🎯 Fluxograma de manejo

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Primeira avaliação

• Déficit neurológico óbvio (hemiplegia, defeito de campo visual, alteração do estado mental): seguir o protocolo institucional de AVE; conferir o protocolo Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEi) [1]

• TC antes da RM [1]:

  • Possível candidato a trombólise ou a outra terapia de reperfusão: TC (com angio-TC ou TC de perfusão, se indicada a reperfusão); conferir o protocolo Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEi)

  • Suspeita de hemorragia intracraniana, qualquer um: cefaleia intensa, letargia, confusão ou alteração do estado mental, hemiparesia, incapacidade de manter a postura sentado ou em pé; conferir o protocolo Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico (AVEh)

  • Com tontura não isolada ou com cefaleia intensa, uma TC positiva ajuda, mas uma TC negativa não tranquiliza

• Procurar causa clínica geral [1]:

  • Queixas associadas: dispneia nova, dor torácica ou abdominal, diarreia, disúria, febre

  • Medicação nova: efeito adverso ou interação medicamentosa

  • Sinais vitais: febre, taquicardia ou bradicardia importantes, pulso irregular, hipoxemia, taquipneia, hipotensão ou hipertensão; o AVE isquêmico pode cursar com hipertensão compensatória

  • Exame: mucosas secas, turgência jugular, sopro cardíaco novo, estertores ou sibilos, dor abdominal importante, exantema agudo

• "STOP" diagnóstico antes de atribuir a tontura a uma causa clínica [1]:

  • Procurar, qualquer um:

    • Nistagmo patológico

    • Dismetria de membro superior

    • Ataxia de tronco na posição sentada

  • Presente: seguir a avaliação vestibular (conferir em "Classificação por tempo e gatilho"), mesmo com causa clínica provável

  • Ausente: avaliar e tratar a causa clínica provável

• Sinais de que a tontura não é isolada [1]:

  • Sintoma ou sinal neurológico focal novo, qualquer um: fraqueza ou dormência lateralizada, diplopia, disartria, disfagia, disfonia, dismetria, disestesia, síndrome de Horner, ataxia de membro; sugere causa central: conduzir como suspeita de AVE; conferir o protocolo Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEi)

  • Outro sintoma clínico, como dor torácica ou dispneia

  • Perda auditiva ou zumbido novos: síndrome audiovestibular; conferir em "Síndrome vestibular aguda" (HINTS plus)

  • Tontura isolada: acompanhada só de mal-estar, náuseas ou vômitos, nistagmo e instabilidade postural

Classificação por tempo e gatilho

• Classificar pelo tempo e pelo gatilho [1]:

  • Tontura contínua, presente no momento da avaliação: síndrome vestibular aguda (SVA)

  • Episódios sem gatilho: síndrome vestibular episódica espontânea (SVE espontânea)

  • Episódios com gatilho: síndrome vestibular episódica desencadeada (SVE desencadeada)

• Síndrome vestibular aguda [1]:

  • Tontura contínua, de início agudo, que dura dias a semanas

  • Sintomática em repouso; piora com o movimento da cabeça ou a mudança de posição

  • Náuseas e vômitos, nistagmo e instabilidade postural

• Síndrome vestibular episódica espontânea [1]:

  • Episódios de minutos a horas, sem gatilho, em geral recorrentes; pode ser o primeiro episódio

  • Em geral assintomático entre as crises

  • Ainda sintomático na avaliação: conduzir como síndrome vestibular aguda; o caráter episódico só fica claro depois

• Síndrome vestibular episódica desencadeada [1]:

  • Episódios de segundos a minutos, com gatilho claro, em geral o movimento da cabeça: levantar, deitar, virar-se na cama, olhar para cima

  • Assintomático em repouso; os sintomas são reproduzidos à beira do leito pelo gatilho

• Quando a classificação não é clara [1]:

  • Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) recente pode causar tontura vaga e persistente entre os episódios

  • Neurite vestibular leve pode ser pouco sintomática em repouso e piorar com o movimento da cabeça

  • Sem nistagmo espontâneo ou evocado pelo olhar, o Dix-Hallpike é razoável nesses casos, com interpretação estrita

Fonte: [1]

Síndrome vestibular aguda

• Diagnóstico diferencial central [1]:

  • Neurite vestibular (periférica) ou AVE de circulação posterior; 10% a 25% das SVA são AVE, quase sempre isquêmico

  • Fatores de risco vascular aumentam a probabilidade de AVE; a ausência não o exclui, sobretudo na dissecção da artéria vertebral em jovens

  • AVE de circulação posterior pode ter NIHSS de 0; o escore baixo não exclui AVE (NIHSS (AVE))

• Nistagmo [1]:

  • Espontâneo vertical (para cima ou para baixo), torsional puro ou predominante, ou horizontal que muda de direção com o olhar: causa central, qualquer que seja o resultado dos demais testes

  • Horizontal espontâneo, de direção fixa: típico da neurite vestibular, mas também ocorre no AVE

  • Ausência de nistagmo ou nistagmo de direção fixa não exclui AVE

  • Nistagmo de olhar extremo fisiológico: só no olhar lateral extremo, de baixa amplitude e com poucos batimentos; na tontura aguda, o nistagmo evocado pelo olhar sustentado é patológico até prova em contrário

Fonte: [1][2]

• HINTS (impulso cefálico, nistagmo, teste de desvio skew) [1]:

  • Com nistagmo espontâneo, o HINTS é recomendado para diferenciar AVE de neurite, quando há examinador treinado

  • O impulso cefálico só se aplica a quem tem tontura contínua com nistagmo espontâneo; em outros pacientes, o resultado sugere AVE falsamente

  • Qualquer componente central define causa central

• HINTS plus: acrescenta o teste de audição pelo atrito dos dedos, com o conduto auditivo livre de cerume [1]

