Avaliação inicial na emergência

Escala de gravidade

• O uso de uma escala padronizada de gravidade do AVE, preferencialmente a NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), é recomendado para medir o déficit neurológico basal e após terapias de reperfusão [1].

  • A gravidade basal pela NIHSS é um dos preditores mais fortes de mortalidade e de independência funcional em 30 dias e 3 meses [1].

  • A NIHSS na admissão e a variação da NIHSS (ΔNIHSS) em 24 horas são preditores independentes de bom desfecho funcional em 3 meses em pacientes com hemorragia intracraniana sintomática (HICs) pós-trombólise [1].

  • Acesse o módulo de “Calcs e Escores” da plataforma para acessar o NIHSS

Neuroimagem inicial, vascular e multimodal

• Diante de suspeita de AVE isquêmico agudo, é recomendada neuroimagem cerebral emergencial com tomografia computadorizada sem contraste (TCSC) ou ressonância magnética (RM) na avaliação inicial, para estimar a carga isquêmica (por exemplo, pelo escore ASPECTS) e excluir hemorragia intracraniana antes de iniciar intervenções de reperfusão [1].

  • Em sistemas hospitalares que atendem pacientes com suspeita de AVE isquêmico agudo, protocolos baseados em melhoria de processos devem ser estabelecidos para que a imagem emergencial seja realizada o mais rapidamente possível (idealmente em até 25 minutos) e viabilize intervenções de reperfusão em tempo hábil [1].

  • Em pacientes com suspeita de AVE isquêmico agudo e oclusão de grande vaso (LVO), é recomendado que a imagem vascular com contraste (angiotomografia [angio-TC] e/ou perfusão por TC [CTP]) não seja postergada à espera da creatinina sérica [1].

Suporte geral precoce

Via aérea, ventilação e oxigenação

• Em pacientes com AVE agudo e rebaixamento do nível de consciência ou disfunção bulbar, suporte de via aérea e assistência ventilatória são recomendados conforme necessário para manter via aérea pérvia, protegida e ventilação/oxigenação adequadas [1].

• Em pacientes com AVE isquêmico agudo (AVEi) e hipoxemia, oxigênio suplementar deve ser fornecido para manter saturação de oxigênio (SpO₂) > 94% [1].

• Situações específicas:

  • Em pacientes com AVEi dentro de 6 horas do início, NIHSS 10 a 20, ASPECTS ≥ 6 e LVO de circulação anterior (M1 ou terminação carotídea) com trombectomia planejada, hiperóxia normobárica (NBO) administrada antes da EVT, com ou sem trombólise prévia, pode ser razoável para melhorar o desfecho funcional em 90 dias [1].

  • Em pacientes com AVEi por embolia gasosa arterial, oxigênio hiperbárico (HBO) pode ser razoável para melhorar o desfecho clínico [1].

  • Em pacientes com AVEi sem hipoxemia e não elegíveis para EVT, oxigênio suplementar não é recomendado para melhorar o desfecho funcional [1].

  • Em pacientes com AVEi não associado a embolia gasosa, HBO não é recomendado para melhorar o desfecho funcional [1].

Posicionamento da cabeça

• Não há benefício do posicionamento rotineiro a 0 grau em comparação com 30 graus por 24 horas para melhorar o desfecho funcional; o posicionamento a 0 grau não é recomendado de forma rotineira [1].

• Em pacientes com AVEi por provável causa aterosclerótica de grande artéria, para os quais não há intervenção de reperfusão disponível, não há benefício do posicionamento rotineiro em Trendelenburg (-20 graus) comparado ao posicionamento de 0 a 30 graus para melhorar o desfecho funcional; não é recomendado de forma rotineira [1].

Manejo da pressão arterial (PA)

• Nos casos sem terapia de reperfusão

  • Hipotensão e hipovolemia devem ser corrigidas para manter níveis de perfusão sistêmica necessários à função orgânica [1].

  • O tratamento precoce de hipertensão é indicado quando requerido por condições comórbidas para reduzir o risco de complicações.

    • Por exemplo: síndrome coronariana aguda concomitante, insuficiência cardíaca aguda, dissecção aórtica, hemorragia intracraniana sintomática pós-trombólise, ou pré-eclâmpsia/eclâmpsia) [1]

  • Em pacientes que não receberam IVT (trombólise) nem EVT (trombectomia) e não têm comorbidade exigindo tratamento anti-hipertensivo urgente:

    • Com PA ≥ 220/120 mmHg: o benefício de iniciar ou reiniciar tratamento da hipertensão nas primeiras 48 a 72 horas é incerto [1].

    • Com PA < 220/120 mmHg: iniciar ou reiniciar tratamento da hipertensão nas primeiras 48 a 72 horas após o AVEi não é eficaz para prevenir morte ou dependência e não é recomendado [1].

• Antes da terapia de reperfusão

  • Pacientes com AVEi e PA elevada que sejam elegíveis para IVT (trombólise) devem ter:

    • PA sistólica (PAS) reduzida para < 185 mmHg e

    • PA diastólica (PAD) para < 110 mmHg

    • Obs: Antes do início da trombólise, para reduzir complicações hemorrágicas [1].

  • Em pacientes para os quais a EVT está planejada e que não receberam IVT, é razoável manter PA ≤ 185/110 mmHg antes do procedimento para evitar complicações e melhorar o desfecho [1].

• Após IVT (trombólise intravenosa)

  • A PA deve ser mantida < 180/105 mmHg por pelo menos as primeiras 24 horas após o tratamento com IVT (trombólise) [1].

  • Em pacientes com AVEi de gravidade leve a moderada tratados com IVT, a redução intensiva da PAS (alvo < 140 mmHg comparado a < 180 mmHg) não é recomendada, pois não se associa a melhora do desfecho funcional [1].

• Após trombectomia mecânica

  • Em pacientes submetidos a EVT, é razoável manter a PA em nível ≤ 180/105 mmHg durante e por 24 horas após o procedimento [1].

  • Em pacientes com AVEi por LVO de circulação anterior recanalizados com sucesso pela terapia endovascular (mTICI 2b, 2c ou 3) e sem outra indicação para meta de manejo pressórico, a redução intensiva da PAS a um alvo < 140 mmHg nas primeiras 72 horas é prejudicial e não é recomendada [1].

