CID-10: G41.9 Estado de mal epiléptico, não especificado

CID-10: G40.9 Epilepsia, não especificada

CID-10: R56.8 Outras convulsões e as não especificadas

Introdução

• Estado epiléptico convulsivo é a crise convulsiva contínua por 5 minutos ou mais, ou duas ou mais crises sem recuperação da consciência entre elas [2][5]

• Pontos de tempo da definição [1][3]:

  • t1 (5 minutos): a partir daqui a crise dificilmente cessa sozinha; é o momento de iniciar o tratamento

  • t2 (30 minutos): a partir daqui aumenta o risco de consequências em longo prazo, como lesão e morte neuronal

• O tratamento deve começar em t1, de forma agressiva o bastante para que a crise não chegue a t2 [1]

• Incidência de 5 a 36 por 100 mil adultos ao ano; no adulto, o AVC é a principal causa [1]

🔑 Pontos-chave:

• Estado epiléptico convulsivo: crise de 5 minutos ou mais, ou duas ou mais crises sem recuperar a consciência; tratar a partir dos 5 minutos, antes do risco de lesão neuronal a partir dos 30 minutos [1][2][3]

• Paciente que não recupera a consciência após o fim das convulsões pode estar em crise eletrográfica: solicitar EEG [1][2]

• Medir a glicemia capilar de imediato; na hipoglicemia, tiamina IV antes da glicose [2][4]

• Sem acesso venoso, não atrasar o benzodiazepínico: usar midazolam IM [1][2]

• Benzodiazepínico em dose plena, não fracionada; a subdose é frequente e se associa a falha do tratamento [1][4]

• Mesmo com a crise controlada pelo benzodiazepínico, a segunda linha é para todos, exceto causa rapidamente reversível já identificada e tratada [1][2]

• Suspeita de eclâmpsia (gestante ou puérpera): sulfato de magnésio IV, sem diazepam, e avaliação do obstetra [2][15]

🎯 Fluxograma de manejo

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💊 Como prescrever?

Hipoglicemia [4][7]:

• Tiamina sol. inj. 100 mg/mL (ampola 1 mL)

  • 100 mg IV, antes da glicose

  • Administração: IV, antes da glicose, sem atrasar a correção da hipoglicemia

• Glicose 50% sol. inj. (500 mg/mL)

  • 50 mL IV

  • Administração: via IV, sem orientações específicas

Primeira linha: benzodiazepínico [4][3]:

• Diazepam (Compaz®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 2 mL), via IV

  • 0,15 a 0,2 mg/kg IV (máximo de 10 mg por dose)

  • Se a crise persistir após 5 minutos, repetir uma vez (máximo de 20 mg no total)

  • Administração: IV, a 5 mg/min, para evitar depressão respiratória

• Midazolam (Dormonid®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 3 mL), via IM

  • Peso acima de 40 kg: 10 mg IM, dose única

  • Peso de 13 a 40 kg: 5 mg IM, dose única

  • Administração: via IM, sem orientações específicas

Segunda linha: antiepiléptico IV [3][5]:

• Fenitoína (Fenital®) sol. inj. 50 mg/mL (ampola 5 mL)

  • 15 a 20 mg/kg IV (máximo de 2.000 mg)

  • Administração: IV direta lenta, no máximo 50 mg/min, em veia calibrosa ou central, com monitorização do ECG e da pressão arterial; evitar adicionar a soluções de infusão; se for infundir diluída, somente em SF 0,9%, por curto período e com filtro de 0,22 micra; soluções glicosadas precipitam o produto; não aplicar IM, pois cristaliza no músculo

• Levetiracetam (Antara IV®) sol. para diluição 100 mg/mL (frasco-ampola 5 mL)

  • 60 mg/kg IV (máximo de 4.500 mg)

  • Administração: diluir em 100 mL de SF 0,9% ou SG 5%; infundir em 5 a 15 minutos

• Fenobarbital (Fenocris®) sol. inj. 100 mg/mL (ampola 2 mL)

  • 15 mg/kg IV

  • Administração: IV lenta, no máximo 50 mg/min

• Lacosamida (Vimpat®) sol. inj. 10 mg/mL (frasco 20 mL)

  • 200 mg IV

  • Administração: IV, em 5 minutos

Estado epiléptico refratário [5][9]:

Fonte: [5][9]

• Midazolam (Dormonid®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 3 mL)

  • Ataque e manutenção: conforme a tabela de doses acima

  • Administração: IV em bolus e em infusão contínua, sem orientações específicas

• Propofol (Diprivan®) emulsão inj. 10 mg/mL (ampola 20 mL; frasco 100 mL)

  • Ataque e manutenção: conforme a tabela de doses acima

  • Administração: IV; bolus repetidos somente com a apresentação a 1%

• Cetamina sol. inj. 50 mg/mL (frasco-ampola 10 mL)

  • Ataque e manutenção: conforme a tabela de doses acima

  • Administração: IV; para infusão contínua, diluir 10 mL em 500 mL de SG 5% ou SF 0,9% (1 mg/mL) ou, com restrição de volume, em 250 mL (2 mg/mL); solução estável por 24 horas; não misturar com barbitúricos nem com diazepam na mesma seringa ou frasco

• Tiopental (Thiopentax®) pó para sol. inj. 1 g (frasco-ampola)

  • Ataque e manutenção: conforme a tabela de doses acima

  • Administração: IV exclusiva; dor, flebite e trombose venosa no local da infusão

Manutenção após a dose de ataque [2][5]:

• Fenitoína (Fenital®) sol. inj. 50 mg/mL (ampola 5 mL)