  • Perda auditiva unilateral nova sugere AVE no território da artéria cerebelar anteroinferior, mesmo com os três componentes do HINTS periféricos

  • Tontura com perda auditiva aguda ipsilateral: AVE é provavelmente mais comum que labirintite

Fonte: [1]

• Sem nistagmo: avaliar a marcha [1]:

  • A gravidade da instabilidade ajuda a diferenciar AVE de neurite; quanto maior o grau, maior a probabilidade de AVE

  • A neurite cursa com nistagmo espontâneo em quase todos os pacientes; sem nistagmo, reavaliar causa clínica geral

Fonte: [1]

• Ataxia de membro (dedo-nariz, calcanhar-joelho, movimentos alternados rápidos): presente, sugere causa central; ausente, não a exclui [1]

• Neurite vestibular sem neuroimagem, se todos [1][4]:

  • Sem sintoma ou sinal neurológico focal novo (diplopia, disartria, disfagia, disfonia, dismetria, disestesia, ataxia de membro)

  • Os três componentes do HINTS periféricos

  • Sem perda auditiva

  • Fica em pé sem apoio

• Imagem [1]:

  • Indicar RM, qualquer um:

    • HINTS central ou duvidoso: RM com difusão e angio-RM (protocolo de AVE)

    • Fica em pé só com apoio, mesmo com exame ocular periférico: RM com difusão

  • Não indicar de rotina:

    • TC ou angio-TC para diferenciar AVE de neurite; TC normal não exclui AVE isquêmico

    • RM ou angio-RM como primeiro exame, antes do exame físico, quando há examinador treinado em HINTS

  • A RM nas primeiras 48 horas tem sensibilidade de 80% a 90% para o AVE que causa SVA; considerar o tempo de evolução ao decidir quando fazer a RM e ao interpretar uma RM precoce normal

• Sem examinador treinado em HINTS [1]:

  • Consultar especialista treinado para fazer o HINTS ou fazer RM

  • Sem examinador treinado e sem RM, a TC (com ou sem angio-TC) não basta para excluir AVE isquêmico; opções:

    • Internação para observação

    • Transferência para serviço com RM

    • AAS empírico ou outra profilaxia adequada, se a suspeita de AVE for alta: conferir a dose no protocolo Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEi)

      • Neste protocolo, só após TC sem hemorragia; sem TC disponível, transferir

    • RM ambulatorial de urgência

• RM indisponível no serviço [1]:

  • Indicação de RM por achado específico (HINTS central): internar e fazer a RM durante a internação

  • RM que decide entre internar e liberar: transferir para hospital com RM

• Contraindicação à RM com sinais centrais [1]:

  • Absoluta (implante metálico não compatível): angio-TC e TC de perfusão, a angio-TC primeiro, para não repetir o contraste

  • Relativa (claustrofobia grave, instabilidade clínica): a maioria se resolve com medicação (ansiedade, claustrofobia) ou intubação (alteração do estado mental)

Neurite vestibular

• Critérios diagnósticos (vestibulopatia unilateral aguda), todos [4]:

  • Vertigem rotatória ou não, contínua, de início agudo ou subagudo, moderada a intensa, com duração de pelo menos 24 horas

  • Nistagmo espontâneo periférico, de direção fixa, geralmente horizontal e torsional, que aumenta sem a fixação visual

  • Redução inequívoca do reflexo vestíbulo-ocular do lado oposto à fase rápida do nistagmo

  • Sem sintomas centrais, otológicos ou audiológicos agudos

  • Sem sinais centrais (sem desvio skew acentuado, sem nistagmo evocado pelo olhar) e sem sinais audiológicos ou otológicos agudos

  • Não explicada por outra doença

• Na avaliação [4]:

  • Perguntar ativamente por diplopia, alteração da fala ou da deglutição, alteração de sensibilidade ou fraqueza na face ou no corpo

  • Otoscopia em todo paciente com vertigem aguda: procurar herpes-zóster e otite média

  • Perda auditiva, zumbido ou dor de ouvido novos não são compatíveis com neurite

  • Recuperação completa antes de 24 horas torna a neurite improvável

• Supressor vestibular [1][5]:

  • Uso razoável por período muito curto, no máximo 3 a 5 dias, para os sintomas agudos [1]

  • Uso mais prolongado prejudica a compensação vestibular e aumenta os efeitos adversos [1]

  • Classes: anti-histamínicos de primeira geração (como meclizina, difenidramina e dimenidrinato) e benzodiazepínicos (como diazepam e lorazepam) [1][3][5]

  • Esquemas [1][3][5][7][8][9][13]:

    • Meclizina (Meclin®) comp. 25 mg ou 50 mg

      • 25 a 100 mg por dia, em doses divididas, por no máximo 3 a 5 dias

      • Administração: via oral, com líquido; não partir nem mastigar

    • Dimenidrinato + piridoxina (Dramin B6®) comp. rev. 50 mg + 10 mg

      • 1 a 2 comprimidos (50 a 100 mg de dimenidrinato) a cada 4 horas, por no máximo 3 a 5 dias

      • Máximo de 400 mg de dimenidrinato por dia

      • Administração: via oral, sem orientações específicas.

    • Dimenidrinato + piridoxina + glicose + frutose (Dramin B6 DL®) sol. inj. 3 mg/mL de dimenidrinato (ampola 10 mL, 30 mg)

      • 1 ampola (30 mg) a cada 4 a 6 horas, se necessário

      • Administração: via IV exclusiva; diluir 1 ampola em 10 mL de SF 0,9% e aplicar lentamente, em no mínimo 2 minutos; pode ser infundido diluído em SF 0,9%

    • Diazepam (Valium®) comp. 5 mg

      • 5 a 20 mg por dia, em tomadas de no máximo 10 mg, por no máximo 3 a 5 dias

      • Máximo de 40 mg por dia

      • Administração: via oral, sem orientações específicas.