Manejo da temperatura

• Em pacientes com AVEi e hipertermia, atingir normotermia, inclusive com protocolos padronizados iniciados por enfermagem para monitorar e tratar febre, é recomendado para melhorar o desfecho funcional e reduzir a mortalidade [1].

• Em pacientes com AVEi e hipertermia, fontes de hipertermia (por exemplo, infecção) devem ser identificadas e tratadas para evitar complicações adicionais [1].

• Em pacientes com AVEi e normotermia, indução de hipotermia terapêutica ou prevenção farmacológica de febre não é recomendada para melhorar o desfecho [1].

Manejo da glicemia

• Em pacientes com AVEi, a hipoglicemia (glicemia < 60 mg/dL) deve ser tratada para evitar complicações [1].

• Em pacientes com AVEi, é razoável tratar a hiperglicemia persistente para atingir glicemia entre 140 e 180 mg/dL, com monitorização próxima para prevenir piora do desfecho [1].

• Em pacientes hospitalizados com AVEi e hiperglicemia, o tratamento com insulina intravenosa para atingir glicemia entre 80 e 130 mg/dL não é recomendado para melhorar o desfecho funcional em 3 meses e associa-se a maior risco de hipoglicemia grave [1].

  • Hipoglicemia (< 50 mg/dL) e hiperglicemia (> 400 mg/dL) graves são tipicamente definidas como tais; a correção da glicemia a níveis normais com medicações apropriadas é recomendada, e os déficits clínicos devem ser reavaliados após a correção glicêmica para definir elegibilidade trombolítica [1].

Alvos numéricos importantes

Abaixo estão organizados alguns alvos numéricos importantes no manejo da fase aguda do AVEi.

Indicações à trombólise

Critérios centrais de indicação

• Indicar IVT (trombólise intravenosa) quando as três condições abaixo estiverem presentes ao mesmo tempo:

  • 1) Déficit neurológico agudo incapacitante de causa isquêmica

    • Ver quadro abaixo

    • A decisão não depende do escore NIHSS isolado [1]

  • 2) Dentro da janela terapêutica

    • Padrão: até 4,5 horas do início dos sintomas ou do último momento visto normal [1]

    • Estendida: ver critérios específicos em “Janelas estendidas” na seção "Trombólise intravenosa (IVT)"

  • 3) Sem contraindicação absoluta

    • Ver a seção "Contraindicações à trombólise”

Início

• Estando presentes as três condições, considerando ainda contraindicações relativas e particularidades de cada caso, a trombólise deve ser indicada o mais rápido possível

  • Não atrasar por neuroimagem multimodal adicional (angio-TC, angio-RM, TC/RM de perfusão) quando não necessária ao diagnóstico [1].

Quando NÃO indicar

• Déficit leve, não incapacitante, mesmo dentro de 4,5 horas:

  • Não é recomendada, por não ter demonstrado superioridade em relação à dupla antiagregação plaquetária (DAPT) [1]

    • Consulte a seção abaixo "Antiagregação plaquetária"

• Casos fora da janela terapêutica

  • Padrão: até 4,5 horas do início dos sintomas ou do último momento visto normal [1]

  • Estendida: ver critérios específicos em “Janelas estendidas” na seção "Trombólise intravenosa (IVT)"

• Presença de contraindicações absolutas, ou relativas a depender de cada caso

  • Ver a seção "Contraindicações à trombólise”

Contraindicações à trombólise

Trombólise intravenosa (IVT)

Escolha do agente e posologia

• Em adultos com AVEi apresentando dentro de 4,5 horas do início dos sintomas ou do último momento visto normal, e elegíveis para IVT, tenecteplase na dose de 0,25 mg/kg de peso corporal (máximo 25 mg) ou alteplase na dose de 0,9 mg/kg de peso corporal (máximo 90 mg) é recomendado para melhorar o desfecho funcional [1].

  • As duas opções têm eficácia e segurança semelhantes em desfechos funcionais e de segurança.

  • A tenecteplase oferece vantagens práticas:

    • Aplicação em bolus único (5 a 10 segundos), contra o bolus seguido de infusão de 60 minutos da alteplase, o que pode simplificar a administração e reduzir potenciais erros de dose e atrasos de tratamento [1].

• Em adultos com AVEi dentro de 4,5 horas, elegíveis para IVT, tenecteplase na dose de 0,4 mg/kg de peso corporal não é recomendada, por não trazer benefício adicional e por sinal de potencial aumento de risco de HICs em relação à dose de 0,25 mg/kg [1].

Como prescrever? [1]

• Alteplase (Actilyse®) pó liofilizado para solução injetável 50 mg

  • Dose: 0,9 mg/kg (máximo 90mg)

  • Administração:

    • 10% da dose IV bolus de 1 minuto

    • 90% da dose IV ao longo de 60 minutos

  • Diluição:

    • Diluir para solução 1 mg/mL

    • Exemplo: 2 amp (de 50mg cada) + 100ml de diluente

  • Exemplo 70 kg:

    • Dose total: 63 mg, sendo 6,3 mg em bolus e 56,7 mg em 60 min.

    • Infusão: 6,3 ml IV bolus. Após, infundir 56,7 ml IV BIC em 60 min.

• Tenecteplase (Metalyse®) pó liofilizado para solução injetável 25 mg

  • Aplicar em bolus IV único

  • Diluir para solução 5 mg/mL (25mg + 5mL)

  • Dose:

    • 0,25 mg/kg de peso corporal (máxima de 25 mg)

    • Por faixa de peso:

      • <60 kg: 15 mg → 3 mL

      • 60 a <70 kg: 17,5 mg → 3,5 mL

      • 70 a <80 kg: 20 mg → 4 mL

      • 80 a <90 kg: 22,5 mg → 4,5 mL

      • ≥90 kg: 25 mg → 5 mL

Janelas estendidas

• Em pacientes com AVEi que:

  • (a) têm hora de início desconhecida e apresentam lesão em DWI (diffusion-weighted imaging) menor que um terço do território da ACM, sem alteração de sinal marcada na FLAIR, e

  • (b) estão dentro de 4,5 horas do reconhecimento dos sintomas, a IVT administrada dentro dessas 4,5 horas do reconhecimento pode ser benéfica para melhorar o desfecho funcional [1].

