Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEi)

Quando trombolisar?

Deve conter TODOS os critérios de inclusão e NENHUM critério de exclusão

Critérios de inclusão:

• Idade ≥ 18 anos
• Diagnóstico clínico de AVCi
• Déficit neurológico significativo (NIHSS ≥ 4) ou afasia pura
• Evolução < 4,5h entre o início dos sintomas e o início do trombolítico (se a hora exata do início do AVC não for conhecida, considera-se a última vez em que o paciente estava em seu estado normal ou basal)
• TC de crânio: ausência de hemorragia, causas não vasculares de déficit ou hipodensidade > 1/3 de território da artéria cerebral média.

Critérios de exclusão:

• De acordo com histórico do paciente
• AVC isquêmico ou traumatismo craniano grave nos últimos três meses
• Hemorragia intracraniana anterior
• Neoplasia intracraniana intra-axial
• Malignidade gastrointestinal
• Hemorragia gastrointestinal nos últimos 21 dias
• Cirurgia intracraniana ou intraespinal nos últimos três meses
• De acordo com o quadro clínico
• Sintomas sugestivos de hemorragia subaracnóidea
• Elevação persistente da pressão arterial (sistólica ≥185 mmHg ou diastólica ≥110 mmHg)
• Hemorragia interna ativa
• Apresentação compatível com endocardite infecciosa
• Suspeita de associação com dissecção de aorta
• Diátese hemorrágica
• De acordo com o perfil hematológico
• Contagem de plaquetas <100.000/mm3
• Uso atual de anticoagulante com INR >1,7 ou TTPa >40 segundos
• Doses terapêuticas de enoxaparina recebidas em 24 horas (por exemplo, para tratar TEV e SCA) (não se aplica para doses profiláticas)
• Uso atual (ou seja, última dose dentro de 48 horas em um paciente com função renal normal) de um inibidor direto da trombina ou inibidor direto do fator Xa com evidência de efeito anticoagulante por testes laboratoriais.
• De acordo com a TC de crânio
• Evidência de hemorragia
• Extensas regiões de hipodensidade consistente com lesão irreversível

Cuidados adicionais:

• Se o início do quadro foi com cefaleia, rigidez nucal ou vômitos:
• Suspeitar de Hemorragia subaracnóidea (5% dos casos pode vir com TC inicial normal)
• Neste caso, contraindicar trombólise
• Corrigir contraindicações relativas antes da trombólise, se possível (p. ex. Manter PA < 185x110)

Cuidados prévios a trombólise:

• Certificar novamente as contraindicações
• Admissão em UTI
• Não passar sonda vesical ou enteral
• Não realizar punção de acessos profundos (central, gasometria arterial, etc.)
• Manter em jejum
• Avaliar NIHSS antes de iniciar trombólise
• Controlar PA se > 180x110

Fatores associados a maior risco de sangramento durante trombólise:

• Idade > 75 anos
• Hipodensidade > 1/3 do território da ACM
• PA > 180x110 no início da infusão
• Hiperglicemia
• NIHSS > 20

Como trombolisar?

Cuidados durante trombólise:

• Manter PA < 180x110
• Avaliar NIHSS a cada 15 min

Alteplase 10mg ou 20mg ou 50mg

• Diluir 2 amp (de 50mg) + 100ml SF0,9% OU 1 amp (de 50mg) + 50ml SF0,9%
• Dose: 0,9mg/kg (max 90mg) (10% IV bolus e 90% IV 60min)
• Na pratica:
• 50kg: infundir 4,5 ml IV bolus. Após, infundir 40,5 ml IV BIC em 60min
• 70kg: infundir 6,3 ml IV bolus. Após, infundir 56,7 ml IV BIC em 60min
• 90kg: infundir 8,1 ml IV bolus. Após, infundir 72,9 ml IV BIC em 60min

Quando suspender a trombólise?

Cefaleia súbita

Náusea e vômitos

Rebaixamento do nível de consciência

Elevação NIHSS ≥ 2 pontos

Crise convulsiva

PAS > 185 ou PAD > 105 (ou elevação súbita da PA)

Sangramentos extracerebrais de difícil controle

Pós-trombólise (primeiras 24h)

Cuidados após trombólise:

• Avaliar NIHSS a cada 30min nas próximas 6h e a cada 1h até completar 24h

Dieta zero

Cabeceira a 0 graus (se risco de vômitos, decúbito lateral alternado)

Hidratação com SF0,9%

• SF 0.9% 500 a 1.000ml IV de 12/12h

Profilaxia úlcera gástrica

• Omeprazol 20mg ou 40mg:
• Tomar 1 cp pela manhã em jejum

Solicitar perfil lipídico e iniciar estatina se indicado

• Atorvastatina 10mg, 20mg, 40mg ou 80mg
• Tomar 1 cp (de 80mg), uma vez ao dia, a noite
• Rosuvastatina 5mg, 10mg, 20mg ou 40mg
• Tomar 1 cp (de 20 ou 40mg), uma vez ao dia, a noite

Manter:

• PA ≤ 185x105
• Glicemia entre 140-180
• Saturação > 94%
• Temp < 37,5 graus

Não fazer (primeiras 24h):

• Antiagregante plaquetário
• Anticoagulante
• Sonda vesical ou enteral
• Acesso central ou punção arterial

Investigação etiológica (ECG, Doppler carótidas, etc.)

Não candidato a trombólise

Dieta conforme indicação

Cabeceira a 0 graus (se risco de vômitos, decúbito lateral alternado)

Hidratação com SF0,9%

• SF 0.9% 500 a 1.000ml IV de 12/12h

Antiagregante plaquetário

• Ácido Acetilsalicílico 100mg
• Ataque: tomar 3 cp
• Manutenção: tomar 1 cp (100mg) uma vez ao dia

Profilaxia para TEV

• Enoxaparina seringa 20, 40, 60, 80 ou 100mg
• Aplicar 40mg SC, uma vez ao dia
• Se TFG ≤ 30 ml/min: 20mg uma vez ao dia, OU
• Heparina não fracionada 5.000U/0,25ml (subcutâneo)
• Aplicar 0,25 (5.000 U), SC, de 12/12h ou 8/8h
• Preferível nos casos de Insuf. Renal crônica

Profilaxia úlcera gástrica

• Omeprazol 20mg ou 40mg:
• Tomar 1 cp pela manhã em jejum

Solicitar perfil lipídico e iniciar estatina se indicado

• Atorvastatina 10mg, 20mg, 40mg ou 80mg
• Tomar 1 cp (de 80mg), uma vez ao dia, a noite
• Rosuvastatina 5mg, 10mg, 20mg ou 40mg
• Tomar 1 cp (de 20 ou 40mg), uma vez ao dia, a noite

Manter:

• PA ≤ 220x120
• Glicemia entre 140-180
• Saturação > 94%
• Temp < 37,5 graus

Investigação etiológica (ECG, Doppler carótidas, etc.)

Referências complementares

Scientific rationale for the inclusion and exclusion criteria for intravenous alteplase in acute ischemic stroke: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2016; 47:581.

Medicina de emergência: abordagem prática / professor titular e coordenador Irineu Tadeu Velasco. - 13. ed., rev., atual. e ampl. - Barueri [SP]: Manole, 2019.

Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2019; 50:e344.