmacêutico HSL:

        • 100 a 200 mg/dia, em 1 ou 2 doses; dose máxima de 300 mg/dia

      • Reduzir gradualmente após a melhora clínica

      • Administração: via oral, com líquido em quantidade adequada, ou dissolvido em 50 mL de água; tomar com alimento ou leite se houver irritação gástrica; não tomar imediatamente antes de deitar, pelo risco de esofagite

    • Azitromicina (Zitromax®) comp. rev. 500 mg

      • Esquemas descritos:

        • 500 mg uma vez ao dia por 3 dias, em 3 ciclos com intervalo de 7 dias

        • 1 g uma vez por semana, por 3 semanas

      • Administração: via oral, com ou sem alimento

    • Eritromicina (Eritrex®) susp. oral 250 mg/5 mL (frasco 105 mL, com copo-medida)

      • 250 mg (5 mL) de 6/6 horas

      • Administração: via oral; agitar bem antes de usar

  • Criança (neste protocolo, indicação e acompanhamento reservados ao oftalmologista):

    • Eritromicina (Eritrex®) susp. oral 250 mg/5 mL (frasco 105 mL, com copo-medida)

      • 30 a 40 mg/kg/dia, divididos em 3 doses, por 3 semanas; depois, 2 vezes ao dia, por 4 a 6 semanas

      • Com 2 doses ao dia: metade da dose total diária a cada 12 horas; não usar 2 vezes ao dia acima de 1 g/dia

      • Administração: via oral; agitar bem antes de usar

    • Azitromicina (Astro®) pó para susp. oral 200 mg/5 mL após reconstituição (frascos de 600 mg, 900 mg ou 1.500 mg)

      • 5 mg/kg uma vez ao dia, por 2 meses

      • Administração: via oral, com ou sem alimento, medida com a seringa dosadora

  • Considerações:

    • Uso fora da bula: blefarite não consta das indicações de bula da doxiciclina nem da azitromicina; a AAO descreve a azitromicina oral como uso fora da bula [1][5][7]

    • Doxiciclina [1][5]:

      • Contraindicada em gestantes, na lactação e abaixo de 8 anos [5]

      • Fotossensibilidade, desconforto gastrointestinal, vaginite, raramente azotemia e hipertensão intracraniana idiopática [1]

      • Reduz a eficácia do contraceptivo oral e potencializa a varfarina [1]

    • Azitromicina oral [1][7]:

      • Risco de arritmia em pacientes com doença cardiovascular; idosos têm maior suscetibilidade a torsades de pointes [1][7]

      • Gestação: categoria B; usar apenas se clinicamente necessário [7]

    • Eritromicina (estolato) [8]:

      • Hepatotoxicidade (hepatite colestática) com uso por mais de 10 dias; os sintomas costumam surgir após 1 a 2 semanas; suspender se surgirem dor abdominal, náuseas, febre ou icterícia

      • Contraindicada na doença hepática

    • Azitromicina na criança: o esquema de 2 meses da AAO ultrapassa a dose total máxima de 1.500 mg por tratamento da bula; conferir a dose acumulada [1][9]

Ivermectina oral

• Indicação: blefarite por Demodex refratária [1]

• Esquema [1][15]:

  • Ivermectina (Revectina®) comp. 6 mg

    • Dose oral única de cerca de 200 mcg/kg:

      • 15 a 24 kg: meio comprimido

      • 25 a 35 kg: 1 comprimido

      • 36 a 50 kg: 1 comprimido e meio

      • 51 a 65 kg: 2 comprimidos

      • 66 a 79 kg: 2 comprimidos e meio

      • 80 kg ou mais: 200 mcg/kg

    • Administração: via oral, com água

  • Considerações:

    • Uso fora da bula na blefarite por Demodex [15]

    • Contraindicada abaixo de 5 anos ou de 15 kg, na meningite ou em outras doenças do sistema nervoso central e com barbitúricos, benzodiazepínicos, ácido valproico ou oxibato de sódio [15]

Lágrima artificial

• Indicação: adjuvante à higiene palpebral, pela instabilidade do filme lacrimal; na blefarite posterior, produtos com óleo ou lipídio podem ajudar [1]

• Esquemas [1][2][10][11]:

  • Carmelose (Fresh Tears®) sol. oft. 0,5% (frasco 5, 10 ou 15 mL)

    • 1 a 2 gotas no olho afetado, 3 a 4 vezes ao dia

    • Administração: via oftálmica; não encostar a ponta do frasco nos olhos, nos dedos ou em outras superfícies; manter fechado após o uso

  • Dextrana 70 + hipromelose (Lacrima Plus®) sol. oft. 0,1% + 0,3% (frasco 15 mL)

    • 1 a 2 gotas no olho afetado, 3 a 4 vezes ao dia

    • Administração: via oftálmica, no saco conjuntival; não encostar a ponta do frasco nos olhos

  • Considerações:

    • Uso acima de 4 vezes ao dia: preferir lubrificante sem conservante, pela toxicidade do conservante [1]

    • Carmelose (Fresh Tears®): uso adulto; Dextrana 70 + hipromelose (Lacrima Plus®): uso adulto e pediátrico [10][11]

💊 Como prescrever?