• Em pacientes com AVEi não elegíveis para EVT, mas com penumbra isquêmica salvável detectada em imagem de perfusão automatizada, e que despertam com sintomas de AVE dentro de 9 horas do ponto médio do sono, ou estão entre 4,5 e 9 horas do último momento visto normal, a trombólise pode ser benéfica para melhorar o desfecho funcional [1].

• Em pacientes com AVEi por LVO com penumbra isquêmica salvável, apresentando entre 4,5 e 24 horas do início dos sintomas ou último momento visto normal, e que não podem receber EVT, o tratamento com IVT conduzido por profissionais com experiência em manejo trombolítico de AVE pode ser benéfico para melhorar o desfecho funcional [1].

Outros fibrinolíticos e sonotrombólise

• Os agentes abaixo foram estudados como alternativas à alteplase/tenecteplase; nenhum tem indicação estabelecida além das situações listadas.

  • Reteplase IV, em vez de alteplase, pode ser considerada em pacientes elegíveis dentro de 4,5 horas, não candidatos a EVT, para aumentar as chances de desfecho funcional excelente aos 90 dias [1].

  • Mutante da pró-uroquinase IV, em vez de alteplase, pode ser considerado dentro de 4,5 horas, não candidatos a EVT, por menor risco de sangramento com não inferioridade para desfecho funcional excelente [1].

  • Desmoteplase IV não é recomendada dentro de 3 a 9 horas do último momento visto normal, por não melhorar a independência funcional em 90 dias [1].

  • Mutante da pró-uroquinase associado a alteplase em baixa dose não é recomendado dentro de 4,5 horas, por não melhorar o desfecho funcional [1].

  • Uroquinase IV dentro de 6 horas não é benéfica para reduzir morte ou dependência e não é recomendada [1].

  • Estreptoquinase IV dentro de 6 horas não deve ser administrada, por não resultar em melhora do desfecho funcional e associar-se a aumento de mortalidade [1].

  • Sonotrombólise como terapia adjunta à IVT não é recomendada, por não aumentar a taxa de melhora neurológica precoce nem melhorar o desfecho funcional [1].

Circunstâncias específicas

• Em pacientes adultos elegíveis com AVEi e doença falciforme conhecida, a IVT pode ser benéfica para melhorar o desfecho funcional, sem aumento de HIC sintomática, hemorragia sistêmica ameaçadora à vida ou outras complicações trombolíticas [1].

• Em adultos com oclusão aguda não arterítica da artéria central da retina (OACR) causando perda visual incapacitante, e de outra forma elegíveis para IVT, a utilidade do tratamento com IVT dentro de 4,5 horas do último momento visto normal é incerta [1].

Complicações da trombólise

Hemorragia intracraniana sintomática nas primeiras 24 horas após alteplase ou tenecteplase

• Interromper a infusão de alteplase (se ainda em curso) ou de tenecteplase [1]

• Solicitar de urgência: hemograma completo, TP (INR), TTPa, fibrinogênio e tipagem sanguínea com prova cruzada [1]

• Obter TC de crânio sem contraste de urgência, se houver dúvida clínica [1]

• Crioprecipitado (contém fator VIII): 10 unidades infundidas ao longo de 10 a 30 minutos, para manter fibrinogênio ≥ 150 mg/dL; como regra prática, 10 unidades de crioprecipitado elevam o fibrinogênio em quase 50 mg/dL [1]

  • Potencial benefício em todos os pacientes, particularmente se houver contraindicação a crioprecipitado ou este não estiver disponível em tempo hábil [1]

• Ácido tranexâmico 1.000 mg IV infundido ao longo de 10 minutos, ou ácido épsilon-aminocaproico 4 a 5 g ao longo de 1 hora, seguidos de 1 g IV até controle do sangramento (pico de ação em 3 horas) [1]

• Considerações

  • Solicitar avaliação de hematologia e neurocirurgia conforme necessário [1]

  • Suporte com manejo de PA, pressão intracraniana (PIC), pressão de perfusão cerebral (PPC), temperatura e glicemia [1]

Angioedema orolingual associado à administração de trombolítico IV

• Manter via aérea [1]

  • Intubação endotraqueal de emergência pode não ser necessária se o edema estiver limitado à porção anterior da língua e dos lábios [1]

  • Edema envolvendo laringe, palato, assoalho da boca ou orofaringe, com progressão rápida (dentro de 30 minutos), impõe maior risco de necessidade de intubação [1]

  • Intubação fibroótica acordada é a opção ideal; a intubação nasotraqueal pode ser necessária, mas traz risco elevado de epistaxe após trombólise IV; cricotireoidostomia raramente é necessária e também é problemática após IVT [1]

• Interromper a infusão do trombolítico IV (se ainda em curso) e afastar uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) [1]

• Metilprednisolona (Solu-Medrol®) pó liofilizado 125 mg

  • 125 mg IV. Individualizar dose.

• Difenidramina (Difenidrin®) solução injetável 50 mg/mL

  • Administrar 50 mg IV

• Ranitidina solução injetável 25 mg/mL

  • 50 mg IV

  • Alternativa: Famotidina (10 mg/mL) 20 mg IV

• Epinefrina 0,1% (concentração 1 mg/mL)

  • Apenas se houver aumento adicional do angioedema após manejo inicial

  • Administrar 0,3 mL por via intramuscular, ou por nebulização (0,5 mg/dL)

• Icatibanto (Firazyr®) solução injetável 10 mg/mL, seringa preenchida 3 mL

  • Antagonista seletivo do receptor B2 da bradicinina

  • Administrar 3 mL (30 mg) por via subcutânea na região abdominal

  • Dose adicional de 30 mg pode ser administrada em intervalos de 6 horas, até um total de 3 injeções em 24 horas [1]

• Inibidor de C1 esterase derivado de plasma humano (Berinert®) pó liofilizado 500 UI

  • 20 UI/kg IV

  • Utilizado no angioedema hereditário e no angioedema relacionado a inibidor de ECA

Trombectomia mecânica

Técnicas endovasculares:

• Técnicas gerais de trombectomia

  • Em pacientes com AVEi por LVO submetidos a EVT, o uso de stent retriever, aspiração por cateter ou técnicas combinadas é recomendado para alcançar reperfusão rápida e adequada [1].

