Triagem e Manejo Precoce

Programas de melhoria de performance

• Hospitais e sistemas de saúde devem implementar programa de melhoria de performance para sepse, contemplando: [1]

  • triagem padronizada de pacientes agudamente enfermos e de alto risco

  • procedimentos operacionais para tratamento

  • estratégias de melhoria de qualidade (QI)

• Programas e estratégias de QI podem variar conforme o cenário e a capacidade institucional. [1]

• Sugere-se adoção de "código sepse" ou "sepsis huddle" (reunião multidisciplinar à beira-leito após triagem positiva) em vez de não utilizar tal protocolo. [1]

Biomarcadores de resposta do hospedeiro

• A sepse não deve ser confirmada ou excluída com base em um único biomarcador ou teste isolado. [1]

• Evidência insuficiente para recomendar o uso rotineiro de testes rápidos de resposta do hospedeiro (MDW, IntelliSep, SeptiCyte Rapid, TriVerity, Sepsis ImmunoScore). [1]

Hemoculturas e lactato

• Hemoculturas: [1]

  • Coletar o mais rápido possível, idealmente antes da administração de antimicrobianos.

  • Aplicável em adultos com sepse possível, provável ou definitiva, ou choque séptico.

  • Positividade aproximada: 10 a 20% dos pacientes; coleta precoce é fundamental para otimização terapêutica e vigilância de resistência.

• Lactato sérico: [1]

  • Sugere-se a mensuração em adultos com sepse possível, provável ou definitiva, ou choque séptico.

Ressuscitação volêmica inicial

• Sepse e choque séptico são emergências médicas; tratamento e ressuscitação devem ser iniciados imediatamente. [1]

• Sugere-se administrar pelo menos 30 mL/kg de cristaloide IV nas primeiras 3 horas em adultos com hipoperfusão induzida por sepse ou choque séptico. [1]

  • Volume deve ser individualizado conforme características do paciente e contexto clínico. [1]

  • Reavaliar frequentemente para evitar dano por sub ou sobre-ressuscitação. [1]

  • Cálculo por peso corporal real; usar peso ajustado ou ideal em pacientes com IMC maior que 30 kg/m². [1]

Timing do vasopressor em relação à fluidoterapia

• Em hipotensão induzida por sepse, sugere-se bolus inicial de cristaloide seguido de vasopressor caso a hipotensão persista. [1]

• Em choque séptico instável, pode ser indicada administração concomitante e imediata de vasopressor com cristaloide, caso a caso. [1]

  • Sinais de choque instável: PA muito reduzida, pele mosqueada, palidez acinzentada, cianose ou dessaturação, taquicardia, alteração do nível de consciência. [1]

• Sugere-se iniciar vasopressores por via periférica para não atrasar o início do tratamento. [1]

  • Dados insuficientes para recomendar duração de uso, dose ou sítio periférico específico. [1]

Alvos de pressão arterial média (PAM)

• Recomenda-se PAM-alvo inicial de 65 mmHg em adultos com choque séptico, em vez de alvos mais elevados. [1]

  • Na prática, manter faixa de aproximadamente ± 5 mmHg em torno do alvo. [1]

• Em adultos com 65 anos ou mais, sugere-se PAM-alvo inicial de 60 a 65 mmHg. [1]

Admissão em UTI

• Sugere-se admissão em UTI dentro de 6 horas para pacientes que necessitem desse nível de cuidado. [1]

Escores Clínicos

Considerações gerais

• Nenhum escore isolado deve ser utilizado para confirmar ou descartar sepse; a avaliação clínica integrada é insubstituível. [1]

• Escores servem para identificar pacientes de alto risco e acionar protocolos, não para fechar diagnóstico. [1]

Escores recomendados para triagem hospitalar [1]

• No ambiente hospitalar, recomenda-se uso de um dos escores abaixo, em vez de qSOFA como ferramenta única:

  • NEWS (National Early Warning Score): recomendado para triagem no ambiente hospitalar.

  • NEWS2 (National Early Warning Score 2): versão atualizada do NEWS; inclui parâmetros de SpO₂ e uso de oxigenoterapia; também recomendado.

  • MEWS (Modified Early Warning Score): recomendado como alternativa.

  • SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome): contemplado como ferramenta de triagem, embora com menor especificidade.

• ⚠️ qSOFA: não mais recomendado como ferramenta única de triagem hospitalar [1]

  • Apresenta baixa sensibilidade para rastreio de sepse no ambiente hospitalar.

  • Escore positivo deve, contudo, alertar para a possibilidade do diagnóstico em qualquer cenário de recursos.

  • Mantém utilidade em contextos de triagem pré-hospitalar ou de baixa complexidade.

• Ambiente pré-hospitalar

  • Em adultos em transporte por ambulância ou aeronave, sugere-se uso de ferramenta padronizada de triagem em vez de não utilizar nenhuma ferramenta. [1]

  • A SSC 2026 não especifica um escore único para esse contexto; a escolha deve seguir protocolos locais. [1]

Manejo Hemodinâmico

Monitorização da Pressão Arterial

• Sugere-se monitorização invasiva ou não invasiva, conforme o cenário clínico. [1]

• Monitorização invasiva recomendada quando: doses intermediárias a altas de vasopressor, doses escalonadas, múltiplos vasopressores, amostragem arterial frequente ou medidas não invasivas inconsistentes em avaliações repetidas. [1]

Fluidoterapia

• Tipo de fluido [1]

  • Recomenda-se cristaloides como fluido de primeira linha para ressuscitação.

  • Sugere-se cristaloides balanceados em vez de SF 0,9%.

    • Exceção: em lesão cerebral traumática associada, sugere-se SF 0,9%.

  • Sugere-se cristaloides sem albumina suplementar rotineira.

    • Albumina pode ser considerada em pacientes com grandes volumes de cristaloide infundidos ou com cirrose; deve ser evitada em lesão cerebral traumática.

  • Recomenda-se não utilizar amidos (starches).

  • Sugere-se não utilizar gelatinas.

• Volume após o bolus inicial [1]

  • Em hipoperfusão persistente após 30 mL/kg iniciais, sugere-se abordagem liberal ou restritiva, conforme fatores individuais do paciente e do sistema de saúde.

• Avaliação de fluidorresponsividade [1]

  • Sugere-se uso de medidas dinâmicas (variação do volume sistólico, variação da pressão de pulso, elevação passiva de pernas, desafio de fluido) em vez de exame físico ou medidas estáticas isoladas.

• Monitorização de débito cardíaco [1]

  • Evidência insuficiente para recomendar rotineiramente monitorização minimamente invasiva ou não invasiva além do cuidado usual.

Perfusão Tecidual

• Lactato seriado [1]

  • Sugere-se uso para guiar a ressuscitação em pacientes com lactato elevado ou choque séptico.

  • A fluidoterapia deve ser individualizada conforme o decremento do lactato; não deve prosseguir até normalização completa.

• Tempo de enchimento capilar (TEC) [1]

  • Sugere-se uso como adjuvante a outras medidas de perfusão durante a ressuscitação.

Vasopressores

• Hierarquia de uso [1]

  • 1ª linha: recomenda-se noradrenalina em vez de dopamina, adrenalina ou selepressina.

  • Adição de vasopressina: indicada em pacientes com doses escalonadas de noradrenalina.

  • Adição de adrenalina: indicada quando PAM permanece inadequada apesar de noradrenalina e vasopressina.

    • Em locais sem vasopressina disponível, adrenalina pode ser adicionada diretamente à noradrenalina.

  • Sugere-se não utilizar terlipressina.

• Choque séptico com disfunção cardíaca concomitante [1]

  • Sugere-se noradrenalina ou adrenalina como vasopressor de primeira linha.

    • Noradrenalina preferida em taquiarritmia ou taquicardia sinusal significativa.

    • Adrenalina preferida em bradiarritmia ou bradicardia sinusal significativa.

• Azul de metileno IV [1]

  • Em choque séptico refratário com necessidade crescente de vasopressor: evidência insuficiente para recomendação formal a favor ou contra o uso como terapia de resgate.