  • 100 mg IV de 8 em 8 horas (3 a 5 mg/kg/dia), iniciando ao menos 8 horas após o ataque

  • Administração: IV direta lenta, no máximo 50 mg/min, em veia calibrosa ou central, com monitorização do ECG e da pressão arterial; evitar adicionar a soluções de infusão; se for infundir diluída, somente em SF 0,9%, por curto período e com filtro de 0,22 micra; soluções glicosadas precipitam o produto; não aplicar IM, pois cristaliza no músculo

• Levetiracetam (Antara IV®) sol. para diluição 100 mg/mL (frasco-ampola 5 mL)

  • ClCr de 80 mL/min/1,73 m² ou mais: 1.500 mg IV de 12 em 12 horas (máximo de 3 g/dia)

  • Ajuste pela função renal (ClCr em mL/min/1,73 m²):

    • 50 a 79: 500 a 1.000 mg de 12 em 12 horas

    • 30 a 49: 250 a 750 mg de 12 em 12 horas

    • Abaixo de 30: 250 a 500 mg de 12 em 12 horas

    • Em diálise: 500 a 1.000 mg a cada 24 horas, com dose suplementar de 250 a 500 mg após a sessão

  • Administração: diluir em 100 mL de SF 0,9% ou SG 5%; infundir em 15 minutos

• Fenobarbital (Fenocris®) sol. inj. 100 mg/mL (ampola 2 mL)

  • 1 a 4 mg/kg/dia, divididos em 2 doses

  • Administração: via IV, sem orientações específicas

• Lacosamida (Vimpat®) sol. inj. 10 mg/mL (frasco 20 mL)

  • 100 a 200 mg IV de 12 em 12 horas (máximo de 400 mg/dia)

  • Administração: via IV, sem orientações específicas

Tratamento de manutenção [3][7]:

• Ácido valproico (Depakene®) cáps. 250 mg

  • Iniciar com 250 mg/dia

  • Aumentar 250 mg/dia a cada 3 dias

  • Dose máxima: 3.000 mg/dia, divididos em 2 tomadas

  • Administração: via oral, após a alimentação

• Ácido valproico (Depakene®) xarope 50 mg/mL

  • Mesmo esquema da cápsula

  • Administração: via oral, após a alimentação

• Carbamazepina (Tegretol®) comp. 200 mg

  • Iniciar com 200 mg/dia

  • Aumentar 200 mg/dia por semana

  • Dose máxima: 1.800 mg/dia

  • Administração: via oral, após a alimentação; a apresentação de liberação imediata é dada 3 a 4 vezes ao dia

• Carbamazepina (Tegretol®) susp. oral 20 mg/mL

  • Mesmo esquema do comprimido

  • Administração: via oral, após a alimentação

• Lamotrigina (Lamictal®) comp. 25 mg, 50 mg e 100 mg

  • Monoterapia:

    • 25 mg/dia por 2 semanas, depois 50 mg/dia por mais 2 semanas

    • Aumentar 50 a 100 mg a cada 1 a 2 semanas

    • Dose máxima: 500 mg/dia

  • Associada ao ácido valproico:

    • 25 mg a cada 2 dias por 2 semanas, depois 25 mg/dia por mais 2 semanas

    • Aumentar 25 a 50 mg a cada 1 a 2 semanas

    • Manutenção: 100 a 200 mg/dia, em 1 ou 2 tomadas

  • Administração: via oral; dividir em 2 a 3 tomadas reduz os efeitos adversos de pico de dose

Eclâmpsia [15][7]:

• Sulfato de magnésio 50% sol. inj. (ampola 10 mL)

  • IV (esquema de Zuspan):

    • Ataque: 4 g IV

    • Manutenção: 1 g/h IV em bomba de infusão contínua

    • Nova convulsão: mais 2 g IV em 20 minutos

  • IM, sem bomba de infusão (esquema de Pritchard):

    • Ataque: 4 g IV e 10 g IM (5 g em cada nádega)

    • Manutenção: 5 g IM a cada 4 horas

  • Administração:

    • IV: ataque com 8 mL (4 g) diluídos em 12 mL de água destilada ou SF 0,9%, infundidos lentamente; fora da maternidade, em 30 minutos; manutenção com 10 mL em 490 mL de SF 0,9%, a 100 mL/h

    • IM: profunda, dividindo cada dose entre dois grupamentos musculares

Avaliação inicial e estabilização

• Executar em paralelo, desde o primeiro minuto [1]:

  • Garantir via aérea, respiração e circulação

  • Usar antiepiléptico para interromper a crise

  • Identificar a causa e iniciar o tratamento específico quando possível

• Via aérea e oxigenação:

  • Monitorizar frequência cardíaca, pressão arterial, respiração e oximetria de pulso [1]

  • Cianose e/ou SpO₂ baixa: oxigênio a 100% por cateter nasal ou bolsa-válvula-máscara [1]

  • Falha dessas medidas: considerar intubação e ventilação mecânica [1]; conferir o protocolo Intubação de Sequência Rápida (ISR)

  • Para a intubação, pode-se usar agente com ação anticrise, como propofol ou midazolam [1]

• Monitorização: ECG contínuo [2][4]; ECG de 12 derivações assim que possível [1]

• Acesso venoso periférico, de preferência com pelo menos dois cateteres [1]

  • Não atrasar o antiepiléptico por falta de acesso: usar via IM [2]

• Glicemia capilar imediata [1][2]:

  • Glicemia abaixo de 60 mg/dL: tiamina 100 mg IV e, em seguida, glicose 50% 50 mL IV; a tiamina vem antes da glicose [1][2][4]