  • Em pacientes submetidos a EVT, a reperfusão a grau TICI estendido 2b/2c/3 é recomendada, o mais precocemente possível dentro da janela terapêutica, para atingir o máximo benefício funcional em 90 dias [1].

  • Em pacientes submetidos a EVT, tanto anestesia geral quanto sedação/procedimento assistido são recomendados para facilitar o procedimento, com desfechos funcionais comparáveis entre as duas modalidades [1].

  • O uso de cateter-balão-guia para melhorar os desfechos durante a EVT permanece incerto, podendo ser considerado [1].

  • Em pacientes com AVEi por oclusão de vasos médios ou distais (artérias cerebrais anteriores, ACM não dominante/codominante M2, M3, ou artérias cerebrais posteriores), a EVT com stent retriever não traz benefício para melhorar o desfecho funcional e não é recomendada [1].

• Técnicas adjuntas de trombectomia

  • Em pacientes com EVT no contexto de oclusões tandem extra e intracranianas de circulação anterior, o tratamento agudo de ambas as lesões, incluindo stent extracraniano emergente, pode ser razoável para alcançar melhor desfecho funcional, mas a evidência ainda é incerta [1].

  • No contexto de EVT malsucedida, o uso de angioplastia e/ou stent intracraniano de resgate para melhorar o desfecho funcional permanece incerto [1].

  • Em pacientes com AVEi que atingem reperfusão completa ou quase completa (TICI modificado 2b ou maior), a administração de trombolítico intra-arterial adjunto (uroquinase, alteplase ou tenecteplase) pode ser razoável para melhorar a reperfusão cerebral e o desfecho funcional em 90 dias, mas a evidência é incerta [1].

  • Em pacientes com AVEi por LVO, a administração pré-operatória de tirofiban antes da EVT não é útil para melhorar o desfecho funcional em 90 dias e não é recomendada [1].

Concomitância com trombólise

• Em pacientes com AVEi elegíveis tanto para IVT (trombólise intravenosa) quanto para EVT (trombectomia endovascular), a IVT é segura e recomendada para melhorar a eficácia global da reperfusão e os desfechos clínicos [1].

• Em pacientes elegíveis para IVT e EVT, a IVT deve ser administrada o mais rapidamente possível, sem observação para avaliar resposta clínica ou atraso para iniciar a EVT, a fim de melhorar tempos de tratamento e desfechos clínicos [1].

  • Atrasar a EVT para observar resposta clínica após IVT ("esperar para ver") não é recomendado; o benefício combinado de IVT + EVT sobre EVT isolada é estatisticamente significativo quando o tempo do início dos sintomas até a administração esperada da IVT é inferior a 2 horas e 20 minutos [1].

Antiagregação plaquetária

Princípios gerais

• Em pacientes com AVEi, a administração de aspirina é recomendada dentro de 48 horas do início do AVE para reduzir o risco de morte e dependência [1].

• Em pacientes com AVEi ou AIT não cardioembólico, a antiagregação é indicada preferencialmente à anticoagulação oral para reduzir AVE isquêmico recorrente e outros eventos cardiovasculares, minimizando o risco de sangramento [1].

• A escolha do agente antiagregante para prevenção secundária precoce deve ser individualizada com base em fatores de risco do paciente, custo, tolerância, eficácia relativa dos agentes e outras características clínicas [1].

• A dupla antiagregação plaquetária (DAPT) de curta duração (21 a 90 dias), seguida de antiagregação simples (SAPT), reduz o risco de AVE recorrente precoce quando iniciada até 24 a 72 horas do início dos sintomas, conforme o esquema. A continuação da DAPT além de 90 dias não é benéfica e associa-se a maior risco de sangramento [1].

COMO PRESCREVER?

DAPT (terapia antiplaquetária dupla)

• Esquema CHANCE [1]

  • Clopidogrel (Plavix®) comprimidos revestidos 75 mg

    • Dose de ataque de 300 mg, seguida de 75 mg/dia, por 21 dias

    • Após continuar com clopidogrel isolado (75 mg/dia)

  • Ácido acetilsalicílico (AAS®) comprimidos 100 mg e 300 mg

    • 75 mg/dia, por 21 dias.

  • Público incluso no estudo que usou esse esquema:

    • NIHSS ≤ 3 ou ABCD² ≥ 4, LKN ≤ 24h [CHANCE] ou ≤ 12h [POINT]

• Esquema POINT [1]

  • Clopidogrel (Plavix®) comprimidos revestidos 75 mg

    • Dose de ataque de 600 mg, seguida de 75 mg/dia, por 90 dias

  • Ácido acetilsalicílico (AAS®) comprimidos 100 mg e 300 mg

    • 50 a 325 mg/dia, por 90 dias

  • Público incluso no estudo que usou esse esquema:

    • NIHSS ≤ 3 ou ABCD² ≥ 4, LKN ≤ 24h [CHANCE] ou ≤ 12h [POINT]

• Esquema THALES [1]

  • Ticagrelor (Brilinta®) comprimidos revestidos 90 mg

    • Dose de ataque de 180 mg, seguida de 90 mg 2 vezes ao dia, por 30 dias [1]

  • Ácido acetilsalicílico comprimidos 100 mg e 300 mg

    • Dose de ataque de 300 a 325 mg, seguida de 75 a 100 mg/dia, por 30 dias [1]

  • Público incluso no estudo que usou esse esquema:

    • NIHSS ≤ 5 ou ABCD² ≥ 6, LKN até 24h

• Esquema CHANCE-2 [1]

  • Ticagrelor comprimidos revestidos 90 mg

    • Dose de ataque de 180 mg, seguida de 90 mg 2 vezes ao dia, por 21 dias, seguidos de ticagrelor isolado [1]

  • Ácido acetilsalicílico comprimidos 100 mg e 300 mg

    • Dose de ataque de 75 a 300 mg, seguida de 75 mg/dia, pelos mesmos 21 dias [1]

  • Público incluso no estudo que usou esse esquema:

    • NIHSS ≤ 3 ou ABCD² ≥ 4, portador de alelo de perda de função do CYP2C19, LKN até 24h

• Esquema INSPIRES [1]

  • Clopidogrel comprimidos revestidos 75 mg

    • Dose de ataque de 300 mg, seguida de 75 mg/dia, por 21 dias, seguidos de clopidogrel isolado [1]

  • Ácido acetilsalicílico comprimidos 100 mg e 300 mg

    • Dose de ataque de 100 a 300 mg, seguida de 100 mg/dia, pelos mesmos 21 dias [1]

  • Público incluso no estudo que usou esse esquema:

    • NIHSS ≤ 5 ou ABCD² ≥ 4, aterosclerose presumida, LKN até 72h

• Considerações

  • Escolha entre esquemas: CHANCE, POINT e CHANCE-2 usam o mesmo critério de elegibilidade mais restrito (NIHSS ≤ 3 ou ABCD² ≥ 4); THALES admite critério mais amplo (NIHSS ≤ 5 ou ABCD² ≥ 6, ou estenose sintomática ≥ 50%). Dentro do critério NIHSS ≤ 3/ABCD² ≥ 4, CHANCE-2 (ticagrelor) é a opção preferencial quando há genotipagem disponível e o paciente é portador do alelo de perda de função do CYP2C19, situação em que a resposta ao clopidogrel é reduzida [1].

  • INSPIRES é o único esquema validado para LKN até 72 horas, e exige causa aterosclerótica presumida (estenose ≥ 50%) [1].

  • Todos os esquemas de DAPT acima são limitados a 21 a 90 dias; prolongar a dupla antiagregação além desse período não reduz recorrência e aumenta o risco de sangramento; ao final do período, manter apenas um dos dois agentes (SAPT) [1].

  • Terapia tripla (aspirina + clopidogrel + dipiridamol) não deve ser usada [1].

SAPT (terapia antiplaquetária simples) [1]

• SAPT inicial, em paciente que não recebeu DAPT (apenas uma das opções abaixo)

  • Ácido acetilsalicílico (AAS®) comprimidos 100 mg e 300 mg

    • 300 mg/dia

    • Iniciar dentro de 48 horas do início do AVE

  • Se contraindicação ao AAS:

    • Ticagrelor (Brilinta®) comprimidos revestidos 90 mg

      • 90 mg 2 vezes ao dia

• SAPT de continuação, após o período de DAPT (apenas uma das opções abaixo)

  • Clopidogrel (Plavix®) comprimidos revestidos 75 mg

    • 75 mg/dia, continuando os esquemas CHANCE e INSPIRES, OU

  • Ticagrelor (Brilinta®) comprimidos revestidos 90 mg

    • 90 mg 2 vezes ao dia, continuando o esquema CHANCE-2

Antiagregação no contexto de IVT (trombólise intravenosa) / EVT (trombectomia endovascular)

• Em pacientes elegíveis para IVT ou trombectomia mecânica, aspirina não é recomendada como substituto do tratamento de reperfusão para melhorar o desfecho do paciente [1].

• Em pacientes elegíveis para IVT, aspirina IV não deve ser administrada concomitantemente ou dentro de 90 minutos do início da IVT, pelo risco de hemorragia [1].

• Em pacientes tratados com IVT dentro de 3 horas do início dos sintomas, o tratamento adjunto com eptifibatida IV não é recomendado para reduzir a incapacidade em 3 meses [1].

Anticoagulação

• Em pacientes cuidadosamente selecionados (por exemplo, AVE de gravidade mais leve) com AVEi e fibrilação atrial (FA), uma estratégia de anticoagulação oral precoce pós-AVE é de baixo risco e razoável em comparação a uma estratégia de anticoagulação tardia, embora a eficácia dessa estratégia para prevenção de AVE recorrente precoce não esteja estabelecida [1].

  • A escolha do agente e a posologia para anticoagulação em FA pós-AVE devem ser consultadas no protocolo de Fibrilação Atrial e Flutter Atrial no Adulto [1].

• Em pacientes com AVEi e estenose ipsilateral de alto grau da artéria carótida interna (ACI), o benefício da anticoagulação urgente não está bem estabelecido [1].

• Em pacientes com AVEi e trombo intraluminal extracraniano ipsilateral não oclusivo, a segurança e a eficácia da anticoagulação de curta duração não estão bem estabelecidas [1].

• Em pacientes com AVEi que apresentam transformação hemorrágica (TH), o início ou a continuação da anticoagulação pode ser considerado a depender do cenário clínico específico e da indicação subjacente [1].

• O uso de argatroban não é efetivo como terapia adjuvante à IVT para melhorar o desfecho funcional a longo prazo e não é recomendado [1].

• A anticoagulação precoce (dentro de 48 horas do início do AVE) não reduz a probabilidade de piora neurológica precoce nem aumenta a probabilidade de desfecho funcional favorável, e não é recomendada [1].

Terapias não recomendadas na fase aguda

As intervenções abaixo foram avaliadas para o tratamento do AVEi agudo e não demonstraram benefício clínico consistente; nenhuma delas deve ser empregada rotineiramente com essa finalidade.

• Expansão volêmica e hemodinâmica: hemodiluição, albumina em alta dose ou vasodilatadores químicos (por exemplo, pentoxifilina) não são recomendados para melhorar o desfecho funcional. Contrapulsação externa ou estimulação do gânglio esfenopalatin também não são recomendados para melhorar o desfecho funcional [1].

• Agentes neuroprotetores: no momento, o uso de tratamentos neuroprotetores farmacológicos ou não farmacológicos não é recomendado para melhorar o desfecho funcional [1].

• Endarterectomia carotídea, angioplastia carotídea e stent emergenciais (sem trombo intracraniano): em pacientes com AVEi ou status neurológico instável (por exemplo, AVE em evolução) causado por estenose ou oclusão carotídea de alto grau, sem oclusão intracraniana concomitante, a endarterectomia carotídea emergencial (dentro de 48 horas) não traz benefício para melhorar o desfecho funcional e não é recomendada. As recomendações sobre endarterectomia carotídea entre 2 dias e 2 semanas do AVE constam na diretriz de prevenção secundária da AHA/ASA, fora do escopo desta fonte [1].