Inotrópicos

• Em choque séptico com disfunção cardíaca e hipoperfusão persistente apesar de volume e PA adequados, sugere-se uso de inotrópico. [1]

  • O inotrópico deve ser somado, e não substituir, o vasopressor em uso. [1]

• Sugere-se adicionar dobutamina à noradrenalina, ou utilizar adrenalina isoladamente. [1]

  • Dados insuficientes para recomendar dobutamina em vez de milrinona. [1]

• Sugere-se não utilizar levosimendana nesse cenário. [1]

Outros Agentes

• Midodrina oral [1]

  • Evidência insuficiente para recomendação em choque séptico com necessidade persistente de vasopressor.

• Betabloqueadores IV (esmolol, landiolol) [1]

  • Sugere-se não utilizar como tratamento do choque séptico.

Vasoativos e Inotrópicos

Drogas vasoativas:

• Considerações e indicações:

  • A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico. [1]

  • A vasopressina é indicada como segundo agente em pacientes com doses escalonadas de noradrenalina. [1]

  • A adrenalina é indicada como terceira linha. Adicionar quando PAM permanece inadequada apesar de noradrenalina e vasopressina. [1]

    • A adrenalina pode ser indicada como alternativa à noradrenalina como vasopressor de primeira linha em choque séptico com disfunção cardíaca concomitante. [1]

• Noradrenalina (Levophed®, Hyponor®, Epikabi®) ampola 4 mg/4 mL (bitartarato) ou 8 mg/4 mL de hemitartarato [2]

  • Dose inicial: 2 a 4 mcg/min; faixa habitual: 1 a 12 mcg/min; por peso: 0,01 a 3,3 mcg/kg/min. [2]

  • Diluição prática: 4 ampolas (16 mg) em 234 mL de SG 5% (concentração 64 mcg/mL); 1 mL/h equivale a aproximadamente 1 mcg/min. [2]

  • Preferir diluição em SG 5%; o SF 0,9% isolado não oferece proteção antioxidante, favorecendo a degradação oxidativa da molécula. [2]

  • Via central preferencial; pode ser iniciada perifericamente para não atrasar o início, com monitorização frequente do sítio de punção. [1][2]

• Vasopressina (Encrise®) ampola 20 UI/mL [3]

  • Diluição: 1 mL (20 UI) em SG 5% 49 mL (concentração 0,4 U/mL). [3]

  • Dose: 0,01 a 0,04 U/min em infusão contínua; ajuste de bomba: 1,5 a 6 mL/h. [3]

• Adrenalina/Epinefrina (Hyfren®, Efrinalin®) ampola 1 mg/mL [4]

  • Dose em infusão contínua: iniciar com 0,1 mcg/kg/min, titulando conforme resposta clínica; faixa descrita na fonte: 0,1 a 0,5 mcg/kg/min [4]; em choque refratário grave, doses de até 1 a 2 mcg/kg/min têm sido descritas na literatura especializada, com titulação individualizada conforme evolução hemodinâmica.

Inotrópicos:

• Considerações e indicações:

  • A dobutamina é o inotrópico de escolha para disfunção cardíaca com hipoperfusão persistente apesar de volume e PA adequados, sempre somado ao vasopressor. [1]

  • A milrinona é alternativa à dobutamina como inotrópico; dados insuficientes para definir superioridade entre os dois agentes. [1]

• Dobutamina (Dobutrex®) ampola 250 mg/20 mL [6]

  • Dose inicial: 2,5 mcg/kg/min; faixa habitual: 2,5 a 10 mcg/kg/min; máximo: 20 mcg/kg/min em casos selecionados. [6]

  • Incompatível com soluções alcalinas; não diluir com bicarbonato de sódio. [6]

• Milrinona (Primacor®) frasco-ampola 1 mg/mL, 10 a 20 mL [7]

  • Dose de ataque: 50 mcg/kg IV em 10 minutos. [7]

  • Manutenção: 0,375 a 0,75 mcg/kg/min em infusão contínua, por até 48 a 72 horas (máximo 5 dias). [7]

  • Não diluir com bicarbonato de sódio; não administrar na mesma via de furosemida (precipitado). [7]

  • Reduzir taxa de manutenção em comprometimento renal. [7]

Outros agentes com atividade vasopressora:

• Considerações e indicações:

  • O azul de metileno é considerado como terapia de resgate em choque séptico refratário com necessidade crescente de vasopressores; evidência insuficiente para recomendação formal. [1]

