🎯 Fluxograma de manejo

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Sinais de alarme e encaminhamento

• Ao oftalmologista, se qualquer um [1]:

  • Dor moderada a intensa

  • Baixa visual

  • Infiltrado ou úlcera de córnea

  • Cicatrização conjuntival progressiva

  • Ausência de resposta ao tratamento

• Encaminhamento oportuno [1]:

  • Olho seco moderado a grave sem resposta

  • Suspeita de doença sistêmica (conferir em "Diagnóstico")

• Regulação no Espírito Santo [8]:

  • Sensação ou diagnóstico prévio de olho seco: prioridade amarela

• Ao clínico ou reumatologista: suspeita de doença autoimune ou necessidade de imunossupressão [1]

• Antes de cirurgia refrativa ou de catarata: olho seco deve estar controlado; pode piorar no pós-operatório [1]

Diagnóstico

• Clínico: nenhum exame isolado confirma ou exclui; teste terapêutico com lágrima artificial é válido quando outras causas de irritação foram afastadas [1]

• Sintomas [1]:

  • Ardor, sensação de areia ou corpo estranho, irritação e lacrimejamento

  • Vermelhidão e secreção mucoide

  • Visão embaçada flutuante, fotofobia, cansaço ocular

  • Intolerância a lentes de contato

  • Piora no fim do dia

• Gravidade [1]:

  • Leve: irritação, ardor, prurido ou embaçamento intermitente

  • Moderada: desconforto mais intenso e frequente; prejuízo visual mais constante

  • Grave: sintomas visuais frequentes ou constantes, potencialmente incapacitantes

• Fatores agravantes, a identificar e corrigir [1]:

  • Ambiente e hábitos: baixa umidade, vento, ventilador, ar-condicionado, aquecimento, viagem de avião; uso prolongado de telas, leitura e direção; tabagismo ativo ou passivo; máscara de CPAP mal ajustada

  • Medicamentos sistêmicos: diuréticos, anti-histamínicos, anticolinérgicos, antidepressivos e isotretinoína; também betabloqueadores, antiarrítmicos, hormônios, quimioterápicos e dupilumabe

  • Colírios: qualquer colírio instilado mais de 4 vezes ao dia, pelo conservante; antiglaucomatosos com cloreto de benzalcônio

  • Pálpebras: blefarite, fechamento palpebral incompleto ou má posição palpebral, paralisia facial periférica

• Causa sistêmica: suspeitar se qualquer um [1]:

  • Boca seca, cáries ou úlceras orais

  • Dor articular, fadiga ou fenômeno de Raynaud

  • Homem ou paciente jovem com olho seco

  • Olho seco importante com história familiar de doença autoimune

• Investigação da causa sistêmica [1]:

  • Síndrome de Sjögren, associada a risco aumentado de linfoma: anti-Ro (SSA), anti-La (SSB), fator reumatoide e FAN; conferir o protocolo Síndrome de Sjögren

  • Outras causas: doenças reumatológicas, doença ocular tireoidiana, doença do enxerto contra o hospedeiro, HIV e hepatite C, deficiência de vitamina A

Conduta

• Orientação: doença crônica; o tratamento alivia, mas raramente cura; combinar expectativas realistas com o paciente [1]

• Etapa 1, para todos [1]:

  • Ambiente:

    • Umidificar o ar e evitar correntes de ar diretas no rosto

    • Óculos com proteção lateral ou câmara úmida

  • Telas e leitura:

    • Posicionar a tela abaixo do nível dos olhos

    • Fazer pausas regulares e piscar por completo de forma consciente

  • Suspender o tabagismo e evitar fumaça

  • Rever e, se possível, substituir medicamentos agravantes, sistêmicos e tópicos

  • Tratar a blefarite associada com compressa morna e higiene palpebral (conferir o protocolo Blefarite (Adulto e Criança))

  • Orientar sobre mudanças na dieta, inclusive suplemento oral de ácidos graxos essenciais

  • Lágrima artificial (conferir em "Lágrima artificial"):

    • Com disfunção das glândulas de meibômio, considerar lubrificante com lipídio

• Etapa 2, sem controle com a etapa 1 [1]:

  • Lubrificante sem conservante

  • Tratamento noturno: gel ou pomada lubrificante, ou óculos de câmara úmida

  • Demodex, se presente: óleo de melaleuca (tea tree oil) ou ivermectina creme 1% (uso fora da bula); conferir o protocolo Blefarite (Adulto e Criança)