  • Conferir também o protocolo Hipoglicemia no Adulto

  • Esquemas:

    • Tiamina sol. inj. 100 mg/mL (ampola 1 mL)

      • 100 mg IV, antes da glicose

      • Administração: IV, antes da glicose, sem atrasar a correção da hipoglicemia

    • Glicose 50% sol. inj. (500 mg/mL)

      • 50 mL IV

      • Administração: via IV, sem orientações específicas

    • Considerações

      • Tiamina: reações de hipersensibilidade com a via parenteral [7]

      • Glicose 50%: risco de flebite; ao suspender infusão concentrada, manter glicose 5% ou 10% para evitar hipoglicemia reativa [7]

• Exames iniciais:

Fonte: [1][2]

• Suspeita de infecção do SNC: se a neuroimagem imediata não for possível e a suspeita for alta, iniciar antibiótico empírico [1]; conferir os protocolos Meningite bacteriana (adulto e criança) e Encefalite

• Crise já encerrada, sem recuperação da consciência:

  • Qualquer um: sem melhora clara do nível de consciência em 10 minutos; alteração da consciência por mais de 30 minutos após o fim da crise [20]

  • Conduta: EEG contínuo para afastar estado epiléptico não convulsivo [20]; se indisponível, EEG diário [1][2][5]; se confirmado, com rebaixamento da consciência, tratar como estado epiléptico convulsivo [5]

• Paciente com epilepsia em tratamento [5]:

  • Manter a medicação habitual em dose plena e reverter reduções recentes

  • Coletar nível sérico na admissão, sem omitir doses enquanto se aguarda o resultado

  • Suspeita de má adesão: considerar nova dose de ataque com um dos antiepilépticos de emergência

Investigação e tratamento da causa

• Investigar a causa em todas as fases, junto com o tratamento das crises, até identificá-la [2]

• Causas agudas [2]:

  • Distúrbios metabólicos: alterações eletrolíticas, insuficiência renal

  • Infecção do SNC: meningite, encefalite, abscesso

  • AVC isquêmico ou hemorrágico, hemorragia subaracnóidea

  • Trauma cranioencefálico

  • Drogas: má adesão ao antiepiléptico, intoxicação, abstinência

  • Encefalopatia hipóxico-isquêmica

  • Encefalopatia hipertensiva ou PRES

  • Encefalite autoimune ou paraneoplásica

  • Sepse

• Condições crônicas [2]: epilepsia, etilismo crônico, tumor do SNC, doença prévia do SNC (AVC, cirurgia, abscesso)

• Tratamento conforme a causa [2]:

  • Intoxicação por isoniazida: benzodiazepínico e piridoxina IV; dose da piridoxina: conferir o protocolo Outras Intoxicações e Antídotos

  • Antidepressivo tricíclico: ECG e bicarbonato de sódio; conferir o protocolo Outras Intoxicações e Antídotos

  • Teofilina: benzodiazepínico ou barbitúrico; considerar lavagem gástrica e carvão ativado se ingestão há menos de 1 hora; indicações e contraindicações no protocolo Outras Intoxicações e Antídotos

  • Cocaína e simpatomiméticos: benzodiazepínico

  • Abstinência alcoólica: benzodiazepínico

  • Organofosforado: atropina, midazolam e pralidoxima

  • Pré-eclâmpsia ou eclâmpsia: sulfato de magnésio IV, sem diazepam, e avaliação do obstetra [15]; conferir o protocolo Eclâmpsia e Pré-eclâmpsia

• Sulfato de magnésio na pré-eclâmpsia ou eclâmpsia [7][15][16]:

  • Sulfato de magnésio 50% sol. inj. (ampola 10 mL)

    • IV (esquema de Zuspan):

      • Ataque: 4 g IV

      • Manutenção: 1 g/h IV em bomba de infusão contínua

      • Nova convulsão: mais 2 g IV em 20 minutos

    • IM, sem bomba de infusão (esquema de Pritchard):

      • Ataque: 4 g IV e 10 g IM (5 g em cada nádega)

      • Manutenção: 5 g IM a cada 4 horas

    • Administração:

      • IV: ataque com 8 mL (4 g) diluídos em 12 mL de água destilada ou SF 0,9%, infundidos lentamente; fora da maternidade, em 30 minutos; manutenção com 10 mL em 490 mL de SF 0,9%, a 100 mL/h

      • IM: profunda, dividindo cada dose entre dois grupamentos musculares

  • Considerações

    • Não usar diazepam na eclâmpsia [15]

    • Vigiar reflexos, frequência respiratória (16 irpm ou mais) e diurese (25 mL/h ou mais) [16]; dosar o magnésio sérico [7]

    • Insuficiência renal grave: no máximo 20 g em 48 horas [7]

    • Contraindicado em bloqueio cardíaco, dano miocárdico e insuficiência respiratória grave [7]

    • Antídoto: gluconato de cálcio 10%, 1 g (10 mL) IV lento, em 10 minutos [15]

• Toxicológico de urina se suspeita de causa tóxica (tricíclicos, anfetaminas, cocaína, tramadol, alguns AINE como ácido mefenâmico) [5]

• TC de crânio se não houver causa imediatamente aparente, como má adesão à medicação [5]

Esquema de tratamento

• Fases (estabilização e investigação da causa seguem em paralelo em todas elas) [1][2][4]:

  • 0 a 5 minutos: estabilização (Avaliação inicial e estabilização)

  • A partir de 5 minutos: benzodiazepínico (Primeira linha: benzodiazepínico)