    • Considerações:

      • Todos causam sedação: evitar álcool e outros depressores do sistema nervoso central; orientar sobre dirigir e operar máquinas [7]

      • Idoso: anti-histamínicos pioram a cognição e causam retenção urinária, constipação, alteração visual e boca seca [2]; benzodiazepínicos são fator de risco independente para queda [2]

      • Meclizina: evitar no idoso, pelos efeitos anticolinérgicos [1], e no idoso com delirium ou demência [9]; avaliar risco e benefício na obstrução do trato urinário, hiperplasia prostática sintomática, obstrução gastroduodenal, glaucoma de ângulo fechado e DPOC [9]; pode ser usada na gestação, com prescrição médica (categoria A), e pode inibir a lactação [9]

      • Dimenidrinato: cautela na asma, glaucoma, DPOC e retenção urinária; pode exacerbar convulsões; considerar redução da dose na insuficiência hepática aguda [7][8]; na gestação, só com orientação médica (categoria B); considerado seguro na lactação [8]

      • Dramin B6 DL®: contém glicose e frutose (diabetes; contraindicado na intolerância hereditária à frutose); não usar na gota [7]

      • Diazepam: contraindicado em glaucoma de ângulo agudo, insuficiência respiratória grave, insuficiência hepática grave, apneia do sono e miastenia gravis [7]; categoria C na gestação; evitar na amamentação [7]; no idoso, a menor dose possível [13]

      • Benzodiazepínicos na gestação: risco de malformação com uso no primeiro trimestre e de hipotonia e abstinência neonatal com uso no fim da gestação ou no parto [10]

• Náuseas e vômitos: conferir o protocolo Náuseas e Vômitos no Adulto [5]

• Corticoide [1]:

  • Decisão compartilhada com o paciente sobre corticoide de curta duração para quem chega até 3 dias do início (recomendação condicional, certeza muito baixa)

  • Melhor eficácia com início precoce, idealmente nas primeiras 72 horas: se a decisão for usar, iniciar no atendimento ou no mesmo dia

  • Considerar contraindicações relativas, como diabetes mal controlado ou transtorno bipolar com mania, e a preocupação do paciente com o corticoide

  • Discutir com especialista o início do corticoide no atendimento, em vez de encaminhar e adiar a decisão

  • Esquema [12]:

    • Metilprednisolona, dose única pela manhã, por 22 dias:

      • Dias 1 a 3: 100 mg

      • Dias 4 a 6: 80 mg

      • Dias 7 a 9: 60 mg

      • Dias 10 a 12: 40 mg

      • Dias 13 a 15: 20 mg

      • Dias 16 a 18: 10 mg

      • Dias 19 a 22: 10 mg em dias alternados (dias 20 e 22)

    • Equivalente em prednisona (Conversor corticoide):

      • Prednisona (Meticorten®) comp. 5 mg ou 20 mg

        • Dias 1 a 3: 125 mg

        • Dias 4 a 6: 100 mg

        • Dias 7 a 9: 75 mg

        • Dias 10 a 12: 50 mg

        • Dias 13 a 15: 25 mg

        • Dias 16 a 18: 12,5 mg

        • Dias 19 a 22: 12,5 mg em dias alternados (dias 20 e 22)

        • Administração: via oral, em dose única pela manhã.

    • Considerações:

      • Eventos adversos descritos com o esquema: úlcera gástrica com sangramento, hiperglicemia, dispepsia e alteração do humor [12]

      • Diabetes ou hipertensão: monitorar glicemia e pressão arterial durante o tratamento [12]

      • Prednisona: monitorar pressão arterial, eletrólitos, glicemia e estado mental [7]

• Reabilitação vestibular: encaminhar após a alta, com ou sem corticoide [1]

Síndrome vestibular episódica espontânea

• Avaliação [1]:

  • História detalhada e exame com foco nos nervos cranianos, incluindo campos visuais e movimentos oculares, coordenação dos membros e marcha

  • TC: não usar de rotina para diferenciar AIT de migrânea vestibular ou Ménière

• AIT ou causa benigna [1]:

  • Sugere AIT, qualquer um:

    • Episódios não isolados, com diplopia, disartria, disfagia, disfonia, dismetria ou disestesia

    • Episódios num período curto (menos de 6 meses)

    • Ausência de características tranquilizadoras, como sintomas claros de migrânea

    • Fatores de risco vascular

    • Episódio único de tontura isolada transitória (menos de 24 horas): o AIT é uma das principais causas

  • Torna o AIT menos provável: múltiplos episódios de tontura isolada ao longo de mais de 3 semanas ou de 6 meses

  • Imitadores do AIT: VPPB e migrânea vestibular

• Suspeita de AIT [1]:

  • Investigar sem adiar: sem tratamento, 5% dos pacientes com AIT têm AVE nos dias seguintes

  • Angio-TC ou angio-RM de cabeça e pescoço, para excluir doença vascular da circulação posterior

  • RM é razoável, em busca de pequeno AVE ou de lesão vascular de alto risco

  • O ABCD2 isolado não é recomendado para estimar o risco; o escore canadense de AIT pode ajudar, mas subtrai pontos pela vertigem

  • Idoso: considerar fatores de risco vascular; jovem: considerar dissecção da artéria vertebral (a dor cervical pode acompanhar)

  • Confirmado o AIT, a conduta é a do AIT em geral; o antiagregante plaquetário é estratégia importante de prevenção secundária

Fonte: [1]

• Migrânea vestibular [1]:

  • Causa mais comum da SVE espontânea

  • Critérios, todos:

    • Pelo menos 5 episódios de sintomas vestibulares moderados ou intensos, de 5 minutos a 72 horas

    • Migrânea atual ou prévia, com ou sem aura (ICHD-3)

    • Em pelo menos 50% dos episódios, uma ou mais características de migrânea: cefaleia com pelo menos duas destas (unilateral, pulsátil, moderada ou intensa, piora com atividade física rotineira); fotofobia e fonofobia; aura visual