  • Conservação da lágrima: oclusão do ponto lacrimal e óculos de câmara úmida

  • Aquecimento e expressão das glândulas de meibômio no consultório

  • Medicamentos de prescrição:

    • Blefarite anterior associada: antibiótico ou corticoide tópico na margem palpebral, por curto período; conferir o protocolo Blefarite (Adulto e Criança)

    • Imunomodulador tópico, como a ciclosporina; conferir em "Ciclosporina tópica"

    • Antibiótico oral macrolídeo ou tetraciclina; conferir em "Antibiótico oral"

    • Corticoide tópico em dose baixa, por poucas semanas, com vigilância da pressão intraocular e da catarata [1]; neste protocolo, indicação reservada ao oftalmologista

    • Outros agentes citados na fonte: perfluoro-hexiloctano tópico, secretagogos tópicos, lifitegraste tópico e vareniclina em spray nasal

• Ômega 3 oral [1]:

  • Olho seco moderado a grave: sem benefício sobre placebo em 12 meses

  • Blefarite: melhora em alguns pacientes como adjuvante

• Sem resposta: encaminhar ao oftalmologista (conferir em "Sinais de alarme e encaminhamento") [1]

Lágrima artificial

• Escolha [1][7]:

  • Eficácia semelhante entre as lágrimas artificiais

  • Quanto mais espesso o produto (gel, pomada), maior a duração do efeito e maior o embaçamento transitório

  • Com conservante: adequado no olho seco leve com superfície ocular saudável

  • Acima de 4 a 6 vezes ao dia: preferir sem conservante

• Esquemas [1][2][3][4][5][7]:

  • Colírio com conservante:

    • Carmelose (Fresh Tears®) sol. oft. 0,5% (frasco 5, 10 ou 15 mL)

      • 1 a 2 gotas no olho afetado, até 4 a 6 vezes ao dia

      • Administração: via oftálmica; não encostar a ponta do frasco nos olhos, nos dedos ou em outras superfícies; manter fechado após o uso

    • Carmelose (Fresh Tears® Liquigel) sol. oft. 1% (frasco 15 mL)

      • 1 a 2 gotas no olho afetado, até 4 a 6 vezes ao dia

      • Administração: via oftálmica; não encostar a ponta do frasco nos olhos, nos dedos ou em outras superfícies; manter fechado após o uso

    • Dextrana 70 + hipromelose (Lacrima Plus®) sol. oft. 0,1% + 0,3% (frasco 15 mL)

      • 1 a 2 gotas no olho afetado, até 4 a 6 vezes ao dia

      • Administração: via oftálmica, no saco conjuntival; não encostar a ponta do frasco nos olhos

  • Colírio sem conservante:

    • Carmelose + glicerol + hialuronato de sódio (Optive® UD) sol. oft. (flaconete 0,4 mL, caixas com 5, 10, 20 ou 30)

      • 1 a 2 gotas nos olhos, quantas vezes forem necessárias

      • Administração: via oftálmica; usar logo após abrir e descartar o flaconete após o uso; com outros colírios, intervalo de 5 minutos

  • Gel:

    • Carbômer + sorbitol (Liposic®) gel oft. 2 mg/g + 48,5 mg/g (bisnaga 10 g)

      • 1 gota no saco conjuntival, 3 a 5 vezes ao dia ou com maior frequência

      • Aplicar cerca de 30 minutos antes de deitar

      • Administração: via oftálmica; remover lentes de contato antes e recolocar só 30 minutos após a aplicação

  • Considerações:

    • Uso crônico e frequente: o conservante pode causar irritação e lesão do epitélio da córnea; preferir sem conservante [1][5][7]

    • Carmelose (Fresh Tears®) e carbômer + sorbitol (Liposic®): uso adulto; Dextrana 70 + hipromelose (Lacrima Plus®): uso adulto e pediátrico [2][3][5]

    • Carbômer + sorbitol (Liposic®): contém conservante (cetrimida); no tratamento prolongado, preferir lubrificante sem conservante [5]

    • Gel: embaçamento por alguns minutos após a aplicação; aguardar a visão clarear para dirigir [5]

    • Optive® UD: pode ser usado com lentes de contato [4]

Ciclosporina tópica

• Indicação: olho seco sem controle com a etapa 1 [1]

• Esquema [1][9]:

  • Ciclosporina (Restasis®) emulsão oft. 0,05% (flaconete de dose única 0,4 mL, caixa com 30)