• Azul de metileno (cloreto de metiltionínio) solução injetável 1% ou 2%, frasco até 10 mL [8]

  • Dose descrita na literatura: 1 a 2 mg/kg, podendo ser repetida em até 3 doses; ou infusão contínua de 0,25 a 2 mg/kg/hora. [8]

• Midodrina: sem registro sanitário ativo na ANVISA; acesso somente por importação individual mediante autorização excepcional da ANVISA. [9]

  • A possibilidade de manipulação magistral depende da disponibilidade do IFA (insumo farmacêutico ativo) e da regulação sanitária local; verificar junto à vigilância sanitária competente antes de qualquer prescrição por essa via. [9]

  • Uso descrito na literatura restrito à fase pós-ressuscitativa para facilitar desmame de vasopressor; evidência insuficiente para recomendação na fase aguda do choque séptico. [1]

Corticosteroides, Manejo de Acidose e Profilaxias

Corticoterapia:

• Indicação:

  • Em adultos com choque séptico. [1]

• Hidrocortisona (succinato sódico de hidrocortisona: Solu-Cortef®) frasco-ampola liofilizado 100 mg ou 500 mg [5]

  • Reconstituição: frasco 100 mg em 2 mL de água para injetáveis; frasco 500 mg em 4 mL. [5]

  • Dose descrita em bula: 100 a 500 mg IV ou IM, podendo ser repetida a cada 2, 4 ou 6 horas conforme resposta clínica. [5]

  • Regime mais estudado para sepse: 200 mg/dia (ex.: 50 mg IV a cada 6 horas); sem benefício demonstrado acima de 260 mg/dia de hidrocortisona-equivalente. [1]

Bicarbonato:

• Considerações:

  • Sugere-se contra o uso para melhorar hemodinâmica ou reduzir necessidade de vasopressor em acidemia láctica por hipoperfusão. [1]

  • Sugere-se a favor em choque séptico com acidemia metabólica grave (pH menor ou igual a 7,2) e lesão renal aguda (AKIN 2 ou 3). [1]

• Bicarbonato de sódio 8,4% (1 mEq/mL), solução injetável, ampolas 10 mL ou frascos 250 mL [10]

  • Dose para correção de acidose: 1 mEq/kg IV; seguido de 0,5 mEq/kg a cada 10 minutos conforme necessidade. [10]

  • Não administrar catecolaminas na mesma via (risco de inativação). [10]

Profilaxia para TEV:

• Considerações:

  • Recomenda-se HBPM (heparina de baixo peso molecular) em vez de heparina não fracionada para profilaxia de TEV em sepse e choque séptico, salvo contraindicação. [1]

• Enoxaparina sódica (Clexane®) seringas pré-cheias 20 mg/0,2 mL, 40 mg/0,4 mL, 60 mg/0,6 mL, 80 mg/0,8 mL ou 100 mg/1,0 mL [11]

  • Dose padrão de profilaxia: 40 mg SC, 1 vez ao dia. [11]

  • Ajuste em insuficiência renal grave (ClCr menor que 30 mL/min): 20 mg SC, 1 vez ao dia. [11]

  • Monitorizar função renal durante o tratamento, especialmente em LRA (condição frequente em pacientes sépticos). [11]

  • Sugere-se profilaxia farmacológica isolada em vez de associada à profilaxia mecânica. [1]

Profilaxia para úlcera de estresse:

• Considerações:

  • Sugere-se profilaxia de úlcera de estresse com IBP em pacientes com fatores de risco para sangramento gastrointestinal. [1]

  • Na ausência de IBP, antagonistas de receptor H2 são alternativa razoável. [1]

• Pantoprazol (Pantozol®, PantoCal®) frasco-ampola liofilizado 40 mg [12]

  • Dose: 40 a 80 mg IV, 1 a 2 vezes ao dia. [12]

  • Reconstituição: 10 mL de SF 0,9%; administrar em bolus (mínimo 2 min) ou infusão de 15 min após diluição em 100 mL de SF 0,9% ou SG 5%/10%. [12]

Manejo da Infeção

Timing dos Antimicrobianos

• Choque séptico (possível, provável ou definitivo)