    • Não explicada por outro diagnóstico vestibular ou da ICHD

  • Provável: pelo menos 5 episódios de 5 minutos a 72 horas, com apenas um dos dois critérios (história de migrânea ou características de migrânea no episódio)

  • Sintomas de migrânea favorecem migrânea vestibular; sintomas auditivos unilaterais favorecem Ménière

• Doença de Ménière: crises de 20 minutos a 12 horas com sintomas auditivos flutuantes na orelha afetada; conferir em "Doença de Ménière" [3]

• Encaminhamento [1]:

  • Migrânea vestibular ou Ménière prováveis: acompanhamento na atenção primária e encaminhamento ao neurologista, otorrinolaringologista ou especialista vestibular, se disponível

Síndrome vestibular episódica desencadeada

• Hipotensão ortostática ou VPPB [1]:

  • VPPB também causa sintomas ao deitar ou ao virar na cama; episódios durante o sono sugerem fortemente VPPB

  • Hipotensão ortostática raramente causa nistagmo posicional, salvo se profunda

• VPPB de canal posterior: critérios, todos [2]:

  • Episódios repetidos de vertigem com a mudança de posição da cabeça em relação à gravidade (deitar, virar na cama, olhar para cima, abaixar)

  • Dix-Hallpike desencadeia vertigem com nistagmo torsional e vertical para cima (em direção à testa)

  • Latência entre o fim da manobra e o início da vertigem e do nistagmo, em geral de 5 a 20 segundos (raramente até 1 minuto)

  • A vertigem e o nistagmo aumentam e depois cessam em até 60 segundos do início

• Dix-Hallpike [1][2]:

  • Indicado de rotina na SVE desencadeada [1]

  • Aplicar só a quem não tem nistagmo espontâneo nem nistagmo evocado pelo olhar [1]

  • Antes: avisar que pode haver vertigem intensa súbita, às vezes com náusea, que passa em até 60 segundos; posicionar o paciente de modo que a cabeça fique para fora da maca [2]

  • Técnica (lado direito) [2]:

    • Sentado, sem óculos, examinador ao lado; girar a cabeça 45° para a direita e manter o giro

    • Com os olhos abertos, deitar rapidamente o paciente, com a orelha direita para baixo, e estender o pescoço cerca de 20° abaixo do plano da maca, com a cabeça apoiada pelo examinador

    • Observar latência, duração e direção do nistagmo e perguntar pela vertigem

    • Cessados vertigem e nistagmo, sentar o paciente devagar; o nistagmo pode reaparecer em sentido inverso

    • Negativo à direita: repetir para a esquerda

  • Interpretação [1][2]:

    • Positivo, com interpretação estrita: reprodução dos sintomas com nistagmo transitório, em crescendo e decrescendo, para cima e torsional, com o polo superior do olho batendo para a orelha de baixo, de um lado só [1][2]

    • Nistagmo torsional com componente vertical para baixo: considerar VPPB de canal anterior (rara) com cautela, porque lesão de tronco ou de cerebelo pode dar o mesmo padrão [2]

    • Sem óculos de Frenzel, a fixação visual pode suprimir o nistagmo [1]

    • Não repetir a manobra para demonstrar fadiga do nistagmo [2]

• VPPB de canal lateral [1][2]:

  • História compatível com Dix-Hallpike com nistagmo horizontal ou sem nistagmo: fazer, ou encaminhar a quem faça, o teste de rolamento em supino [2]

  • Teste de rolamento: paciente em supino com a cabeça em posição neutra; girar rapidamente a cabeça 90° para um lado e observar o nistagmo; voltar à posição neutra e, cessado o nistagmo, girar 90° para o outro lado [2]

  • Geotrópico (mais comum): nistagmo horizontal que bate para a orelha de baixo nos dois lados, mais intenso para o lado afetado [2]

  • Apogeotrópico: nistagmo horizontal que bate para a orelha de cima nos dois lados [2]

  • A direção do nistagmo define o canal afetado e a manobra, mesmo quando provocado pelo teste "errado" [1]

Fonte: [2]

• Vertigem posicional central [1]:

  • Suspeitar, qualquer um:

    • Sintoma ou sinal neurológico que não ocorre na VPPB típica: cefaleia aguda, distúrbio visual, perda auditiva unilateral, diplopia, incapacidade nova de andar sem apoio

    • Nistagmo atípico: vertical para baixo persistente, ou horizontal apogeotrópico que não diminui

    • Ausência de resposta às manobras de reposicionamento

  • Com sintoma ou sinal neurológico agudo: conduzir como tontura não isolada, com investigação de AVE; conferir o protocolo Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEi)

  • Nistagmo atípico ou falha das manobras, sem sinal neurológico: RM (de preferência à TC); quem tem experiência com as variantes de VPPB pode tentar a manobra correspondente ou encaminhar ao especialista sem RM, e a ausência de resposta é preocupante

• Imagem [1][2]:

  • TC ou angio-TC: não usar de rotina [1]

  • VPPB de canal posterior típica, com Dix-Hallpike positivo e nistagmo característico: RM ou angio-RM não indicadas de rotina [1][2]

  • Testes vestibulares: não pedir quando os critérios de VPPB estão presentes, sem outros sinais vestibulares [2]

• Fatores que modificam o manejo: mobilidade ou equilíbrio reduzidos, doença do sistema nervoso central, falta de apoio domiciliar, risco aumentado de queda [2]

Tratamento da VPPB

• Canal posterior: manobra de Epley no momento do diagnóstico [1][2]

  • Técnica (lado positivo no Dix-Hallpike) [2]:

    • Sentado, girar a cabeça 45° para o lado afetado

    • Deitar rapidamente, com a cabeça pendente 20°; manter por 20 a 30 segundos

    • Girar a cabeça 90° para o lado não afetado; manter por cerca de 20 segundos

    • Girar mais 90°, rolando o corpo para o decúbito lateral, até a face quase voltada para baixo; manter por 20 a 30 segundos