    • 1 gota no olho afetado, 2 vezes ao dia, com intervalo de cerca de 12 horas

    • Administração: via oftálmica; inverter o flaconete até a emulsão ficar uniforme; aplicar logo após abrir e descartar o flaconete

  • Considerações:

    • Contraindicada na infecção ocular ativa [9]

    • Uso adulto; orientar a não descontinuar o tratamento precocemente [9]

Antibiótico oral

• Indicação: disfunção das glândulas de meibômio sem controle com a etapa 1 [1]

• Esquemas [1][10][11][12]:

  • Doxiciclina (Vibramicina®) comp. solúvel 100 mg

    • Bula:

      • 200 mg no primeiro dia (dose única ou 100 mg a cada 12 horas), seguidos de 100 mg uma vez ao dia

    • Guia Farmacêutico HSL:

      • 100 a 200 mg/dia, em 1 ou 2 doses; dose máxima de 300 mg/dia

    • Reduzir gradualmente após a melhora clínica

    • Administração: via oral, com líquido em quantidade adequada, ou dissolvido em 50 mL de água; tomar com alimento ou leite se houver irritação gástrica; não tomar imediatamente antes de deitar, pelo risco de esofagite

  • Azitromicina (Zitromax®) comp. rev. 500 mg

    • Esquemas descritos:

      • 500 mg uma vez ao dia por 3 dias, em 3 ciclos com intervalo de 7 dias

      • 1 g uma vez por semana, por 3 semanas

    • Administração: via oral, com ou sem alimento

  • Considerações:

    • Uso fora da bula: disfunção das glândulas de meibômio não consta das indicações de bula da doxiciclina nem da azitromicina [10][12]

    • Criança, gestante e lactante: conferir o protocolo Blefarite (Adulto e Criança)

    • Doxiciclina: contraindicada em gestantes, na lactação e abaixo de 8 anos [10]

    • Azitromicina oral [12]:

      • Risco de arritmia em pacientes com doença cardiovascular; idosos têm maior suscetibilidade a torsades de pointes

      • Gestação: categoria B; usar apenas se clinicamente necessário

💊 Como prescrever?

Lágrima artificial com conservante [1][2]:

• Carmelose (Fresh Tears®) sol. oft. 0,5% (frasco 5, 10 ou 15 mL)

  • 1 a 2 gotas no olho afetado, até 4 a 6 vezes ao dia

  • Administração: via oftálmica; não encostar a ponta do frasco nos olhos, nos dedos ou em outras superfícies; manter fechado após o uso

• Carmelose (Fresh Tears® Liquigel) sol. oft. 1% (frasco 15 mL)

  • 1 a 2 gotas no olho afetado, até 4 a 6 vezes ao dia

  • Administração: via oftálmica; não encostar a ponta do frasco nos olhos, nos dedos ou em outras superfícies; manter fechado após o uso

• Dextrana 70 + hipromelose (Lacrima Plus®) sol. oft. 0,1% + 0,3% (frasco 15 mL)

  • 1 a 2 gotas no olho afetado, até 4 a 6 vezes ao dia

  • Administração: via oftálmica, no saco conjuntival; não encostar a ponta do frasco nos olhos

Lágrima artificial sem conservante [1][4]:

• Carmelose + glicerol + hialuronato de sódio (Optive® UD) sol. oft. (flaconete 0,4 mL, caixas com 5, 10, 20 ou 30)

  • 1 a 2 gotas nos olhos, quantas vezes forem necessárias

  • Administração: via oftálmica; usar logo após abrir e descartar o flaconete após o uso; com outros colírios, intervalo de 5 minutos

Gel lubrificante [1][5]:

• Carbômer + sorbitol (Liposic®) gel oft. 2 mg/g + 48,5 mg/g (bisnaga 10 g)

  • 1 gota no saco conjuntival, 3 a 5 vezes ao dia ou com maior frequência

  • Aplicar cerca de 30 minutos antes de deitar

  • Administração: via oftálmica; remover lentes de contato antes e recolocar só 30 minutos após a aplicação

Ciclosporina [1][9]:

• Ciclosporina (Restasis®) emulsão oft. 0,05% (flaconete de dose única 0,4 mL, caixa com 30)

  • 1 gota no olho afetado, 2 vezes ao dia, com intervalo de cerca de 12 horas

  • Administração: via oftálmica; inverter o flaconete até a emulsão ficar uniforme; aplicar logo após abrir e descartar o flaconete

Doxiciclina [10][11]:

• Doxiciclina (Vibramicina®) comp. solúvel 100 mg

  • Bula:

    • 200 mg no primeiro dia (dose única ou 100 mg a cada 12 horas), seguidos de 100 mg uma vez ao dia

  • Guia Farmacêutico HSL:

    • 100 a 200 mg/dia, em 1 ou 2 doses; dose máxima de 300 mg/dia

  • Reduzir gradualmente após a melhora clínica

  • Administração: via oral, com líquido em quantidade adequada, ou dissolvido em 50 mL de água; tomar com alimento ou leite se houver irritação gástrica; não tomar imediatamente antes de deitar, pelo risco de esofagite

Azitromicina [1][12]:

• Azitromicina (Zitromax®) comp. rev. 500 mg

  • Esquemas descritos:

    • 500 mg uma vez ao dia por 3 dias, em 3 ciclos com intervalo de 7 dias

    • 1 g uma vez por semana, por 3 semanas

  • Administração: via oral, com ou sem alimento

Particularidades na criança

• Buscar causa associada: olho seco é pouco frequente e subdiagnosticado na criança [1]:

  • Autoimune: artrite idiopática juvenil, síndrome de Sjögren

  • Dermatológica: rosácea, síndrome de Stevens-Johnson

  • Nutricional: deficiência de vitamina A, má absorção, dieta muito restrita (inclusive no transtorno do espectro autista)

  • Medicamento: isotretinoína

  • Congênita ou pós-infecciosa (sarampo, vírus Epstein-Barr)

  • Ambiental: alergia e uso prolongado de telas

• Rosácea ocular: blefaroceratoconjuntivite recorrente, calázios de repetição e acometimento assimétrico podem preceder a lesão de pele, com risco à visão [1]

Referências

[1] AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY; AMESCUA, Guillermo; AHMAD, Sumayya; CHEUNG, Albert Y.; et al. Dry Eye Syndrome Preferred Practice Pattern®. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2023 (aprovado em 22 set. 2023). Disponível em: https://www.aao.org/education/preferred-practice-pattern/dry-eye-syndrome-ppp-2023. Acesso em: 22 out. 2026.

[2] ALLERGAN PRODUTOS FARMACÊUTICOS. Fresh Tears® e Fresh Tears® Liquigel (carmelose sódica): solução oftálmica 5 mg/mL e 10 mg/mL. Bula para o profissional de saúde.

[3] NOVARTIS BIOCIÊNCIAS. Lacrima® Plus (dextrana 70 + hipromelose): solução oftálmica 1,0 mg/mL + 3,0 mg/mL. Bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 01/09/2021.

[4] ALLERGAN PRODUTOS FARMACÊUTICOS. Optive® UD: solução oftálmica estéril sem conservante. Instruções de uso.

[5] BL INDÚSTRIA ÓTICA. Liposic® (carbômer + sorbitol): gel oftálmico 2,0 mg/g + 48,5 mg/g. Bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 27/02/2025.

[6] ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 10ª revisão (CID-10). Capítulo VII: Doenças do olho e anexos (H00-H59). Versão em português, DATASUS.

[7] RONCONI, Cristiana Soares; ISSAHO, Dayane C.; EJZENBAUM, Fabio; et al. Diretrizes brasileiras sobre o monitoramento e tratamento da conjuntivite alérgica pediátrica. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, v. 85, n. 4, p. 415-425, 2022. DOI: 10.5935/0004-2749.20220053. Disponível em: https://aboonline.org.br/details/6221/pt-BR.

[8] ESPÍRITO SANTO. Secretaria de Estado da Saúde. Protocolo de Oftalmologia: Autorregulação Formativa Territorial. Vitória, 2021. Disponível em: https://saude.es.gov.br/Media/sesa/Publicações%20em%20PDF/ARFT%20Oftalmologia%20site.pdf.

[9] ALLERGAN PRODUTOS FARMACÊUTICOS. Restasis® (ciclosporina): emulsão oftálmica 0,5 mg/mL. Bula para o profissional de saúde.

[10] PFIZER BRASIL. Vibramicina® (doxiciclina): comprimidos solúveis 100 mg. Bula para o profissional de saúde. Histórico de alteração até 23/09/2026.

[11] HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS. Guia Farmacêutico: doxiciclina. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/doxiciclina. Acesso em: 22 out. 2026.

[12] PFIZER BRASIL. Zitromax® (azitromicina): comprimidos revestidos 500 mg. Bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 29/09/2026.