  • Recomenda-se administração imediata, idealmente dentro de 1 hora do reconhecimento. [1]

• Sepse provável ou definitiva sem choque

  • Recomenda-se administração imediata, idealmente dentro de 1 hora do reconhecimento. [1]

• Sepse possível sem choque

  • Sugere-se investigação rápida e limitada no tempo. [1]

  • Persistindo a suspeita: administrar antimicrobianos dentro de 3 horas da suspeita inicial. [1]

  • Realizar avaliação rápida de causa infecciosa versus não infecciosa. [1]

  • Se baixa probabilidade de infecção e sem choque: sugere-se postergar antibioticoterapia com monitorização próxima. [1]

• Contexto pré-hospitalar

  • Em sepse provável ou definitiva com hipotensão e tempo previsto até avaliação hospitalar superior a 60 minutos, sugere-se administrar antimicrobianos ainda na ambulância ou aeronave. [1]

  • Implementar apenas após estruturação de processo de triagem de sepse no transporte. [1]

• Biomarcador para decisão de início

  • Sugere-se avaliação clínica isolada em vez de procalcitonina associada à avaliação clínica para decidir o início dos antimicrobianos. [1]

Controle de Foco Infeccioso

• Avaliação imediata de todos os pacientes com sepse ou choque séptico quanto a fontes com indicação de controle emergencial. [1]

• Quando identificada fonte com indicação de controle, sugere-se intervenção precoce, idealmente dentro de 6 horas. [1]

Espectro Empírico

• Patógenos MDR (multidroga-resistentes) [1]

  • Alto risco: sugere-se cobertura empírica para o patógeno MDR de interesse.

    • Fatores de risco: colonização ou infecção prévia pelo patógeno MDR, antibioticoterapia prolongada de amplo espectro, internação prolongada em unidade com alta prevalência.

  • Baixo risco: sugere-se não utilizar cobertura empírica para MDR.

• Antifúngico empírico

  • Sugere-se não utilizar de rotina. [1]

  • Considerar individualmente em pacientes com fatores de risco: imunossupressão, antibioticoterapia prolongada, internação prolongada, fonte intra-abdominal. [1]

  • Biomarcadores fúngicos (Candida): não utilizar isoladamente para guiar início ou suspensão de antifúngico empírico de rotina; uso seletivo pode ser considerado em pacientes de alto risco. [1]

• Cobertura anaeróbia empírica [1]

  • Sem fatores de risco específicos: sugere-se regime sem cobertura anaeróbia.

  • Com fatores de risco (fonte intra-abdominal, infecção ginecológica ou obstétrica profunda, infecção necrosante de partes moles, infecção de cabeça e pescoço, abscesso ou empiema do SNC): sugere-se regime com cobertura anaeróbia.

Otimização do Uso de Antimicrobianos

• Infusão prolongada de betalactâmicos [1]

  • Recomenda-se infusão prolongada (após dose de ataque) em vez de infusão intermitente em bolus.

  • Otimiza os parâmetros de PK/FD, aumentando o tempo em que a concentração sérica supera a CIM. [15]

• Monitorização terapêutica de drogas (TDM) [1]

  • Sugere-se uso caso a caso em pacientes selecionados, conforme características clínicas, classe do fármaco e disponibilidade do método.

• Descontaminação seletiva do trato digestivo (SDD) [1]

  • Em adultos sob ventilação mecânica em unidades com baixa prevalência de resistência antimicrobiana, sugere-se SDD.

De-escalonamento e Duração

• Reavaliar continuamente; suspender antimicrobiano empírico se causa não infecciosa for demonstrada ou fortemente suspeitada. [1]

• Recomenda-se de-escalonamento quando há diagnóstico microbiológico confirmado com perfil de sensibilidade. [1]

• Sugere-se de-escalonamento mesmo sem patógeno identificado em cultura final, em pacientes com melhora clínica. [1]

• Sugere-se duração mais curta de antibioticoterapia quando há controle adequado do foco. [1]

• Quando duração ideal é incerta, sugere-se uso de procalcitonina associada à avaliação clínica para decisão de suspensão. [1]

Antibioticoterapia empírica

Premissa fundamental: [14][15]

• A escolha do antimicrobiano deve sempre considerar o foco infeccioso presumido, o perfil microbiológico institucional e os fatores de risco para patógenos MDR do paciente.