Manejo intra-hospitalar geral

Unidades de AVE

• Em pacientes com AVEi de qualquer idade, o tratamento em unidade de cuidado hospitalar organizada, com equipe interdisciplinar especialmente treinada que incorpore protocolos e conjuntos padronizados de ordens de cuidado, é recomendado para reduzir a chance de desfechos ruins e óbito [1].

  • As características centrais de uma unidade de AVE organizada incluem: equipe multidisciplinar (incluindo cuidadores) com reuniões semanais; envolvimento de cuidadores em reabilitação, educação e treinamento; equipe especializada (interesse em AVE e reabilitação); início mais precoce e mais intenso da terapia; e protocolos de investigação/tratamento médico padronizados. Os benefícios são independentes de idade, sexo, gravidade inicial, tipo de AVE ou duração do seguimento, e são mais evidentes em unidades geograficamente colocalizadas [1].

Disfagia

• Triagem à beira do leito para disfagia antes do início de ingestão de líquidos ou alimentos, para identificar pacientes com risco aumentado de aspiração [1].

• É razoável que a triagem de disfagia seja realizada por fonoaudiólogos ou outros profissionais de saúde treinados [1].

• Em pacientes que falharam ou não conseguiram participar da triagem à beira do leito por incapacidade neurológica, é razoável realizar avaliação instrumental da deglutição, incluindo avaliação endoscópica flexível ou videofluoroscopia, para determinar gravidade da disfagia e risco de aspiração [1].

• Um protocolo de higiene oral pode ser razoável para reduzir o risco de pneumonia [1].

• Em pacientes não traqueostomizados com AVE e disfagia, o tratamento com estimulação elétrica faríngea (PES) pode ser considerado para melhorar a função de deglutição, conforme avaliado por escalas radiológicas ou instrumentais e escalas clínicas de disfagia [1].

• Em pacientes com AVE grave que requerem traqueostomia e ventilação mecânica, o tratamento com PES após o desmame do ventilador é razoável para facilitar a prontidão para decanulação, conforme avaliação endoscópica flexível da deglutição [1].

  • A PES é administrada em 3 sessões consecutivas, uma vez ao dia (com um segundo curso opcional), e o cateter de PES pode ser usado como uma sonda nasogástrica para administrar medicações e alimentação por sonda [1].

Nutrição

• A dieta enteral deve ser iniciada dentro de 7 dias da admissão após o AVE [1].

• A triagem nutricional é recomendada para direcionar o manejo nutricional precocemente na internação, preferencialmente dentro de 48 horas da admissão, com uma ferramenta de triagem ou avaliação nutricional validada em pacientes com AVE agudo [1].

  • Ferramentas validadas incluem Mini Nutritional Assessment (MNA), Controlling Nutritional Status Score (CONUT), Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI) e Malnutritional Universal Screening Tool (MUST) [1].

• Em pacientes com AVEi e disfagia, é razoável usar sondas nasogástricas inicialmente para alimentação nos primeiros 7 dias, e colocar sondas de gastrostomia percutânea em pacientes com expectativa de dificuldade de deglutição segura mais prolongada (> 2 a 3 semanas) [1].

Profilaxia de trombose venosa profunda (TVP)

• Em pacientes com mobilidade reduzida sem contraindicações:

  • A compressão pneumática intermitente (CPI), em adição aos cuidados de rotina, é recomendada em vez de apenas cuidados de rotina para reduzir o risco de TVP [1].

  • A heparina subcutânea em dose profilática (heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular) é razoável para reduzir o risco de tromboembolismo venoso [1].

• Meias de compressão elástica causam dano (ruptura de pele, ulceração, necrose tecidual) e não devem ser usadas para profilaxia de TVP [1].

• Considerações

  • A CPI é a intervenção com maior grau de recomendação e deve ser usada em todo paciente com mobilidade reduzida sem contraindicação [1].

  • A escolha entre HNF e HBPM não é definida pela diretriz. Ambas são razoáveis, sem superioridade estabelecida de uma sobre a outra [1].

Depressão pós-AVE

• Em pacientes com AVEi, a administração de um inventário estruturado de depressão é recomendada para rastrear rotineiramente depressão pós-AVE (DPA), embora o momento ideal de rastreio seja incerto [1].

• Em pacientes diagnosticados com DPA, o tratamento com antidepressivos e/ou intervenções não farmacológicas (psicoterapia, estimulação cerebral não invasiva, acupuntura) é recomendado para melhorar os sintomas depressivos [1].

Outras considerações no manejo intra-hospitalar

• Para pacientes selecionados com AVEi e seus familiares, o encaminhamento a recursos de cuidados paliativos é razoável, conforme apropriado [1].

• O uso rotineiro de antibioticoprofilaxia não demonstrou benefício para melhorar o desfecho funcional e não é recomendado [1].

• A colocação rotineira de cateteres vesicais de demora não deve ser realizada, pelo risco associado de infecção urinária associada a cateter [1].

Reabilitação

• Em pacientes com AVEi, a avaliação formal, interdisciplinar, e a provisão intra-hospitalar de reabilitação em nível apropriado ao paciente individual são recomendadas para melhorar a recuperação funcional [1].

• Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) não são efetivos para melhorar a recuperação motora ou o status funcional e não são recomendados rotineiramente com essa finalidade em pacientes sem depressão [1].

• A mobilização em alta dose e muito precoce (dentro de 24 horas do início do AVE) não é recomendada para melhorar as chances de um desfecho favorável em 3 meses e pode ser prejudicial [1].

Complicações agudas intra-hospitalares

Edema cerebral

• Recomendações gerais e monitorização:

  • Em pacientes com infarto cerebral ou cerebelar extenso, de alto risco para edema cerebral maligno e herniação, é recomendada discussão precoce com o paciente (se factível) ou familiar/representante sobre opções de cuidado e possíveis desfechos, para orientar decisão compartilhada centrada no paciente, especialmente ao formar o prognóstico e considerar intervenções ou limitações de cuidado [1].

  • Em pacientes com infarto cerebral ou cerebelar extenso, a monitorização neurológica próxima para sinais de piora nos primeiros dias após o AVE é recomendada para avaliar rapidamente a necessidade de intervenções potenciais [1].