  • Crise persistente após benzodiazepínico, ou crise controlada: antiepiléptico IV para todos, exceto causa rapidamente reversível já tratada (Segunda linha: antiepiléptico IV)

  • Crise persistente após segunda linha: intubação, infusão contínua de anestésico e EEG contínuo em UTI (Estado epiléptico refratário)

  • Crise que persiste ou recorre 24 horas ou mais após o início da anestesia (Estado epiléptico super-refratário)

• Paciente que volta ao estado basal: cuidados clínicos sintomáticos [4] e investigação da causa [2], sem dispensar a segunda linha, exceto causa rapidamente reversível já tratada [1]

• Em qualquer fase: tratar a causa (Investigação e tratamento da causa) [2]

Primeira linha: benzodiazepínico

• Indicação: crise com 5 minutos ou mais [1][2][4]

• Exceção: suspeita de eclâmpsia: sulfato de magnésio, sem diazepam; conferir em Investigação e tratamento da causa [15]

• Dose [1][4]:

  • Tempo e dose adequados importam mais do que o benzodiazepínico escolhido [1]

  • Dose única e plena, não fracionada em doses menores; só o diazepam IV pode ser repetido, uma vez [1][4]

  • Atraso e subdose se associam a falha em cessar a crise [1][4]

• Com acesso venoso: diazepam IV [1][2][3][4][5][7]

  • Diazepam (Compaz®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 2 mL), via IV

    • 0,15 a 0,2 mg/kg IV (máximo de 10 mg por dose)

    • Se a crise persistir após 5 minutos, repetir uma vez (máximo de 20 mg no total)

    • Administração: IV, a 5 mg/min, para evitar depressão respiratória

  • Considerações

    • Depressão respiratória e hipotensão; manter material de intubação disponível [2][7]

    • Antídoto: flumazenil [7]

• Sem acesso venoso: midazolam IM, preferível para não atrasar o tratamento [1][2][4][7]

  • Midazolam (Dormonid®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 3 mL), via IM

    • Peso acima de 40 kg: 10 mg IM, dose única

    • Peso de 13 a 40 kg: 5 mg IM, dose única

    • Administração: via IM, sem orientações específicas

  • Considerações

    • Depressão respiratória e hipotensão; manter material de intubação disponível [2][7]

    • Antídoto: flumazenil [7]

Segunda linha: antiepiléptico IV

• Indicação [1][2][5]:

  • Crise que persiste após uma ou duas doses de benzodiazepínico

  • Crise que cessou com o benzodiazepínico, para evitar a recorrência

• Exceção: causa rapidamente reversível já identificada e tratada com sucesso, como hipoglicemia ou hiponatremia grave [1]

  • Hiponatremia: a correção rápida tem risco de síndrome de desmielinização osmótica [1]

• Medidas simultâneas [1][2][5]:

  • Solicitar vaga ou transferir para UTI, exceto paciente com recuperação completa após o antiepiléptico IV

  • Solicitar avaliação do neurologista

  • Se o paciente não recuperar a consciência: EEG contínuo; se indisponível, EEG diário

• Primeira escolha: fenitoína IV ou levetiracetam IV, sem diferença de eficácia entre elas [1][3][5][7][10][12]

  • Levetiracetam pode ser preferido em insuficiência hepática, arritmia cardíaca ou instabilidade hemodinâmica [1]

  • Fenitoína (Fenital®) sol. inj. 50 mg/mL (ampola 5 mL)

    • 15 a 20 mg/kg IV (máximo de 2.000 mg)

    • Administração: IV direta lenta, no máximo 50 mg/min, em veia calibrosa ou central, com monitorização do ECG e da pressão arterial; evitar adicionar a soluções de infusão; se for infundir diluída, somente em SF 0,9%, por curto período e com filtro de 0,22 micra; soluções glicosadas precipitam o produto; não aplicar IM, pois cristaliza no músculo

  • Levetiracetam (Antara IV®) sol. para diluição 100 mg/mL (frasco-ampola 5 mL)

    • 60 mg/kg IV (máximo de 4.500 mg)

    • Administração: diluir em 100 mL de SF 0,9% ou SG 5%; infundir em 5 a 15 minutos

  • Considerações

    • Fenitoína: contraindicada em bradicardia sinusal, bloqueio sinoatrial, bloqueio atrioventricular de 2º e 3º graus e síndrome de Adams-Stokes [12]; nesses casos, preferir levetiracetam [1]

    • Fenitoína: pode causar bradicardia, prolongamento do QT e arritmia; por isso a infusão máxima de 50 mg/min [5]

    • Fenitoína: muitas interações; monitorar função hepática [5]

    • Fenitoína: nível sérico 2 a 4 horas após a dose de ataque (faixa terapêutica de 10 a 20 mg/L); abaixo da faixa e ainda com crises, considerar complemento de 5 a 10 mg/kg [5]

    • Fenitoína: corrigir o nível sérico quando a albumina for menor que 32 g/L [5]

    • Levetiracetam: até 4.500 mg em 5 minutos é seguro e bem tolerado [1]; a bula orienta infusão em 15 minutos [10]

• Alternativas: fenobarbital IV ou lacosamida IV [1][2][3][4][5][7][8][14]

  • Fenobarbital (Fenocris®) sol. inj. 100 mg/mL (ampola 2 mL)

    • 15 mg/kg IV

    • Administração: IV lenta, no máximo 50 mg/min

  • Lacosamida (Vimpat®) sol. inj. 10 mg/mL (frasco 20 mL)

    • 200 mg IV

    • Administração: IV, em 5 minutos

  • Considerações

    • Fenobarbital: sedação prolongada, hipotensão e hipoventilação; pode exigir intubação, sobretudo depois do benzodiazepínico [1]