• De-escalonamento sistemático após resultados de culturas é parte essencial do manejo; reduz emergência de resistência e melhora desfechos.

• Em pacientes com disfunção renal ou hepática: ajuste de dose somente após as primeiras 24 horas, para garantir concentrações inibitórias mínimas adequadas. [15]

• Terapia combinada: reservada para pacientes com alto risco de MDR ou choque séptico; sem benefício demonstrado em mortalidade com uso rotineiro de dupla cobertura para gram-negativos. [15]

Fatores de Risco para Patógenos Específicos:

• MDR em geral [14]

  • Internação hospitalar por mais de 3 dias nos últimos 3 meses.

  • Paciente institucionalizado (ILPI, home care).

  • Colonização ou infecção prévia por patógeno MDR.

  • Antibioticoterapia por mais de 7 dias nos últimos 3 meses com cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração, quinolonas ou carbapenêmicos.

  • Doença renal em estágio final em programa dialítico.

  • Doença maligna em terapia imunossupressora.

  • Fibrose cística, bronquiectasias, úlceras crônicas.

• MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina) [14]

  • Infecção de pele ou partes moles, ou relacionada a CVC.

  • Pneumonia necrotizante ou multifocal.

  • Colonização prévia, porta de entrada cutânea ou trauma muscular.

  • Uso de drogas injetáveis.

• Pseudomonas aeruginosa [14]

  • Internação em UTI.

  • CVC, SVD ou ventilação mecânica em uso.

  • Traqueostomia; tratamento antipseudomonas nos últimos 30 dias.

  • Neutropenia, imunossupressão, fibrose cística, bronquiectasia.

⬇️ Regimes Empíricos por Foco Infeccioso

Foco não identificado [14]

• Infecção comunitária, sem fatores de risco para MDR:

  • Ceftriaxona 2 g EV (dose de ataque), seguida de 1 a 2 g EV 12/12h, com ou sem Metronidazol 500 mg EV 8/8h.

  • Ou Piperacilina-Tazobactam 4,5 g EV 6/6h.

• Infecção relacionada à assistência à saúde (IHAS) e/ou com fatores de risco para MDR e/ou choque séptico:

  • (Piperacilina-Tazobactam 4,5 g EV 6/6h ou Meropenem 2 g EV dose de ataque, seguido de 1 a 2 g EV 8/8h) associado a (Vancomicina 25 a 30 mg/kg dose de ataque, máximo 2 g EV, seguida de 15 a 20 mg/kg/dose 12/12h ou Teicoplanina 400 mg EV 12/12h nas primeiras 3 doses (primeiras 24 horas), seguida de 400 mg EV 1 vez ao dia).

Foco pulmonar [14]

• Infecção comunitária, sem fatores de risco para MDR:

  • Ceftriaxona 2 g EV (dose de ataque), seguida de 1 a 2 g EV 12/12h + Azitromicina 500 mg EV 1 vez/dia ou Claritromicina 500 mg EV 12/12h.

  • Ou Moxifloxacino 400 mg EV 1 vez/dia ou Levofloxacino 750 mg EV 1 vez/dia.

  • Alternativa se risco de MRSA: Ceftarolina 600 mg EV 12/12h + Azitromicina 500 mg EV 1 vez/dia ou Claritromicina 500 mg EV 12/12h.

• Infecção relacionada à assistência à saúde (IHAS) e/ou com fatores de risco para MDR e/ou choque séptico:

  • (Piperacilina-Tazobactam 4,5 g EV 6/6h ou Meropenem 2 g EV dose de ataque, seguido de 1 a 2 g 8/8h), com ou sem Azitromicina 500 mg EV 1 vez/dia (se origem comunitária), com ou sem Vancomicina ou Teicoplanina (se suspeita de MRSA).

• Observação:

  • O uso de Claritromicina EV requer atenção ao volume de diluição e ao risco de flebite; na troca para via oral, usar Claritromicina UD 500 mg VO 1 vez/dia. [14]

Foco urinário [14]

• Infecção comunitária, sem fatores de risco para MDR:

  • Ceftriaxona 2 g EV (dose de ataque), seguida de 1 a 2 g EV 12/12h.