    • Sentar o paciente

  • Avisar que pode haver náusea, vômito ou sensação de queda durante a manobra [2]

  • Náusea ou vômito intensos no Dix-Hallpike: antiemético profilático 30 a 60 minutos antes da manobra [2]; não usar de rotina [1]

• Alternativa: manobra de Semont, com eficácia semelhante à do Epley [2]

  • Técnica (lado direito) [2]:

    • Sentado, com a cabeça girada para o lado oposto ao afetado

    • Deitar rapidamente de lado sobre o lado afetado, com a cabeça voltada para cima; manter até pelo menos 20 segundos depois de cessar o nistagmo

    • Sem girar a cabeça, levar rapidamente o paciente, passando pela posição sentada, ao decúbito lateral oposto, com a face voltada para baixo; manter por cerca de 30 segundos

    • Sentar o paciente devagar

• Sintoma de um lado só, sem nistagmo ("VPPB subjetiva") [1]:

  • Bloquear a fixação visual, se possível (óculos de Frenzel); se não, considerar a manobra para o lado sintomático mesmo sem o nistagmo confirmatório

• Canal lateral geotrópico [1][2]:

  • Manobra de Lempert (rolamento): partindo do supino, rolar a cabeça (ou o corpo) em etapas de 90° para o lado não afetado, até a face ficar voltada para baixo (270°), ou completar a volta (360°) e sentar; manter cada posição por 15 a 30 segundos ou até cessar o nistagmo [2]

  • Manobra de Gufoni (exemplo, lado direito afetado): da posição sentada, deitar de lado sobre o lado não afetado por cerca de 30 segundos; girar rapidamente a cabeça 45° a 60° para o chão e manter por 1 a 2 minutos; sentar com a cabeça inclinada para o ombro esquerdo e só então endireitá-la [2]

  • Lado afetado incerto (cerca de 20%): tratar um lado e depois o outro [2]

• Canal lateral apogeotrópico e canal anterior: quem tem experiência pode tratar com a manobra correspondente; caso contrário, encaminhar ao especialista [1]

• Depois da manobra [2]:

  • Não recomendar restrição postural

  • Observação com seguimento é uma opção de manejo inicial

  • Reabilitação vestibular é uma opção

• Sem resposta [1]:

  • Causa mais comum: diagnóstico errado (outro canal ou outra doença); fazer o teste de rolamento e, se positivo, tratar o canal lateral

  • Com o diagnóstico certo, a causa mais comum é a técnica: o erro mais frequente é não deixar a cabeça pendente o suficiente além da borda da maca

  • Repetir a manobra com boa técnica aumenta o sucesso; especialistas repetem até o Dix-Hallpike negativar e terminam com mais um Epley, em geral de 2 a 4 vezes

  • Persistência após várias manobras bem feitas: considerar RM; quadro típico de canal posterior pode ser encaminhado ao especialista vestibular, ou ao fisioterapeuta com formação vestibular, sem RM

• Supressor vestibular [1][2]:

  • Não usar de rotina na VPPB (anti-histamínicos, benzodiazepínicos) [2]

  • Uso de curta duração, só para náuseas ou vômitos em paciente muito sintomático: recusa da manobra ou piora intensa após a manobra [2]

  • Sintomas residuais leves após manobra bem-sucedida (Dix-Hallpike negativo): poucos dias de supressor podem ajudar, nunca por longos períodos [1]

  • Se usado em dose única, o anti-histamínico reduz mais a vertigem em 2 horas que o benzodiazepínico [1]

  • Esquemas [1][2][7][8][9]:

    • Meclizina (Meclin®) comp. 25 mg ou 50 mg

      • 25 a 100 mg por dia, em doses divididas, por poucos dias

      • Administração: via oral, com líquido; não partir nem mastigar

    • Dimenidrinato + piridoxina (Dramin B6®) comp. rev. 50 mg + 10 mg

      • 1 a 2 comprimidos (50 a 100 mg de dimenidrinato) a cada 4 horas, por poucos dias

      • Máximo de 400 mg de dimenidrinato por dia

      • Administração: via oral, sem orientações específicas.

    • Dimenidrinato + piridoxina + glicose + frutose (Dramin B6 DL®) sol. inj. 3 mg/mL de dimenidrinato (ampola 10 mL, 30 mg)

      • 1 ampola (30 mg) a cada 4 a 6 horas, se necessário

      • Administração: via IV exclusiva; diluir 1 ampola em 10 mL de SF 0,9% e aplicar lentamente, em no mínimo 2 minutos; pode ser infundido diluído em SF 0,9%

    • Considerações:

      • Supressores vestibulares interferem na compensação central e podem mascarar os achados do Dix-Hallpike [2]

      • Todos causam sedação: evitar álcool e outros depressores do sistema nervoso central; orientar sobre dirigir e operar máquinas [7]

      • Idoso: anti-histamínicos pioram a cognição e causam retenção urinária, constipação, alteração visual e boca seca [2]

      • Meclizina: evitar no idoso, pelos efeitos anticolinérgicos [1], e no idoso com delirium ou demência [9]; avaliar risco e benefício na obstrução do trato urinário, hiperplasia prostática sintomática, obstrução gastroduodenal, glaucoma de ângulo fechado e DPOC [9]; pode ser usada na gestação, com prescrição médica (categoria A), e pode inibir a lactação [9]

      • Dimenidrinato: cautela na asma, glaucoma, DPOC e retenção urinária; pode exacerbar convulsões [7]; na gestação, só com orientação médica (categoria B); considerado seguro na lactação [8]

      • Dramin B6 DL®: contém glicose e frutose (diabetes; contraindicado na intolerância hereditária à frutose); não usar na gota [7]

• Seguimento [2]:

  • Reavaliar em até 1 mês, para documentar resolução ou persistência

  • Sintomas persistentes: avaliar, ou encaminhar a quem avalie, VPPB não resolvida e doença vestibular periférica ou do sistema nervoso central

  • Orientar sobre segurança e risco de queda, recorrência e importância do seguimento

Doença de Ménière

• Critérios [3]:

  • Definida, todos:

    • Duas ou mais crises espontâneas de vertigem, de 20 minutos a 12 horas cada

    • Perda auditiva neurossensorial em frequências baixas a médias na orelha afetada, documentada em audiometria em pelo menos uma ocasião antes, durante ou depois de uma crise

    • Sintomas auditivos flutuantes (perda auditiva, zumbido ou plenitude) na orelha afetada

    • Outras causas excluídas

  • Provável, todos:

    • Pelo menos 2 episódios de vertigem ou tontura de 20 minutos a 24 horas

    • Sintomas auditivos flutuantes na orelha afetada

    • Outras causas excluídas

• Avaliação [3]:

  • Verificar se há critérios de migrânea vestibular

  • Audiometria

  • RM de condutos auditivos internos e de fossa posterior: opção, se houver perda auditiva neurossensorial assimétrica na audiometria

  • Testes vestibulares ou eletrococleografia: não pedir de rotina para o diagnóstico

• Crise de vertigem: curso limitado de supressor vestibular, só durante a crise [3]

  • Não usar de forma crônica: prejudica a compensação e perpetua o desequilíbrio [3]

  • Sem evidência de superioridade entre as classes [3]

  • Esquemas [3][7][9][10][11]:

    • Dimenidrinato + piridoxina (Dramin B6®) sol. oral (gotas) 25 mg/mL + 5 mg/mL

      • 25 a 50 mg (20 a 40 gotas) a cada 6 horas, durante a crise

      • Administração: via oral; 20 gotas correspondem a 1 mL (25 mg de dimenidrinato).

    • Meclizina (Meclin®) comp. 25 mg

      • 12,5 a 25 mg a cada 8 horas, durante a crise

      • Administração: via oral, com líquido; não partir nem mastigar

    • Difenidramina (Difenidrin®) sol. inj. 50 mg/mL (ampola 1 mL)

      • IV: 25 a 50 mg a cada 6 horas, durante a crise

      • IM: 25 a 50 mg a cada 6 horas, durante a crise

      • Administração:

        • IV: diluir 50 mg em 20 mL de água destilada e aplicar em 1 a 3 minutos, ou diluir 50 mg em 50 mL de SF 0,9% ou SG 5% e infundir em 15 a 30 minutos; proteger da luz

        • IM: aplicação intramuscular profunda

    • Diazepam (Valium®) comp. 5 mg

      • 2 a 10 mg a cada 8 horas, durante a crise

      • Administração: via oral, sem orientações específicas.

    • Lorazepam (Lorax®) comp. 1 mg ou 2 mg

      • 1 a 2 mg a cada 8 horas, durante a crise

      • Administração: via oral, sem orientações específicas.

    • Clonazepam (Rivotril®) comp. 0,5 mg

      • 0,5 a 1 mg a cada 8 horas, durante a crise

      • Administração: via oral, sem orientações específicas.

    • Clonazepam (Rivotril®) sol. oral (gotas) 2,5 mg/mL

      • 0,5 a 1 mg (5 a 10 gotas) a cada 8 horas, durante a crise

      • Administração: via oral; cada gota contém 0,1 mg.

    • Considerações:

      • Anti-histamínicos: sonolência, boca seca e retenção urinária [3]

      • Benzodiazepínicos: risco importante de dependência; não usar alprazolam [3]

      • Benzodiazepínico com opioide: risco de sedação profunda, depressão respiratória, coma e morte [10]

      • Idoso: anti-histamínicos pioram a cognição e causam retenção urinária, constipação, alteração visual e boca seca [2]; benzodiazepínicos são fator de risco independente para queda [2]

      • Benzodiazepínicos na gestação: risco de malformação com uso no primeiro trimestre e de hipotonia e abstinência neonatal com uso no fim da gestação ou no parto [10]

      • Dimenidrinato: cautela na asma, glaucoma, DPOC e retenção urinária; pode exacerbar convulsões [7]; na gestação, só com orientação médica (categoria B); considerado seguro na lactação [8]

      • Meclizina: o comprimido não deve ser partido, e a menor dose disponível é 25 mg [9]; evitar no idoso, pelos efeitos anticolinérgicos [1], e no idoso com delirium ou demência [9]; avaliar risco e benefício na obstrução do trato urinário, hiperplasia prostática sintomática, obstrução gastroduodenal, glaucoma de ângulo fechado e DPOC [9]; pode ser usada na gestação, com prescrição médica (categoria A), e pode inibir a lactação [9]

      • Difenidramina: categoria B na gestação; contraindicada na lactação [7]

      • Diazepam: contraindicado em glaucoma de ângulo agudo, insuficiência respiratória grave, insuficiência hepática grave, apneia do sono e miastenia gravis [7]; categoria C na gestação; evitar na amamentação [7]

      • Lorazepam: suspender de forma gradual após uso continuado; não usar na gravidez; na lactação, só se o benefício superar o risco ao lactente [10]

      • Clonazepam: não recomendado na apneia do sono; cautela na insuficiência renal; categoria C na gestação; evitar na amamentação [7]

• Educação: história natural, controle dos sintomas, opções de tratamento e prognóstico [3]

• Dieta e estilo de vida [3]:

  • Dieta com pouco sódio (1.500 a 2.300 mg por dia)

  • Limitar álcool e cafeína

  • Identificar gatilhos individuais (sódio, estresse, alergia)

• Manutenção (opção): diurético e/ou betaistina, para reduzir sintomas ou prevenir crises [3]

  • Esquemas [3][7]:

    • Betaistina comp. 8 mg (Labirin®) ou 24 mg (Betaserc®)

      • 24 a 48 mg por dia, divididos em 2 ou 3 tomadas

      • Máximo de 48 mg por dia

      • Administração: via oral, sem orientações específicas.