    • Em um estudo, quase 70% da deterioração neurológica por edema ocorreu nas primeiras 48 horas do AVE isquêmico, e apenas 6% ocorreu no dia 6 ou depois [1].

  • Em pacientes com infarto cerebral ou cerebelar extenso em alto risco para edema cerebral maligno, é recomendada a transferência precoce para uma instituição com expertise neurocirúrgica e de cuidados intensivos apropriada, para assegurar tratamento em tempo hábil [1].

• Manejo clínico do edema cerebral:

  • Em pacientes com infarto cerebral ou cerebelar extenso e deterioração neurológica por edema cerebral, o uso de terapia osmótica como ponte para intervenção cirúrgica definitiva é razoável para melhorar o desfecho funcional e reduzir a mortalidade [1].

  • Em pacientes com infarto hemisférico extenso entre 18 e 70 anos, o uso de glibenclamida IV não resulta em desfecho funcional melhorado e não é recomendado [1].

  • Em pacientes com infarto cerebral ou cerebelar extenso e edema cerebral, hipotermia, barbitúricos ou corticosteroides não devem ser administrados para tratar o edema, pela falta de evidência de eficácia e pelo potencial de eventos adversos aumentados [1].

• Terapia osmótica como ponte para cirurgia no edema cerebral maligno

  • Manitol 20%, solução injetável (frasco-ampola)

    • Dose de ataque: 1,5 a 2,0 g/kg IV, ao longo de 30 a 60 minutos, para efeito máximo imediato [3]

    • Dose de manutenção: 0,25 g/kg IV, não mais frequente que a cada 6 a 8 horas [3]

  • Salina hipertônica (concentração e volume)

    • A dose e administração variam na literatura, recomenda-se adotar protocolo local da instituição.

    • SH 3%: bolus de 5–10 mL/kg seguido de infusão contínua de 0,5–1,5 mL/kg/h com monitorização seriada do sódio sérico. Outras fontes citam doses equiosmolares de 2,5 mL/kg em bolus (infundidas em 5 minutos por cateter venoso central) podendo repetir até 3 doses se a PIC não cair abaixo de 20 mmHg. [5][6]

    • SH 23,4%: bolus padrão de 30 mL para redução emergencial da PIC, geralmente administrado por acesso venoso central. [7][8]

  • Considerações

    • A terapia osmótica é uma ponte para cirurgia, não substituto da craniectomia descompressiva quando esta é indicada (ver "Craniectomia descompressiva: infarto supratentorial" e "Infarto cerebelar") [1].

Infarto supratentorial (craniectomia descompressiva)

• Em pacientes com infartos territoriais extensos em alto risco de desenvolver edema cerebral e herniação, o declínio do nível de consciência atribuído a edema é um gatilho razoável para seleção de hemicraniectomia descompressiva [1].

• Em pacientes com idade ≤ 60 anos e infarto unilateral de artéria cerebral média (ACM) que deterioram neurologicamente dentro de 48 horas por edema cerebral apesar de terapia clínica, a craniectomia descompressiva com expansão dural é benéfica para reduzir a mortalidade e melhorar o desfecho funcional [1].

• Em pacientes com idade > 60 anos e infarto unilateral de ACM que deterioram neurologicamente dentro de 48 horas por edema cerebral apesar de terapia clínica, a craniectomia descompressiva com expansão dural pode ser considerada para reduzir a mortalidade [1].

  • Nesse grupo etário, a craniectomia associa-se a benefício de sobrevida estatisticamente significativo (redução de mortalidade de quase 2 vezes: 76% no grupo não cirúrgico versus 42% no grupo cirúrgico, dentro de 48 horas), mas o desfecho funcional tende a ser pior:

    • Aos 12 meses, incapacidade moderada (mRS 3) foi atingida por 6% do grupo cirúrgico total versus 11% dos sobreviventes cirúrgicos e 5% do grupo clínico total versus 20% dos sobreviventes clínicos;

    • Independência (mRS ≤ 2) não foi atingida por nenhum sobrevivente em nenhum dos dois grupos [1].

• Em pacientes com AVEi que receberam trombólise IV e desenvolvem edema cerebral maligno apesar de terapia clínica, a craniectomia descompressiva precoce dentro de 48 horas ainda pode ser considerada, sem preocupações adicionais de segurança relacionadas à trombólise prévia [1].

• Considerações

  • Janela de 48 horas: pacientes operados além de 72 horas apresentaram maiores chances de desfecho ruim na alta, em comparação aos operados dentro de 48 horas [1].

  • Gatilho cirúrgico: diminuição do nível de consciência em relação ao basal tem sido usada como gatilho na maioria dos estudos, embora não haja um gatilho padronizado estabelecido [1].

  • Técnica: ao contrário de craniotomias eletivas, a descompressão para edema cerebral maligno no AVEi é mais benéfica sem fechamento dural justo; fechamento dural aberto com expansão tem se associado a procedimentos mais eficientes, menos complicações e taxas semelhantes de infecção e fístula liquórica [1].

  • Discussão sobre prognóstico e preferências do paciente/família é essencial antes da decisão cirúrgica, particularmente em pacientes > 60 anos, dado o maior risco de sobrevida com incapacidade importante [1].

Infarto cerebelar (manejo cirúrgico)

• Em pacientes com infarto cerebelar e hidrocefalia obstrutiva, a ventriculostomia é recomendada para melhorar a função neurológica e diminuir a mortalidade; craniectomia descompressiva concomitante ou subsequente pode ou não ser necessária, a depender de fatores como tamanho do infarto, condição neurológica, grau de compressão do tronco encefálico e efetividade do manejo clínico [1].

• Em pacientes com infarto cerebelar causando deterioração neurológica por compressão do tronco encefálico, ou com volumes de infarto ≥ 35 mL, a craniectomia suboccipital descompressiva com expansão dural deve ser realizada para melhorar os desfechos e diminuir a mortalidade [1].

• Considerações

  • A ventriculostomia isolada é um primeiro passo razoável no manejo de hidrocefalia obstrutiva por infarto cerebelar; se a derivação liquórica falhar em melhorar a função neurológica, a craniectomia suboccipital descompressiva deve ser realizada [1].