  • Ou Ertapenem 1 g EV 1 vez/dia.

• Infecção relacionada à assistência à saúde (IHAS) e/ou com fatores de risco para MDR e/ou choque séptico:

  • Ertapenem 1 g EV 1 vez/dia ou Piperacilina-Tazobactam 4,5 g EV 6/6h ou Meropenem 2 g EV dose de ataque, seguido de 1 a 2 g 8/8h.

Foco abdominal [14]

• Infecção comunitária, sem fatores de risco para MDR:

  • (Ceftriaxona 2 g EV 12/12h ou Ciprofloxacino 400 mg EV 12/12h) + Metronidazol 500 mg EV 8/8h.

  • Ou Moxifloxacino 400 mg EV 1 vez/dia.

• Infecção relacionada à assistência à saúde (IHAS) e/ou com fatores de risco para MDR e/ou choque séptico:

  • (Piperacilina-Tazobactam 4,5 g EV 6/6h ou Meropenem 2 g EV dose de ataque, seguido de 1 a 2 g 8/8h) + Vancomicina 25 a 30 mg/kg máximo 2 g EV, seguida de 15 a 20 mg/kg/dose 12/12h ou Teicoplanina 400 mg EV 12/12h nas primeiras 3 doses (primeiras 24 horas), seguida de 400 mg EV 1 vez ao dia.

Foco biliar [14]

• Infecção comunitária, sem fatores de risco para MDR:

  • Ceftriaxona 2 g EV (dose de ataque), seguida de 1 a 2 g EV 12/12h + Metronidazol 500 mg EV 8/8h.

  • Ou Ertapenem 1 g EV 1 vez/dia ou Piperacilina-Tazobactam 4,5 g EV 6/6h.

• Infecção relacionada à assistência à saúde (IHAS) e/ou com fatores de risco para MDR e/ou choque séptico:

  • (Piperacilina-Tazobactam 4,5 g EV 6/6h ou Meropenem 2 g EV dose de ataque, seguido de 1 a 2 g 8/8h) + Vancomicina ou Teicoplanina (doses conforme acima).

Foco em pele e partes moles (erisipela, celulite, pé diabético) [14][15]

• Infecção comunitária, sem fatores de risco para MDR:

  • Em regiões com prevalência de CA-MRSA abaixo de 10%, não é necessária cobertura empírica para MRSA; recomenda-se beta-lactâmico com ação para MSSA associado a agente antitoxina. [15]

  • (Ceftriaxona 2 g EV 12/12h ou Ciprofloxacino 400 mg EV 12/12h; preferir ciprofloxacino se pé diabético) + Clindamicina 600 mg EV 6/6h. [15]

  • Ou Moxifloxacino 400 mg EV 1 vez/dia. [15]

  • Alternativa: Ceftarolina 600 mg EV 12/12h. [15]

• Infecção relacionada à assistência à saúde (IHAS) e/ou com fatores de risco para MDR e/ou choque séptico:

  • Vancomicina 25 a 30 mg/kg máximo 2 g EV, seguida de 15 a 20 mg/kg/dose 12/12h ou Teicoplanina 400 mg EV 12/12h nas primeiras 3 doses (primeiras 24 horas), seguida de 400 mg EV 1 vez ao dia ou Daptomicina 4 a 6 mg/kg EV 1 vez ao dia (utilizar 6 mg/kg se bacteremia concomitante suspeita ou confirmada) ou Linezolida 600 mg EV 12/12h.

  • Se pé diabético: associar Piperacilina-Tazobactam 4,5 g EV 6/6h.

Infecção de sítio cirúrgico [14]

• Infecção comunitária, sem fatores de risco para MDR:

  • (Ceftriaxona 2 g EV dose de ataque, seguida de 1 a 2 g EV 12/12h ou Ciprofloxacino 400 mg EV 12/12h) + Clindamicina 600 mg EV 6/6h.

  • Ou Moxifloxacino 400 mg EV 1 vez/dia.

  • Alternativa: Ceftarolina 600 mg EV 12/12h.

