Erradicação do Helicobacter pylori

Diagnóstico

Não invasivos:

  • Teste respiratório com ureia 13C: é o método padrão-ouro para o diagnóstico não invasivo (disponibilidade limitada no Brasil).

  • Teste de antígeno fecal usando anticorpos monoclonais: é uma alternativa também não invasiva (disponibilidade limitada no Brasil).

Invasivo (endoscopia):

  • Teste rápido da urease (TRU). Este teste sozinho não é recomendado para controle da terapia de erradicação.

  • Exame histológico.

Considerações:

  • O uso de Inibidores de Bomba de Prótons (IBPs) deve ser descontinuado por 2 semanas antes da realização de testes diagnósticos para a infecção por H. pylori.

  • O uso de antibióticos e sais de bismuto deve ser descontinuado por 4 semanas antes desses testes diagnósticos.

Primeira linha (padrão)

Opção de esquema de primeira linha padrão:

  • Terapia tripla padrão:

    • Esquema: amoxicilina + claritromicina + Inibidor de Bomba de Prótons (IBP)

    • Duração: 14 dias.


Antibióticos:

  • Amoxicilina comp. 500mg

    • Tomar 2 cp de 12/12 horas por 14 dias.

  • Claritromicina comp. 500mg 

    • Tomar 1 cp de 12/12 horas por 14 dias.


IBP em dose plena (escolher uma opção):

  • Omeprazol comp. 20 mg

    • Tomar 1 cp de 12/12 horas por 14 dias, ou

  • Pantoprazol comp. 40mg

    • Tomar 1 cp de 12/12 horas por 14 dias, ou

  • Lansoprazol comp. 30mg

    • Tomar 1 cp de 12/12 horas por 14 dias, ou

  • Esomeprazol comp. 40mg

    • Tomar 1 cp de 12/12 horas por 14 dias, ou

  • Dexlansoprazol comp. 60mg

    • Tomar 1 cp de 12/12 horas por 14 dias, ou

  • Rabeprazol comp. 20mg

    • Tomar 1 cp de 12/12 horas por 14 dias.

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Primeira linha (alternativas)

Opções de esquemas de primeira linha alternativos:

  • Terapia quádrupla com bismuto

    • Esquema: subcitrato de bismuto coloidal + (tetraciclina ou doxiciclina) + metronidazol + IBP

    • Duração: 10 a 14 dias.

  • Terapia concomitante sem bismuto

    • Esquema: amoxicilina + claritromicina + metronidazol + IBP

    • Duração: 14 dias.


Antibióticos (escolher conforme o esquema descrito acima):

  • Subcitrato de bismuto coloidal comp. 120mg

    • Tomar 1 cp de 6/6 horas, por 10-14 dias, ou

    • Tomar 2 cp de 12/12 horas, por 10-14 dias.

  • Tetraciclina comp. 500mg

    • Tomar 1 cp de 6/6 horas, por 10-14 dias.

  • Doxiciclina comp. 100mg

    • Tomar 1 cp de 12/12 horas, por 10-14 dias.

  • Metronidazol comp. 250mg ou 400mg

    • Tomar 1 cp (de 400mg) de 8/8 horas por 10-14 dias (na terapia quádrupla com bismuto)

    • Tomar 2 cp (de 250mg) de 12/12 horas por 10-14 dias (na terapia concomitante sem bismuto)

  • Amoxicilina comp. 500mg

    • Tomar 2 cp de 12/12 horas por 14 dias.

  • Claritromicina comp. 500mg 

    • Tomar 1 cp de 12/12 horas por 14 dias.


IBP em dose plena (escolher uma opção):

  • Omeprazol comp. 20 mg

    • Tomar 1 cp de 12/12 horas por 14 dias, ou

  • Pantoprazol comp. 40mg

    • Tomar 1 cp de 12/12 horas por 14 dias, ou

  • Lansoprazol comp. 30mg

    • Tomar 1 cp de 12/12 horas por 14 dias, ou

  • Esomeprazol comp. 40mg

    • Tomar 1 cp de 12/12 horas por 14 dias, ou

  • Dexlansoprazol comp. 60mg

    • Tomar 1 cp de 12/12 horas por 14 dias, ou

  • Rabeprazol comp. 20mg

    • Tomar 1 cp de 12/12 horas por 14 dias

Segunda e terceira linha

Opções de esquemas de segunda e/ou terceira linha:

  • Terapia tripla com levofloxacino:

    • Esquema: amoxicilina + levofloxacino + IBP

    • Duração: 10 a 14 dias.

  • Terapia quádrupla com bismuto (se não usada como primeira linha alternativa):

    • Esquema: subcitrato de bismuto coloidal + (tetraciclina ou doxiciclina) + metronidazol + IBP

    • Duração: 10 a 14 dias.