  • Há risco de herniação ascendente com ventriculostomia isolada; esse risco pode ser minimizado com drenagem liquórica conservadora ou descompressão subsequente, se o infarto cerebelar causar edema e efeito de massa significativos [1].

  • Não há definição universal de volume/edema que justifique cirurgia; o limiar de 35 mL usado acima reflete os estudos disponíveis [1].

Convulsões

• Em pacientes adultos com crise convulsiva não provocada após AVEi, o manejo que inclua medicação antiepiléptica é recomendado, com base em características específicas do paciente, para reduzir o risco de recorrência de crises [1].

  • A metanálise em rede de Misra et al. (2025), envolvendo 13 antiepilépticos em 15 estudos (18.676 pacientes), encontrou que levetiracetam e lamotrigina parecem ser mais seguros e mais bem tolerados que fenitoína e ácido valproico no tratamento de crises pós-AVE, com menor mortalidade associada a levetiracetam e lamotrigina; fenitoína e ácido valproico associaram-se a piores desfechos (maior recorrência de crises, mais eventos adversos e maior mortalidade) [2].

  • Consulte o protocolo Crise convulsiva e estado epiléptico em adultos para mais detalhes.

• Em pacientes adultos com AVEi, o tratamento profilático com medicação antiepiléptica não é recomendado para prevenir crises convulsivas ou melhorar o desfecho funcional [1].

AVE de circulação posterior

• Em pacientes com AVEi por oclusão de artéria basilar, mRS basal de 0 a 1, NIHSS ≥ 10 à apresentação e PC-ASPECTS ≥ 6 (dano isquêmico leve), a Trombectomia Endovascular (EVT) dentro de 24 horas do início dos sintomas é recomendada para obter melhor desfecho funcional e reduzir a mortalidade [1].

• Em pacientes com AVEi por oclusão de artéria basilar, mRS basal de 0 a 1, NIHSS de 6 a 9 à apresentação e PC-ASPECTS ≥ 6, a efetividade da EVT dentro de 24 horas para melhorar o desfecho funcional e reduzir mortalidade não está bem estabelecida [1].

  • Ensaios chineses (BEST, BASICS) mostraram tendência não significativa de benefício da EVT em oclusões basilares agudas; ensaios subsequentes (ATTENTION, BAOCHE) demonstraram benefício significativo e superioridade da EVT sobre o melhor tratamento clínico dentro de 12 e 24 horas do início dos sintomas, respectivamente [1].

Referências

[1] PRABHAKARAN, Shyam; GONZALEZ, Nestor R.; ZACHRISON, Kori S.; ADEOYE, Opeolu; ALEXANDROV, Anne W.; ANSARI, Sameer A.; CHAPMAN, Sherita; CZAP, Alexandra L.; DUMITRASCU, Oana M.; ISHIDA, Koto; JADHAV, Ashutosh P.; JOHNSON, Brenda; JOHNSTON, Karen C.; KHATRI, Pooja; KIMBERLY, W. Taylor; LEE, Vivien H.; LESLIE-MAZWI, Thabele M.; MAC GRORY, Brian; MADSEN, Tracy E.; MENON, Bijoy; MISTRY, Eva A.; PARK, Soojin; PARKER, Stephanie; PÉREZ DE LA OSSA, Natalia; REEVES, Mathew; SAIZ, Tania; SCOTT, Phillip A.; SCHWARTZBERG, Dana; SHETH, Sunil A.; SPORNS, Peter B.; TIMES, Sabrina; TJOUMAKARIS, Stavropoula; WOLFE, Stacey Q.; YAGHI, Shadi. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, v. 57, p. e316-e436, 2026. DOI: 10.1161/STR.0000000000000513. Disponível em: https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000513. Acesso em: 25 ago. 2026.

[2] MISRA, Shubham; WANG, Selena; QUINN, Terence J.; DAWSON, Jesse; ZELANO, Johan; TANAKA, Tomotaka; GROTTA, James C.; KHAN, Erum; BERIWAL, Nitya; FUNARO, Melissa C.; PERLA, Sravan; DEV, Priya; LARSSON, David; HUSSAIN, Taimoor; LIEBESKIND, David S.; YASUDA, Clarissa Lin; ALTALIB, Hamada Hamid; ZAVERI, Hitten P.; ELSHAHAT, Amr; HITAWALA, Gazala; WANG, Ethan Y.; KITAGAWA, Rachel; PATHAK, Abhishek; SCALZO, Fabien; IHARA, Masafumi; SUNNERHAGEN, Katharina S.; WALTERS, Matthew R.; ZHAO, Yize; JETTE, Nathalie; KASNER, Scott E.; KWAN, Patrick; MISHRA, Nishant K. Antiseizure Medications in Poststroke Seizures: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Neurology, v. 104, n. 3, e210231, 2025. DOI: 10.1212/WNL.0000000000210231. Disponível em: https://www.neurology.org/doi/10.1212/WNL.0000000000210231. Acesso em: 25 ago. 2026.

[3] HOSPITAL SÃO CAMILO. Guia Farmacêutico: Manitol. São Paulo, 2026. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hospitalsaocamilosp.org.br/manitol/. Acesso em: 25 ago. 2026.

[4] BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Anvisa suspende a importação de insumo farmacêutico ranitidina. Notícias Anvisa, 2019. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/noticias/-/asset_publisher/FXrpx9qY7FbU/content/anvisa-suspende-a-importacao-de-insumo-farmaceutico-ranitidina/219201. Acesso em: 25 ago. 2026.

[5] Common Conditions Requiring Emergency Life Support. Pediatrics in Review. 2019. Fawcett K, Gerber N, Iyer S, et al.

[6] Hypertonic Saline Versus Other Intracranial Pressure-Lowering Agents for People With Acute Traumatic Brain Injury. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020. Chen H, Song Z, Dennis JA.

[7] Approach to Severe Hemispheric Stroke. Neurology. 2011. Kimberly WT, Sheth KN.Review

[8] High-Osmolarity Saline in Neurocritical Care: Systematic Review and Meta-Analysis. Critical Care Medicine. 2013. Lazaridis C, Neyens R, Bodle J, DeSantis SM.