Antibiótico tópico [1][3]:

• Tobramicina (Tobrex®, Tobracin®) pomada oft. 3 mg/g (bisnaga 3,5 g)

  • Aplicar na margem palpebral 1 ou mais vezes ao dia ou ao deitar, por algumas semanas

  • Administração: via oftálmica; manter a bisnaga fechada e não tocar a ponta no olho ou em superfícies; com colírios associados, aplicar a pomada por último, com intervalo de pelo menos 5 minutos

Pomada de antibiótico e corticoide [2][16]:

• Dexametasona + neomicina + polimixina B (Maxitrol®) pomada oft. 1 mg/g + 5 mg/g + 6.000 UI/g (bisnaga 3,5 g)

  • Aplicar na raiz dos cílios, 1 a 2 vezes ao dia, por 10 a 15 dias

  • Administração: via oftálmica; não encostar a ponta da bisnaga nos olhos ou na área ao redor; com colírios, intervalo de 5 minutos, com a pomada por último

• Tobramicina + dexametasona (Tobradex®) pomada oft. 3 mg/g + 1 mg/g (bisnaga 3,5 g)

  • Aplicar na raiz dos cílios, 1 a 2 vezes ao dia, por 10 a 15 dias

  • Administração: via oftálmica; não encostar a ponta da bisnaga no olho; com colírios, intervalo de 5 minutos, com a pomada por último

Doxiciclina [5][6]:

• Doxiciclina (Vibramicina®) comp. solúvel 100 mg

  • Bula:

    • 200 mg no primeiro dia (dose única ou 100 mg a cada 12 horas), seguidos de 100 mg uma vez ao dia

  • Guia Farmacêutico HSL:

    • 100 a 200 mg/dia, em 1 ou 2 doses; dose máxima de 300 mg/dia

  • Reduzir gradualmente após a melhora clínica

  • Administração: via oral, com líquido em quantidade adequada, ou dissolvido em 50 mL de água; tomar com alimento ou leite se houver irritação gástrica; não tomar imediatamente antes de deitar, pelo risco de esofagite

Azitromicina [1][7]:

• Azitromicina (Zitromax®) comp. rev. 500 mg

  • Esquemas descritos:

    • 500 mg uma vez ao dia por 3 dias, em 3 ciclos com intervalo de 7 dias

    • 1 g uma vez por semana, por 3 semanas

  • Administração: via oral, com ou sem alimento

Ivermectina oral [1][15]:

• Ivermectina (Revectina®) comp. 6 mg

  • Dose oral única de cerca de 200 mcg/kg:

    • 15 a 24 kg: meio comprimido

    • 25 a 35 kg: 1 comprimido

    • 36 a 50 kg: 1 comprimido e meio

    • 51 a 65 kg: 2 comprimidos

    • 66 a 79 kg: 2 comprimidos e meio

    • 80 kg ou mais: 200 mcg/kg

  • Administração: via oral, com água

Lágrima artificial [2][10]:

• Carmelose (Fresh Tears®) sol. oft. 0,5% (frasco 5, 10 ou 15 mL)

  • 1 a 2 gotas no olho afetado, 3 a 4 vezes ao dia

  • Administração: via oftálmica; não encostar a ponta do frasco nos olhos, nos dedos ou em outras superfícies; manter fechado após o uso

• Dextrana 70 + hipromelose (Lacrima Plus®) sol. oft. 0,1% + 0,3% (frasco 15 mL)

  • 1 a 2 gotas no olho afetado, 3 a 4 vezes ao dia

  • Administração: via oftálmica, no saco conjuntival; não encostar a ponta do frasco nos olhos

Particularidades na criança

• Blefaroceratoconjuntivite: comum e subdiagnosticada, com risco de ambliopia, perda visual e perfuração da córnea [1]

• Suspeitar se qualquer um [1]:

  • Conjuntivite recorrente

  • Ceratite ou neovascularização da córnea

  • Hordéolo ou calázio recorrente

  • Opacidade da córnea ou ambliopia

• Apresentação muitas vezes assimétrica, confundida com doença herpética [1]

• Rosácea ocular: pode se apresentar com ceratoconjuntivite recorrente, calázios de repetição e acometimento ocular assimétrico, com risco de perfuração da córnea [1]

• Antibiótico oral: tetraciclinas contraindicadas abaixo de 8 anos; eritromicina ou azitromicina oral (conferir em "Antibiótico oral") [1][5]; neste protocolo, indicação reservada ao oftalmologista

• Encaminhamento: os critérios valem sobretudo para a criança (conferir em "Sinais de alarme e encaminhamento") [1]

• Hordéolo e calázio: conferir o protocolo Hordéolo e calázio (terçol)

Referências

[1] AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY; LIN, Amy; AHMAD, Sumayya; AMESCUA, Guillermo; et al. Blepharitis Preferred Practice Pattern®. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2023 (aprovado em 22 set. 2023). Disponível em: https://www.aao.org/education/preferred-practice-pattern/new-preferredpracticepatternguideline-4. Acesso em: 22 out. 2026.

[2] ESPÍRITO SANTO. Secretaria de Estado da Saúde. Protocolo de Oftalmologia: Autorregulação Formativa Territorial. Vitória, 2021. Disponível em: https://saude.es.gov.br/Media/sesa/Publicações%20em%20PDF/ARFT%20Oftalmologia%20site.pdf.

[3] NOVARTIS BIOCIÊNCIAS. Tobrex® (tobramicina): solução oftálmica 3 mg/mL e pomada oftálmica 3 mg/g. Bula para o profissional de saúde. Histórico de alteração até 10/09/2025.

[4] CRISTÁLIA PRODUTOS QUÍMICOS FARMACÊUTICOS. Tobracin® (tobramicina): pomada oftálmica 3 mg/g e solução oftálmica 3 mg/mL. Bula para o profissional de saúde. Histórico de alteração até 10/06/2026.

[5] PFIZER BRASIL. Vibramicina® (doxiciclina): comprimidos solúveis 100 mg. Bula para o profissional de saúde. Histórico de alteração até 23/09/2026.

[6] HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS. Guia Farmacêutico: doxiciclina. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/doxiciclina. Acesso em: 22 out. 2026.

[7] PFIZER BRASIL. Zitromax® (azitromicina): comprimidos revestidos 500 mg. Bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 29/09/2026.

[8] ACHÉ LABORATÓRIOS FARMACÊUTICOS. Eritrex® (estolato de eritromicina): suspensão oral 250 mg/5 mL. Bula para o profissional de saúde.

[9] EUROFARMA LABORATÓRIOS. Astro® (azitromicina di-hidratada): pó para suspensão oral 600 mg, 900 mg e 1.500 mg (200 mg/5 mL após reconstituição). Bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 23/04/2021.

[10] ALLERGAN PRODUTOS FARMACÊUTICOS. Fresh Tears® (carmelose sódica): solução oftálmica 5 mg/mL. Bula para o profissional de saúde.

[11] NOVARTIS BIOCIÊNCIAS. Lacrima® Plus (dextrana 70 + hipromelose): solução oftálmica 1,0 mg/mL + 3,0 mg/mL. Bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 01/09/2021.

[12] ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 10ª revisão (CID-10). Capítulo VII: Doenças do olho e anexos (H00-H59). Versão em português, DATASUS.

[13] GALDERMA BRASIL. Soolantra® (ivermectina): creme dermatológico 10 mg/g. Bula para o profissional de saúde.

[14] LABORATOIRES STERIGEN. Erythromycin ophthalmic ointment USP 5 mg/g. Prescribing information (Canadá). Revisada em 16/10/2018.

[15] ABBOTT LABORATÓRIOS DO BRASIL. Revectina® (ivermectina): comprimido 6 mg. Bula para o profissional de saúde.

[16] NOVARTIS BIOCIÊNCIAS. Maxitrol® (dexametasona, sulfato de neomicina, sulfato de polimixina B): pomada oftálmica 1 mg/g + 5 mg/g + 6.000 UI/g. Bula para o profissional de saúde.

[17] NOVARTIS BIOCIÊNCIAS. Tobradex® (tobramicina, dexametasona): suspensão oftálmica 3 mg/mL + 1 mg/mL e pomada oftálmica 3 mg/g + 1 mg/g. Bula para o profissional de saúde. Histórico de alteração até 10/09/2025.