Antibióticos (escolher conforme o esquema descrito acima):

  • Amoxicilina comp. 500mg

    • Tomar 2 cp de 12/12 horas por 10-14 dias.

  • Levofloxacino comp. 500mg

    • Tomar 1 cp de 24/24 horas por 10-14 dias.

  • Subcitrato de bismuto coloidal comp. 120mg

    • Tomar 1 cp de 6/6 horas, por 10-14 dias, ou

    • Tomar 2 cp de 12/12 horas, por 10-14 dias.

  • Tetraciclina comp. 500mg

    • Tomar 1 cp de 6/6 horas, por 10-14 dias.

  • Doxiciclina comp. 100mg

    • Tomar 1 cp de 12/12 horas, por 10-14 dias.

  • Metronidazol comp. 250mg ou 400mg

    • Tomar 1 cp (de 400mg) de 8/8 horas por 10-14 dias.


IBP em dose plena (escolher uma opção):

  • Omeprazol comp. 20 mg

    • Tomar 1 cp de 12/12 horas por 14 dias, ou

  • Pantoprazol comp. 40mg

    • Tomar 1 cp de 12/12 horas por 14 dias, ou

  • Lansoprazol comp. 30mg

    • Tomar 1 cp de 12/12 horas por 14 dias, ou

  • Esomeprazol comp. 40mg

    • Tomar 1 cp de 12/12 horas por 14 dias, ou

  • Dexlansoprazol comp. 60mg

    • Tomar 1 cp de 12/12 horas por 14 dias, ou

  • Rabeprazol comp. 20mg

    • Tomar 1 cp de 12/12 horas por 14 dias

Alérgicos a penicilinas

Opções de esquemas para alérgicos a penicilinas:

  • Terapia tripla padrão substituindo pelo levofloxacino:

    • Esquema: claritromicina + levofloxacino + IBP

    • Duração: 14 dias.

  • Terapia quádrupla com bismuto:

    • Esquema: subcitrato de bismuto coloidal + (tetraciclina ou doxiciclina) + metronidazol + IBP

    • Duração: 14 dias.


Antibióticos (escolher conforme o esquema descrito acima):

  • Claritromicina comp. 500mg 

    • Tomar 1 cp de 12/12 horas por 14 dias.

  • Levofloxacino comp. 500mg

    • Tomar 1 cp de 24/24 horas por 14 dias.

  • Subcitrato de bismuto coloidal comp. 120mg

    • Tomar 2 cp de 12/12 horas, por 14 dias.

  • Tetraciclina comp. 500mg

    • Tomar 1 cp de 6/6 horas, por 14 dias.

  • Doxiciclina comp. 100mg

    • Tomar 1 cp de 12/12 horas, por 14 dias.

  • Metronidazol comp. 250mg ou 400mg

    • Tomar 1 cp (de 400mg) de 8/8 horas por 14 dias.


IBP em dose plena (escolher uma opção):

  • Omeprazol comp. 20 mg

    • Tomar 1 cp de 12/12 horas por 14 dias, ou

  • Pantoprazol comp. 40mg

    • Tomar 1 cp de 12/12 horas por 14 dias, ou

  • Lansoprazol comp. 30mg

    • Tomar 1 cp de 12/12 horas por 14 dias, ou

  • Esomeprazol comp. 40mg

    • Tomar 1 cp de 12/12 horas por 14 dias, ou

  • Dexlansoprazol comp. 60mg

    • Tomar 1 cp de 12/12 horas por 14 dias, ou

  • Rabeprazol comp. 20mg

    • Tomar 1 cp de 12/12 horas por 14 dias.

Controle de erradicação

  • A confirmação da erradicação deve ser realizada em todos os pacientes tratados para H. pylori. 

  • A erradicação pode ser confirmada por um teste respiratório com ureia, teste de antígeno fecal ou endoscopia digestiva alta.

  • O teste deve ser realizado 4 semanas ou mais após o término da terapia com os antibióticos.

  • A terapia com IBP deve ser suspensa por 1 a 2 semanas antes do teste.

Sinais de alarme para dispepsia

Considerar investigação com Endoscopia Digestiva Alta (EDA) se presença de algum dos seguinte sinais de alarme:

  • Sangramento gastrointestinal

  • Perda de peso involuntária progressiva

  • Disfagia progressiva

  • Vômitos persistentes

  • Anemia por deficiência de ferro

  • Massa epigástrica

  • Doença péptica ulcerosa prévia

  • Histórico familiar de câncer gástrico 

Referências

  • IVth Brazilian Consensus Conference on Helicobacter pylori infection. Arq Gastroenterol, 2018. v. 55 nº 2 abr/jun.
  • ParenteJ. M. L., MendesC. M. de M., RamosC. V., MedeirosT. S. G., SalgadoJ. Érik A., & MartinsM. do C. de C. e. (2023). Infecção por helicobacter pylori: revisão integrativa. Revista Eletrônica Acervo Saúde, 23(6), e12876
  • NYSSEN, Olga P.; ESPADA, Marta; GISBERT, Javier P. Empirical vs. Susceptibility-Guided Treatment of Helicobacter pylori Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Microbiology, v. 13, 2022.
  • CAMARGO, M.C.; GARCÍA, A.; RIQUELME, A. The problem of Helicobacter pylori resistance to antibiotics: a systematic review in Latin America. American Journal of Gastroenterology, New York, v. 109, n. 4, p. 485-495, 2014.
  • American gastroenterological association institute technical review on the use of gastrointestinal medications in pregnancy. Mahadevan U, Kane S Gastroenterology. 2006.
  • ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ Am J Gastroenterol. 2022;
  • Review article: the management of heartburn during pregnancy and lactation. Thélin CS, Richter JE Aliment Pharmacol Ther. 2020.
  • Guidelines for endoscopy in pregnant and lactating women. Gastrointest Endosc. 2012.
  • Use of proton-pump inhibitors in early pregnancy and the risk of birth defects. Pasternak B, Hviid A N Engl J Med. 2010.
  • American gastroenterological association institute technical review on the use of gastrointestinal medications in pregnancy. Mahadevan U, Kane S Gastroenterology. 2006.

Na gestação e lactação

Abordagem inicial do tratamento de DRGE na gestação e lactação:

  • Estratégia inicial com:
    • Modificações de estilo de vida.
    • Antiácidos sob demanda.
    • Alginatos.
    • Sucralfato.
  • Se sintomas persistirem:
    • Introduzir antagonistas H2.
    • Se refratário: considerar troca por inibidores de bomba de prótons (IBPs).

 

Considerações sobre medicamentos na gestação e lactação:

  • Antiácidos e alginatos
    • Considerações:
      • Geral: considerados seguros na gestação e amamentação.
      • Evitar na gestação:
        • Antiácidos com bicarbonato de sódio, devido risco de alcalose metabólica e sobrecarga hídrica materno-fetal.
        • Antiácidos com trissilicato de magnésio, devido risco de efeitos adversos fetais em altas doses/uso prolongado. 

 

  • Sucralfato
    • Considerações:
      • Provavelmente seguro na gestação e lactação. Baixa absorção sistêmica.
      • Atua aderindo à mucosa e protegendo contra lesões pépticas.
      • Uso para DRGE é mais comum na gestação devido a curta duração de ação. 
      • Eficácia limitada.
    • Sucralfato (Sucrafilm®) comprimido mastigável 1g
      • Mastigar 1 cp (1 g) VO, 3x/dia.

 

  • Antagonistas H2
    • Considerados seguros na gestação.
    • Famotidina 20mg ou 40mg
      • Tomar 1 cp (40mg) ao deitar (max 40mg/dia). 
    • Cimetidina comp. 200mg ou 400mg
      • Tomar 1 cp (400mg) de 12/12h ou 2 cp (800mg) ao deitar (max 2,4g/dia). 

 

  • Inibidores de bomba de prótons (IBPs)
    • Considerações:
      • Considerados seguros na gestação.
      • Preferíveis na gestação: Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol (maior número de estudos).
        • Evitar uso de vonoprazana: evitar durante gestação e lactação (dados insuficientes sobre segurança).
      • Preferíveis na lactação: Omeprazol e pantoprazol aparecem em baixas concentrações no leite (provavelmente destruídos pelo ácido gástrico do lactente). 
    • Omeprazol comp. 10mg ou 20mg ou 40mg 
      • Tomar 1cp (20 ou 40mg) pela manhã em jejum (max 40mg/dia).
    • Pantoprazol comp. 20mg ou 40mg
      • Tomar 1 cp (20 ou 40mg) pela manhã em jejum (max 40mg de 12/12h)

 

Considerações sobre endoscopia digestiva alta:

  • Somente se houver forte indicação (ex.: sangramento GI significativo)
  • Ideal postergar para o 2º trimestre, se possível.
  • Envolvimento da equipe obstétrica nas decisões:
    • Avaliar necessidade de monitorização materno-fetal.
    • Sedação para endoscopia em gestantes e lactantes deve seguir recomendações específicas.

 

Erradicação do H. pylori:

  • A maioria dos antibióticos usados para erradicar o H. pylori é contraindicada na gestação e na lactação.
  • Não há consenso na literatura sobre o manejo do H. pylori na gestação e lactação. Vários autores recomendam adiar a erradicação até após o parto e o término da amamentação.
  • O tratamento deve ser individualizado, considerando risco-benefício, e acompanhado pelo médico ginecologista-obstetra.

Autoria e Curadoria

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