    • Hidroclorotiazida (Clorana®) comp. 25 mg

      • Diurético tiazídico, com ou sem diurético poupador de potássio

      • Administração: via oral, sem orientações específicas.

    • Considerações:

      • Reavaliar com a frequência necessária a resposta e a tolerância; discutir redução ou suspensão quando os sintomas estiverem controlados [3]

      • Betaistina: cautela na asma e na úlcera péptica; evitar no feocromocitoma [3]; cautela com inibidor da monoamina oxidase [7]

      • Tiazídico: contraindicado na gota; o uso prolongado pode precipitar gota [3]

      • Poupador de potássio: contraindicado na insuficiência renal aguda ou grave [3]

      • Diurético: monitorar eletrólitos e pressão arterial [3]

• Outras condutas [3]:

  • Pressão positiva (dispositivo de Meniett): não prescrever

  • Reabilitação vestibular: indicada no desequilíbrio crônico entre as crises; não indicada na crise aguda

  • Perda auditiva: orientar, ou encaminhar para orientação, sobre aparelho auditivo e tecnologia assistiva

  • Documentar a evolução da vertigem, do zumbido, da audição e da qualidade de vida após o tratamento

• Condutas do otorrinolaringologista, na doença ativa sem resposta [3]:

  • Corticoide intratimpânico, sem resposta ao tratamento não invasivo

  • Gentamicina intratimpânica, sem resposta ao tratamento não ablativo

  • Labirintectomia, com falha dos tratamentos menos definitivos e audição não útil

💊 Como prescrever?

Anti-histamínico na neurite vestibular [1][7]:

• Meclizina (Meclin®) comp. 25 mg ou 50 mg

  • 25 a 100 mg por dia, em doses divididas, por no máximo 3 a 5 dias

  • Administração: via oral, com líquido; não partir nem mastigar

• Dimenidrinato + piridoxina (Dramin B6®) comp. rev. 50 mg + 10 mg

  • 1 a 2 comprimidos (50 a 100 mg de dimenidrinato) a cada 4 horas, por no máximo 3 a 5 dias

  • Máximo de 400 mg de dimenidrinato por dia

  • Administração: via oral, sem orientações específicas.

• Dimenidrinato + piridoxina + glicose + frutose (Dramin B6 DL®) sol. inj. 3 mg/mL de dimenidrinato (ampola 10 mL, 30 mg)

  • 1 ampola (30 mg) a cada 4 a 6 horas, se necessário

  • Administração: via IV exclusiva; diluir 1 ampola em 10 mL de SF 0,9% e aplicar lentamente, em no mínimo 2 minutos; pode ser infundido diluído em SF 0,9%

Benzodiazepínico na neurite vestibular [7][13]:

• Diazepam (Valium®) comp. 5 mg

  • 5 a 20 mg por dia, em tomadas de no máximo 10 mg, por no máximo 3 a 5 dias

  • Máximo de 40 mg por dia

  • Administração: via oral, sem orientações específicas.

Corticoide na neurite vestibular [12][7]:

• Prednisona (Meticorten®) comp. 5 mg ou 20 mg

  • Dias 1 a 3: 125 mg

  • Dias 4 a 6: 100 mg

  • Dias 7 a 9: 75 mg

  • Dias 10 a 12: 50 mg

  • Dias 13 a 15: 25 mg

  • Dias 16 a 18: 12,5 mg

  • Dias 19 a 22: 12,5 mg em dias alternados (dias 20 e 22)

  • Administração: via oral, em dose única pela manhã.

Supressor vestibular na VPPB [1][2]:

• Meclizina (Meclin®) comp. 25 mg ou 50 mg

  • 25 a 100 mg por dia, em doses divididas, por poucos dias

  • Administração: via oral, com líquido; não partir nem mastigar

• Dimenidrinato + piridoxina (Dramin B6®) comp. rev. 50 mg + 10 mg

  • 1 a 2 comprimidos (50 a 100 mg de dimenidrinato) a cada 4 horas, por poucos dias

  • Máximo de 400 mg de dimenidrinato por dia

  • Administração: via oral, sem orientações específicas.

• Dimenidrinato + piridoxina + glicose + frutose (Dramin B6 DL®) sol. inj. 3 mg/mL de dimenidrinato (ampola 10 mL, 30 mg)

  • 1 ampola (30 mg) a cada 4 a 6 horas, se necessário

  • Administração: via IV exclusiva; diluir 1 ampola em 10 mL de SF 0,9% e aplicar lentamente, em no mínimo 2 minutos; pode ser infundido diluído em SF 0,9%

Crise de Ménière [3][7]:

• Dimenidrinato + piridoxina (Dramin B6®) sol. oral (gotas) 25 mg/mL + 5 mg/mL

  • 25 a 50 mg (20 a 40 gotas) a cada 6 horas, durante a crise

  • Administração: via oral; 20 gotas correspondem a 1 mL (25 mg de dimenidrinato).

• Meclizina (Meclin®) comp. 25 mg

  • 12,5 a 25 mg a cada 8 horas, durante a crise

  • Administração: via oral, com líquido; não partir nem mastigar

• Difenidramina (Difenidrin®) sol. inj. 50 mg/mL (ampola 1 mL)

  • IV: 25 a 50 mg a cada 6 horas, durante a crise

  • IM: 25 a 50 mg a cada 6 horas, durante a crise

  • Administração:

    • IV: diluir 50 mg em 20 mL de água destilada e aplicar em 1 a 3 minutos, ou diluir 50 mg em 50 mL de SF 0,9% ou SG 5% e infundir em 15 a 30 minutos; proteger da luz

    • IM: aplicação intramuscular profunda

• Diazepam (Valium®) comp. 5 mg

  • 2 a 10 mg a cada 8 horas, durante a crise

  • Administração: via oral, sem orientações específicas.