    • Fenobarbital: velocidade máxima de 50 mg/min [1][2]; infusão rápida causa hipotensão, depressão respiratória, apneia e laringoespasmo; monitorar pressão arterial, respiração e função cardíaca durante a infusão [8]

    • Fenobarbital: contraindicado na obstrução de via aérea, dispneia e porfiria; contraindicado com voriconazol [7]

    • Lacosamida: contraindicada no bloqueio atrioventricular de 2º ou 3º grau [14]; cautela em cardiopatia; monitorar ECG, sobretudo com outros fármacos que prolongam o PR [1][7]

    • Lacosamida: uso fora da bula no estado epiléptico [1]

• Crise por intoxicação ou por abstinência de substâncias, inclusive álcool [17][19]:

  • Não usar fenitoína: é ineficaz nessas crises e pode ser danosa nas crises por teofilina e por antidepressivos cíclicos

  • Primeira linha: benzodiazepínico

  • Refratária ao benzodiazepínico: fenobarbital IV, na dose de Alternativas

    • Causa tóxica: 20 mg/kg IV, no máximo 50 mg/min [17]

  • Discutir com o centro de informação toxicológica

Estado epiléptico refratário

• Definição: crise que persiste apesar de duas medicações parenterais adequadamente escolhidas e dosadas, incluindo um benzodiazepínico; não exige duração mínima [1]

  • Ocorre em 1/5 a 1/4 dos casos [1]

• Conduta [1][2][5]:

  • Intubar e iniciar ventilação mecânica; conferir os protocolos Intubação de Sequência Rápida (ISR) e Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) na emergência

  • Iniciar infusão contínua de anestésico IV

  • Transferir para UTI

  • Solicitar avaliação do neurologista, idealmente nas primeiras 24 horas de UTI

  • EEG contínuo; se indisponível, EEG diário

• Escolha do anestésico: iniciar com midazolam ou propofol, que têm sedação mais curta e menos efeitos adversos que os barbitúricos [1]

  • Cetamina: raramente causa hipotensão; útil na instabilidade hemodinâmica [1]

• Alvo e duração [1][5]:

  • Controle das crises clínicas e eletrográficas

  • Coma induzido por 24 a 48 horas

  • Se recorrer após o desmame: mais 24 a 48 horas de sedação mais profunda, com alvo de surto-supressão no EEG

• Medidas de UTI [2][5]:

  • Acesso venoso central

  • Euvolemia; vasopressor se PAM menor que 70 mmHg ou PAS menor que 90 mmHg

  • Tratar hipertermia

  • Ventilação protetora (volume corrente de 6 a 8 mL/kg de peso ideal, pressão de platô menor que 30 cmH₂O)

  • Não realizar despertar diário: desmamar a sedação de forma gradual

• Antiepiléptico de manutenção: otimizar junto com a infusão contínua; associar outro antiepiléptico IV se necessário (fenitoína ou levetiracetam, se não usados, fenobarbital, lacosamida) [1]

• Calculadora: Calculadora de sedação contínua

• Doses de ataque e manutenção:

Fonte: [5][9]

• Esquemas [1][2][3][5][7][9][11]:

  • Midazolam (Dormonid®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 3 mL)

    • Ataque e manutenção: conforme a tabela de doses acima

    • Administração: IV em bolus e em infusão contínua, sem orientações específicas

  • Propofol (Diprivan®) emulsão inj. 10 mg/mL (ampola 20 mL; frasco 100 mL)

    • Ataque e manutenção: conforme a tabela de doses acima

    • Administração: IV; bolus repetidos somente com a apresentação a 1%

  • Cetamina sol. inj. 50 mg/mL (frasco-ampola 10 mL)

    • Ataque e manutenção: conforme a tabela de doses acima

    • Administração: IV; para infusão contínua, diluir 10 mL em 500 mL de SG 5% ou SF 0,9% (1 mg/mL) ou, com restrição de volume, em 250 mL (2 mg/mL); solução estável por 24 horas; não misturar com barbitúricos nem com diazepam na mesma seringa ou frasco

  • Tiopental (Thiopentax®) pó para sol. inj. 1 g (frasco-ampola)

    • Ataque e manutenção: conforme a tabela de doses acima

    • Administração: IV exclusiva; dor, flebite e trombose venosa no local da infusão

  • Considerações

    • Anestésicos: hipotensão frequente; mais frequente com barbitúricos [1][5]

    • Midazolam: taquifilaxia com o uso prolongado; acumula na insuficiência hepática e renal; pode deslocar a fenitoína da albumina [1][5]

    • Propofol: síndrome de infusão do propofol (acidose metabólica, rabdomiólise, insuficiência renal e cardíaca), associada a uso por mais de 48 horas e a infusão acima de 5 mg/kg/h [1][5]

    • Propofol: cautela com inibidores da anidrase carbônica (acetazolamida, topiramato) [1]

    • Propofol: triglicerídeos a cada 2 a 3 dias em dose alta; acima de 4 mg/kg/h, dosar CK e fazer ECG [5]

    • Propofol: não exceder 4 mg/kg/h, salvo quando o benefício superar o risco [9]

    • Cetamina: cautela na hipertensão arterial [1]; contraindicada quando a elevação da pressão arterial puder causar dano grave [11]

    • Cetamina: uso fora da bula no estado epiléptico [11]

    • Tiopental: hipocalemia, com risco de hipercalemia de rebote na suspensão; contraindicado em hipotensão ou choque, doença cardiovascular grave e porfiria [5][7]

