Hemorragia Digestiva Alta (HDA)

CID-10: K92.2

Outros temas:

Estabilização clínica

Ringer Lactato ou Soro Fisiológico 0,9%

Iniciar com 20 a 40 ml/kg nas primeiras horas.
Repetir alíquotas adicionais de 250 ou 500 mL.

Sempre reavaliando ausculta respiratória, FC e PA.
Manter cautela na infusão de volume em pacientes cardiopatas ou nefropatas.

Noradrenalina inj. 4mg/4ml (se hipotensão refrataria a volume)

Diluir 2 amp + 250 ml de SG5%, IV em BIC
Dose: 0,05 a 2,0 mcg/kg/min
Ex. 70 kg:

Vazão de 6,7 a 270 ml/h

Ir para Calculadora de drogas vasoativas.

Transfusão de componentes sanguíneos

Hb < 7: Concentrado de Hemácias
Plaquetas < 50.000: Concentrado de Plaquetas
INR > 1,5: Plasma Fresco Congelado
Ir para Como usar hemocomponentes?

Metas terapêuticas

FC < 120
PAM entre 65 e 85
Débito urinário > 0,5 ml/kg/h
Hematócrito entre 35 e 44%
Hb > 7 mg/dl

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Transfusão sanguínea

Quando?

Para Choque grau III ou IV com perda sanguínea ou Hb ≤ 7 mg/dl

Como?

Proporção da transfusão maciça: 1 CH: 1 PFC: 1 Plaqueta

Quanto?

Cada concentrado de hemácias aumenta 1 mg/dl no Hb (manter Hb > 7)

HDA varicosa

Suspeitar de HDA varicosa em casos de hepatopatia.

Vasoconstritor esplâncnico (uma das opções abaixo):

Terlipressina 1mg/5ml

Ataque: Aplicar 2 amp (2mg) IV bolus
Manutenção: de acordo com peso

> 70kg: 2 amp (2mg) IV bolus de 4/4h
50-70kg: 1 amp e meia (1,5mg) IV bolus de 4/4h
< 50kg: 1 amp (1mg) IV bolus de 4/4h, OU

Octreotide 0,05mg/1ml ou 0,1mg/1ml ou 0,5mg/1ml

Diluir 1 amp (0,5mg/1ml) + 100ml SF0,9%
Ataque: Aplicar 10ml (50mcg) IV bolus
Manutenção: Aplicar 10 ml/h (50mcg/h) IV em BIC, OU

Somatostatina 250mcg/1ml ou 3mg/1ml

Diluir 1 amp (3mg/1ml) + 120ml SF0,9%
Ataque: Aplicar 10ml (250mcg) IV bolus
Manutenção: Aplicar 10ml/h (250mcg/h) IV em BIC

Endoscopia:

Endoscopia Digestiva Alta (EDA) em < 12h (após estabilização clínica).

Considerações:

Manter por 2 a 5 dias o vasoconstritor esplâncnico.
Se hemorragia maciça e refratária: Balão de Sengstaken-Blakemore (max 24h).

HDA não-varicosa

Inibidor da bomba de prótons:

Omeprazol pó inj. 40mg

Ataque: Aplicar 2 amp (80mg) + 10ml SF0,9%, IV bolus
Manutenção: Aplicar 1 amp (40mg) + 5ml SF0,9%, IV de 12/12h, OU

Esomeprazol pó inj. 40mg

Ataque: Aplicar 2 amp (80mg) + 10ml SF0,9%, IV bolus
Manutenção: Aplicar 1 amp (40mg) + 5ml SF0,9%, IV de 12/12h

Endoscopia:

Endoscopia Digestiva Alta (EDA) em < 12-24h (após estabilização clínica)

Forrest I, IIa ou IIb:

Manter Omeprazol pó inj. 40mg

Infusão: diluir 4 amp (40mg cada) + 160ml SF0,9%, e infundir a 8ml/h (8mg/h), IV em BIC por 3 dias, OU
Intermitente: aplicar 1 amp (40mg) + 5ml SF0,9%, IV de 12/12h, por 3 dias.
Após esse período, transicionar para via oral e manter IBP contínuo.

Forrest IIc ou III:

Transicionar para Esomeprazol 20mg ou 40mg

Tomar 1 cp (40mg) pela manhã, contínuo.

Solicitar exames

Hemograma, eletrólitos, função renal, urina 1.

AST/ALT, coagulograma, bilirrubinas, albumina.

Profilaxia secundária de sangramentos

Terapia endoscópica (p. ex. Ligadura elástica), associado a:

Propranolol 10mg ou 40mg ou 80mg

Tomar 1 cp (10mg) de 8/8h (max 160mg/dia), OU

Carvedilol 3,125mg, 6,25mg, 12,5mg ou 25mg

Tomar 1 cp (de 6,25 ou 12,5mg) uma vez ao dia.

Profilaxia de infecção após sangramentos

Para quem?

Cirróticos, com ascite, que apresentaram episódio de HDA.

Norfloxacino comp. 400mg

Tomar 1 cp (400mg) de 12/12h, por 7 dias, OU

Ceftriaxona pó inj. 500mg ou 1g

Aplicar 2 amp (2g) + 40ml SF0,9%, IV em 30 min de 24/24h, por 7 dias (não diluir em ringer).

Reversão de anticoagulação

Suspender uso de anticoagulantes ou antiagregantes

Reversão de anticoagulação por Varfarina

Vitamina K (fitomenadiona) inj. 10mg/1ml

Aplicar 1/2 a 1 amp (5 a 10mg) + 50ml SF0,9% IV em 30min.
Obs: leva 4h para iniciar redução no INR e 24h para efeito pleno.

Plasma fresco congelado

Aplicar 10 a 20ml/kg/dia IV, dividido em infusões de 8/8h.
Obs: normalmente o volume necessário para correção do INR varia de 800 a 3.500 ml.

Concentrado de Complexo Protrombínico 500UI/20ml ou 1.000UI/40ml

Dose de acordo com INR (vazão max: 3U/kg/min).

INR 2-3,9: 25 UI/kg (1ml/kg)
INR 4-6: 35 UI/kg (1,4ml/kg)
INR > 6: 45 UI/kg (2ml/kg)

Reversão de anticoagulação por Heparina (BPM ou HNF)

Protamina inj. 50mg/5ml

Aplicar 0,1ml (1mg) para cada 100 UI de heparina, IV em 10min (max 50mg ou 5ml)

Alta da emergência?

Considerar alta da emergência se todos esses critérios estiverem presentes (escore de Blatchford):

Ureia < 18,2 mg/dL
Hb ≥ 13 g/dL (homens) ou ≥ 12 g/dL (mulheres)
PAS ≥ 110 mmHg
FC < 100 bpm
Ausência de melena, sincope, Insuf cardíaca ou doença hepática.

Referências

ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol 2021; 116:899.
Medicina de emergência: abordagem prática / professor titular e coordenador Irineu Tadeu Velasco. - 13. ed., rev., atual. e ampl. - Barueri [SP]: Manole, 2019.
Initial management of acute upper gastrointestinal bleeding: from initial evaluation up to gastrointestinal endoscopy. Med Clin North Am 2008; 92:491.