• Lorazepam (Lorax®) comp. 1 mg ou 2 mg

  • 1 a 2 mg a cada 8 horas, durante a crise

  • Administração: via oral, sem orientações específicas.

• Clonazepam (Rivotril®) comp. 0,5 mg

  • 0,5 a 1 mg a cada 8 horas, durante a crise

  • Administração: via oral, sem orientações específicas.

• Clonazepam (Rivotril®) sol. oral (gotas) 2,5 mg/mL

  • 0,5 a 1 mg (5 a 10 gotas) a cada 8 horas, durante a crise

  • Administração: via oral; cada gota contém 0,1 mg.

Manutenção na doença de Ménière [3][7]:

• Betaistina comp. 8 mg (Labirin®) ou 24 mg (Betaserc®)

  • 24 a 48 mg por dia, divididos em 2 ou 3 tomadas

  • Máximo de 48 mg por dia

  • Administração: via oral, sem orientações específicas.

• Hidroclorotiazida (Clorana®) comp. 25 mg

  • Diurético tiazídico, com ou sem diurético poupador de potássio

  • Administração: via oral, sem orientações específicas.

Encaminhamento e seguimento

• Emergência, com investigação de AVE [1]:

  • Qualquer achado central: nistagmo espontâneo vertical, torsional puro ou predominante, ou que muda de direção com o olhar; HINTS central ou duvidoso; perda auditiva unilateral nova na SVA; não fica em pé sem apoio; diplopia, disartria, disfagia, disfonia, dismetria ou disestesia

  • Sem examinador treinado em HINTS ou sem RM: conferir em "Síndrome vestibular aguda"

• Investigação vascular na suspeita de AIT, sem adiar: angio-TC ou angio-RM de cabeça e pescoço [1]

• Neurite vestibular: reabilitação vestibular após a alta [1]

• VPPB [1][2]:

  • Reavaliar em até 1 mês [2]

  • Falha após manobras bem feitas, variantes que o médico não maneja, ou nistagmo atípico: especialista vestibular ou, se indisponível, fisioterapeuta com formação vestibular [1]

• Migrânea vestibular ou Ménière: atenção primária e neurologista, otorrinolaringologista ou especialista vestibular, se disponível [1]

• Ménière sem resposta ao tratamento não invasivo: otorrinolaringologista [3]

Referências

[1] EDLOW, Jonathan A.; CARPENTER, Christopher; AKHTER, Murtaza; et al. Guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department 3 (GRACE-3): acute dizziness and vertigo in the emergency department. Academic Emergency Medicine, v. 30, n. 5, p. 442-486, 2023. DOI: 10.1111/acem.14728. Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/acem.14728.

[2] BHATTACHARYYA, Neil; GUBBELS, Samuel P.; SCHWARTZ, Seth R.; et al. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngology–Head and Neck Surgery, v. 156, n. 3S, p. S1-S47, 2017. DOI: 10.1177/0194599816689667. Disponível em: https://aao-hnsfjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1177/0194599816689667.

[3] BASURA, Gregory J.; ADAMS, Meredith E.; MONFARED, Ashkan; et al. Clinical Practice Guideline: Ménière's Disease. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, v. 162, n. 2S, p. S1-S55, 2020. DOI: 10.1177/0194599820909438. Disponível em: https://aao-hnsfjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1177/0194599820909438.

[4] STRUPP, Michael; BISDORFF, Alexandre; FURMAN, Joseph; et al. Acute unilateral vestibulopathy/vestibular neuritis: diagnostic criteria. Journal of Vestibular Research, v. 32, n. 5, p. 389-406, 2022. DOI: 10.3233/VES-220201. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9661346/.

[5] SMITH, Travis; RIDER, Justin; CEN, Steven; BORGER, Judith. Vestibular Neuronitis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549866/. Acesso em: 29 out. 2026.

[6] ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 10ª revisão (CID-10). Capítulo XVIII: Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório (R00-R99). Versão em português, DATASUS, 2008. Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/cid10/V2008/WebHelp/r00_r99.htm. Acesso em: 30 out. 2026.

[7] HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Manual Farmacêutico. São Paulo. Disponível em: https://aplicacoes.einstein.br/manualfarmaceutico/. Acesso em: 29 out. 2026.

[8] COSMED INDÚSTRIA DE COSMÉTICOS E MEDICAMENTOS. Dramin® B6 DL (dimenidrinato, cloridrato de piridoxina, glicose, frutose): solução injetável. Bula para o profissional de saúde. Histórico de alteração até 03/10/2023. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/.

[9] APSEN FARMACÊUTICA. Meclin® (dicloridrato de meclozina): comprimidos 25 mg e 50 mg. Bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 09/12/2025. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/.

[10] PFIZER BRASIL. Lorax® (lorazepam): comprimidos 1 mg e 2 mg. Bula para o profissional de saúde. 2026. Disponível em: https://www.pfizer.com.br.

[11] HOSPITAL SÃO CAMILO. Tabela de preparo e administração de medicamentos injetáveis: adulto. São Paulo, 2026. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hospitalsaocamilosp.org.br/.

[12] STRUPP, Michael; ZINGLER, Vera Carina; ARBUSOW, Viktor; et al. Methylprednisolone, valacyclovir, or the combination for vestibular neuritis. New England Journal of Medicine, v. 351, n. 4, p. 354-361, 2004. DOI: 10.1056/NEJMoa033280. Disponível em: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa033280.

[13] FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. Instituto de Tecnologia em Fármacos (Farmanguinhos). Farmanguinhos diazepam: comprimidos 5 mg e 10 mg. Bula para o profissional de saúde. Histórico de alteração até 19/05/2023. Disponível em: https://www.far.fiocruz.br/wp-content/uploads/2023/05/Farmanguinhos-diazepam_Bula_Prof-Saude.pdf. Acesso em: 30 out. 2026.