    • Tiopental: meia-vida aumenta com o uso prolongado, com sedação prolongada após o desmame [1]

Estado epiléptico super-refratário

• Definição: crise que persiste ou recorre 24 horas ou mais após o início da anestesia, inclusive após a retirada do anestésico com necessidade de reintroduzi-lo [1]

• Conduta geral [1][5]:

  • Discutir com centro terciário de neurointensivismo e considerar transferência

  • Decisão compartilhada entre intensivista e neurologista

  • Tratar a causa sempre que possível

  • Escolha individualizada: não há evidência que recomende uma terapia específica

• Desmame: reduzir o anestésico após no mínimo 24 horas; se as crises recorrerem, clínica ou eletrograficamente, reiniciar [5]

• Opções, isoladas ou combinadas [2][5]:

  • Surto-supressão por 24 a 48 horas, com troca do anestésico (ex.: tiopental, com a dose da tabela do Estado epiléptico refratário)

  • Associar outro antiepiléptico (ex.: clobazam, ácido valproico, topiramato, carbamazepina, lacosamida, fenobarbital)

  • Cetamina ou anestésico inalatório

  • Imunomodulação, na suspeita de causa autoimune

  • Dieta cetogênica (cautela em paciente sob propofol [5]), hipotermia, eletroconvulsoterapia, tratamento neurocirúrgico

• Outras opções terapêuticas:

  • Magnésio sérico: manter na faixa normal [5]

  • Piridoxina: 200 mg/dia IV [2]

  • Metilprednisolona: 1 g IV/dia por 3 a 5 dias [2]

  • Plasmaférese: 1 vez ao dia por 5 a 7 dias [2]

• Na suspeita de encefalite autoimune, NORSE ou FIRES: considerar imunoterapia, mesmo com sorologia negativa, conduzida pelo neurologista [1][5]

Após o controle da crise

• Antiepiléptico de longa duração para todos, em paralelo ao tratamento de emergência, para evitar recorrência [2][5]

• Manutenção após a dose de ataque [2][5][7][10][12]:

  • Fenitoína (Fenital®) sol. inj. 50 mg/mL (ampola 5 mL)

    • 100 mg IV de 8 em 8 horas (3 a 5 mg/kg/dia), iniciando ao menos 8 horas após o ataque

    • Administração: IV direta lenta, no máximo 50 mg/min, em veia calibrosa ou central, com monitorização do ECG e da pressão arterial; evitar adicionar a soluções de infusão; se for infundir diluída, somente em SF 0,9%, por curto período e com filtro de 0,22 micra; soluções glicosadas precipitam o produto; não aplicar IM, pois cristaliza no músculo

  • Levetiracetam (Antara IV®) sol. para diluição 100 mg/mL (frasco-ampola 5 mL)

    • ClCr de 80 mL/min/1,73 m² ou mais: 1.500 mg IV de 12 em 12 horas (máximo de 3 g/dia)

    • Ajuste pela função renal (ClCr em mL/min/1,73 m²):

      • 50 a 79: 500 a 1.000 mg de 12 em 12 horas

      • 30 a 49: 250 a 750 mg de 12 em 12 horas

      • Abaixo de 30: 250 a 500 mg de 12 em 12 horas

      • Em diálise: 500 a 1.000 mg a cada 24 horas, com dose suplementar de 250 a 500 mg após a sessão

    • Administração: diluir em 100 mL de SF 0,9% ou SG 5%; infundir em 15 minutos

  • Fenobarbital (Fenocris®) sol. inj. 100 mg/mL (ampola 2 mL)

    • 1 a 4 mg/kg/dia, divididos em 2 doses

    • Administração: via IV, sem orientações específicas

  • Lacosamida (Vimpat®) sol. inj. 10 mg/mL (frasco 20 mL)

    • 100 a 200 mg IV de 12 em 12 horas (máximo de 400 mg/dia)

    • Administração: via IV, sem orientações específicas

  • Considerações

    • Levetiracetam e lacosamida: conversão de IV para oral na proporção 1:1 [5]

    • Fenitoína: nível de vale a cada 24 horas até estabilizar; nível subterapêutico nos primeiros dias após o ataque é causa comum de falha [5]

• Nível sérico: monitorar diariamente enquanto durar o estado epiléptico [2]

• Antes de retirar o anestésico, garantir a manutenção já instalada; desmame rápido causa crise de rebote [5]

• Internação para observação e planejamento do seguimento, com avaliação do neurologista [5]

• Escolha do antiepiléptico oral de longo prazo: conferir em Tratamento de manutenção e a calculadora Drogas antiepilépticas: qual escolher?

Primeira crise epiléptica isolada

• Diagnóstico clínico, por história detalhada (de preferência com testemunha) e exame físico com ênfase neurológica [3]

  • Diferenciar de síncope, crise não epiléptica psicogênica, isquemia cerebral aguda e enxaqueca [3]

• Exames [3][18]:

  • EEG: principal exame, considerado na avaliação de rotina; registro de no mínimo 30 minutos

  • Neuroimagem (TC de crânio ou RM do encéfalo): considerada na avaliação de rotina

  • Hemograma, glicemia, eletrólitos, punção lombar e exame toxicológico: conforme a história e o exame físico e neurológico

• Risco de recorrência: maior nos primeiros 2 anos (21% a 45%) [6]

  • Fatores que aumentam o risco, qualquer um: lesão cerebral prévia (AVC, trauma), EEG com anormalidade epileptiforme, anormalidade significativa na neuroimagem, crise noturna [6]

• Decisão de iniciar antiepiléptico após primeira crise não provocada [3][6]:

  • Individualizada: risco de recorrência, consequências de nova crise e efeitos adversos do fármaco

  • Iniciar de imediato reduz a recorrência nos 2 anos seguintes, mas não melhora a remissão em longo prazo (mais de 3 anos)

  • Eventos adversos em 7% a 31%, em geral leves e reversíveis

  • Paciente que dirige, trabalha ou é responsável por pessoas vulneráveis: é racional tratar já após a primeira crise

• Recorrência:

  • Duas ou mais crises não provocadas, com mais de 24 horas de intervalo: a indicação de iniciar antiepiléptico fica fortalecida [3]

  • Após uma ou mais crises subsequentes à primeira: iniciar antiepiléptico, pelo risco muito alto de novas crises [6]

Tratamento de manutenção

• Escolha pelo tipo de crise [3]:

  • Crises generalizadas: ácido valproico, fármaco de primeira escolha

  • Adulto com crises focais: carbamazepina, fenitoína ou ácido valproico; a carbamazepina é a primeira linha habitual

  • Idoso com epilepsia focal: lamotrigina ou gabapentina

• Populações especiais [3]:

  • Mulher em idade fértil: evitar ácido valproico sempre que possível (teratogênico); se indispensável, na menor dose efetiva, de preferência até 500 a 600 mg/dia, com contracepção eficaz

  • Idoso (acima de 60 anos): evitar indutores enzimáticos (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital); escalonamento mais lento e dose máxima menor

• Falha do primeiro fármaco: trocar gradualmente por outro de primeira escolha, mantendo monoterapia; associação só após duas monoterapias sem controle [3]

• Refratariedade (crises apesar de dois antiepilépticos adequados): avaliar confirmação diagnóstica de epilepsia e eventual tratamento cirúrgico [3]

• Esquemas [3][7][13]:

  • Ácido valproico (Depakene®) cáps. 250 mg

    • Iniciar com 250 mg/dia

    • Aumentar 250 mg/dia a cada 3 dias

    • Dose máxima: 3.000 mg/dia, divididos em 2 tomadas

    • Administração: via oral, após a alimentação

  • Ácido valproico (Depakene®) xarope 50 mg/mL

    • Mesmo esquema da cápsula

    • Administração: via oral, após a alimentação

  • Carbamazepina (Tegretol®) comp. 200 mg

    • Iniciar com 200 mg/dia

    • Aumentar 200 mg/dia por semana

    • Dose máxima: 1.800 mg/dia

    • Administração: via oral, após a alimentação; a apresentação de liberação imediata é dada 3 a 4 vezes ao dia

  • Carbamazepina (Tegretol®) susp. oral 20 mg/mL

    • Mesmo esquema do comprimido

    • Administração: via oral, após a alimentação

  • Lamotrigina (Lamictal®) comp. 25 mg, 50 mg e 100 mg

    • Monoterapia:

      • 25 mg/dia por 2 semanas, depois 50 mg/dia por mais 2 semanas

      • Aumentar 50 a 100 mg a cada 1 a 2 semanas

      • Dose máxima: 500 mg/dia

    • Associada ao ácido valproico:

      • 25 mg a cada 2 dias por 2 semanas, depois 25 mg/dia por mais 2 semanas

      • Aumentar 25 a 50 mg a cada 1 a 2 semanas

      • Manutenção: 100 a 200 mg/dia, em 1 ou 2 tomadas

    • Administração: via oral; dividir em 2 a 3 tomadas reduz os efeitos adversos de pico de dose

  • Considerações

    • Ácido valproico: contraindicado em hepatite aguda ou crônica, porfiria hepática e doença mitocondrial por mutação do POLG [7]

    • Ácido valproico: hiperamonemia, sobretudo com topiramato ou acetazolamida [7]

    • Carbamazepina: Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica, hiponatremia, bloqueio atrioventricular e agranulocitose [7]

    • Lamotrigina: Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica (0,08% a 0,8%), com risco maior em associação ao ácido valproico [7]

    • Carbamazepina com lamotrigina: maior risco de efeitos neurotóxicos [3]

    • Evitar associar dois fármacos de mesmo mecanismo (ex.: carbamazepina com fenitoína) [3]

    • Outros antiepilépticos do PCDT, com a dose do PCDT: fenitoína oral, 100 mg/dia, aumentar 100 mg/dia por semana, máximo de 500 mg/dia; levetiracetam oral (terapia adjuvante), 1.000 mg/dia, aumentar 1.000 mg/dia a cada 2 a 4 semanas, máximo de 3.000 mg/dia [3]; ajustar pela função renal, conforme a tabela em Após o controle da crise [10]

Referências

[1] CABOCLO, Luis Otavio. Treatment of convulsive status epilepticus in Brazil: a review. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, v. 83, n. 1, s00451801872, 2025. Disponível em: https://doi.org/10.1055/s-0045-1801872. Acesso em: 6 nov. 2026.

[2] HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Guia do Episódio de Cuidado: Status epilepticus. CPTW 272.2. São Paulo, revisão de 18 jul. 2024. Disponível em: https://medicalsuite.einstein.br/pratica-medica/Pathways/Status-%20Epilepticus.pdf. Acesso em: 6 nov. 2026.

[3] BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Epilepsia. Portaria Conjunta nº 17, de 21 de junho de 2018, com alterações pós-publicação de julho de 2025 e abril de 2026. Brasília, 2026. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/e/epilepsia. Acesso em: 6 nov. 2026.

[4] GLAUSER, Tracy; SHINNAR, Shlomo; GLOSS, David; et al. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Currents, v. 16, n. 1, p. 48-61, 2016. Disponível em: https://doi.org/10.5698/1535-7597-16.1.48. Acesso em: 6 nov. 2026.

[5] MULLHI, Randeep; HAYTON, Thomas; MIDGLEY-HUNT, Alex; et al. Guidance for: The acute management of status epilepticus in adult patients. Journal of the Intensive Care Society, v. 26, n. 2, p. 249-262, 2025. Disponível em: https://doi.org/10.1177/17511437251321338. Acesso em: 6 nov. 2026.

[6] KRUMHOLZ, Allan; WIEBE, Samuel; GRONSETH, Gary S.; et al. Evidence-based guideline: Management of an unprovoked first seizure in adults. Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology, v. 84, p. 1705-1713, 2015. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4409581/. Acesso em: 6 nov. 2026.

[7] HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Manual Farmacêutico. São Paulo, 2026. Disponível em: https://aplicacoes.einstein.br/manualfarmaceutico/. Acesso em: 6 nov. 2026.

[8] CRISTÁLIA PRODUTOS QUÍMICOS FARMACÊUTICOS. Fenocris® (fenobarbital sódico) solução injetável 100 mg/mL: bula para o profissional de saúde. Registro MS 1.0298.0016. Itapira, aprovada pela Anvisa em 3 jun. 2026. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 6 nov. 2026.

[9] FRESENIUS KABI BRASIL. Propofol 10 mg/mL (1%) e 20 mg/mL (2%) emulsão injetável: bula para o profissional de saúde. Registro MS 1.0041.0160. Barueri, atualizada conforme bula padrão aprovada pela Anvisa em 19 jun. 2026. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 6 nov. 2026.

[10] EUROFARMA LABORATÓRIOS. Antara IV (levetiracetam) solução para diluição para infusão 100 mg/mL: bula para o profissional de saúde. Registro MS 1.0043.1481. Itapevi, aprovada pela Anvisa em 24 nov. 2025. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 6 nov. 2026.

[11] INSTITUTO BIOCHIMICO INDÚSTRIA FARMACÊUTICA. Cloridrato de cetamina solução injetável 50 mg/mL: bula para o profissional de saúde. Registro MS 1.0063.0237. Rio de Janeiro, aprovada pela Anvisa em 18 dez. 2015. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 6 nov. 2026.

[12] CRISTÁLIA PRODUTOS QUÍMICOS FARMACÊUTICOS. Fenital® (fenitoína sódica) solução injetável 50 mg/mL: bula para o profissional de saúde. Registro MS 1.0298.0015. Itapira, aprovada pela Anvisa em 17 abr. 2026. Disponível em: https://cristalia.com.br/produto/191/bula-profissional. Acesso em: 6 nov. 2026.

[13] GLAXOSMITHKLINE BRASIL. Lamictal® (lamotrigina): bula para o profissional de saúde. Registro MS 1.0107.0006. Rio de Janeiro, aprovada pela Anvisa em 8 maio 2026. Disponível em: https://br.gsk.com/media/8285/lamictal.pdf. Acesso em: 6 nov. 2026.

[14] FRESENIUS KABI BRASIL. Lacosamida solução para infusão 10 mg/mL: bula para o paciente. Registro MS 1.0041.0237. Barueri, atualizada conforme bula padrão aprovada pela Anvisa em 26 ago. 2024. Disponível em: https://www.fresenius-kabi.com/content/dam/fresenius-kabi/br/documents/bulas/medicamentos/Lacosamida%20-%20Bula%20Paciente.pdf.coredownload.inline.pdf. Acesso em: 6 nov. 2026.

[15] BRAGA, Antonio; et al. Do atendimento pré-hospitalar ao hospitalar: resposta rápida à pré-eclâmpsia. Femina, v. 53, n. 8, p. 1004-1012, 2025. Disponível em: https://www.febrasgo.org.br/pt/femina/item/download/792_e27b08e1c4b0b24775d1315131380f66. Acesso em: 6 nov. 2026.

[16] MARTINS, Letícia. Pré-eclâmpsia: antecipar o cuidado para encurtar as demoras que matam. Femina, v. 53, n. 8, p. 968-972, 2025. Disponível em: https://www.febrasgo.org.br/pt/femina/item/download/792_e27b08e1c4b0b24775d1315131380f66. Acesso em: 6 nov. 2026.

[17] SANTÉ QUÉBEC CAPITALE-NATIONALE. Canadian Antidote Guide: Barbiturates. Québec, 2024. Disponível em: https://www.ciusss-capitalenationale.gouv.qc.ca/en/antidotes/barbiturates. Acesso em: 6 nov. 2026.

[18] AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY; AMERICAN EPILEPSY SOCIETY. Quality Standards Subcommittee. Practice Parameter: evaluating an apparent unprovoked first seizure in adults (an evidence-based review). Neurology, v. 69, n. 21, p. 1996-2007, 2007. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18025394/. Acesso em: 6 nov. 2026.

[19] AMERICAN COLLEGE OF MEDICAL TOXICOLOGY; AMERICAN ACADEMY OF CLINICAL TOXICOLOGY. Choosing Wisely: ten things physicians and patients should question. 2015. Disponível em: https://www.clintox.org/wp-content/uploads/2016/04/Choosing-Wisely-Recommendations_AACT_ACMT.pdf. Acesso em: 6 nov. 2026.

[20] HERMAN, Susan T.; ABEND, Nicholas S.; BLECK, Thomas P.; et al. Consensus statement on continuous EEG in critically ill adults and children, part I: indications. Journal of Clinical Neurophysiology, v. 32, n. 2, p. 87-95, 2015. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4435533/. Acesso em: 6 nov. 2026.