• Infecção relacionada à assistência à saúde (IHAS) e/ou com fatores de risco para MDR e/ou choque séptico:

  • (Piperacilina-Tazobactam 4,5 g EV 6/6h ou Meropenem 2 g EV dose de ataque, seguido de 1 a 2 g 8/8h) + Vancomicina 25 a 30 mg/kg máximo 2 g EV, seguida de 15 a 20 mg/kg/dose 12/12h ou Teicoplanina 400 mg EV 12/12h nas primeiras 3 doses (primeiras 24 horas), seguida de 400 mg EV 1 vez ao dia.

Neutropenia febril [14]

• Infecção comunitária, sem fatores de risco para MDR:

  • Cefepima 2 g EV 8/8h.

• Infecção relacionada à assistência à saúde (IHAS) e/ou com fatores de risco para MDR e/ou choque séptico:

  • Meropenem 2 g EV 8/8h, com ou sem Amicacina 15 mg/kg (máximo 1,5 g) EV 1 vez/dia, com ou sem Vancomicina 25 a 30 mg/kg máximo 2 g EV, seguida de 15 a 20 mg/kg/dose 12/12h ou Teicoplanina 400 mg EV 12/12h nas primeiras 3 doses (primeiras 24 horas), seguida de 400 mg EV 1 vez ao dia (se foco suspeito para gram-positivo: cateter, pele/partes moles, enterocolite ou choque).

Sistema nervoso central [14]

• Infecção comunitária, sem fatores de risco para MDR:

  • Ceftriaxona 2 g EV 12/12h.

• Infecção relacionada à assistência à saúde (IHAS) e/ou com fatores de risco para MDR e/ou choque séptico: [16]

  • Meropenem 2 g EV 8/8h (dose mandatória para meningite/infecção do SNC + Vancomicina 25 a 30 mg/kg máximo 2 g EV, seguida de 15 a 20 mg/kg/dose 12/12h. [14]

• Observação sobre administração:

  • A bula alerta para dados limitados de segurança no bolus de 2 g; preferir infusão intravenosa de 15 a 30 minutos quando disponível. [16]

Endocardite infecciosa: terapia inicial [14]

• Valva nativa:

  • Ceftriaxona 2 g EV (dose de ataque), seguida de 1 a 2 g EV 12/12h + Vancomicina 25 a 30 mg/kg máximo 2 g EV, seguida de 15 a 20 mg/kg/dose 12/12h.

• Prótese valvar:

  • Vancomicina 25 a 30 mg/kg máximo 2 g EV, seguida de 15 a 20 mg/kg/dose 12/12h + Gentamicina 2 mg/kg EV 8/8h. [14]

• Observação:

  • As diretrizes ESC 2023 para endocardite infecciosa não recomendam mais o uso rotineiro de aminoglicosídeo em endocardite estafilocócica em prótese valvar, dado o risco de nefrotoxicidade sem benefício demonstrado em mortalidade. Recomenda-se consulta a infectologista e/ou cardiologista para definição individualizada do esquema nesse cenário, especialmente em pacientes sépticos com disfunção renal concomitante. [17]

Suporte Respiratório

Monitorização e Alvos de Oxigenação

• Sugere-se mensurar oxigenação por oximetria de pulso (SpO₂) ou gasometria arterial (SaO₂), associadas ao exame clínico e julgamento clínico. [1]

  • Gasometria arterial é o padrão-ouro; fornece adicionalmente pH, PaCO₂, lactato e bicarbonato. [1]

  • A relação SpO₂/FiO₂ pode substituir PaO₂/FiO₂, mas é menos acurada em choque, pele mais pigmentada e saturações abaixo de 90% ou acima de 97%. [1]

• Sugere-se titular FiO₂ para alvos liberais ou conservadores, conforme o paciente e as limitações de recursos. [1]

  • Alvo conservador nos estudos: SpO₂ de aproximadamente 90 a 93%. [1]

  • Alvo liberal: SpO₂ maior ou igual a 96%. [1]

Suporte Não Invasivo

• Sugere-se cateter nasal de alto fluxo (CNAF) em vez de oxigenoterapia convencional, em pacientes com PaO₂/FiO₂ menor que 200 ou SpO₂/FiO₂ menor que 235. [1]

• Sugere-se CNAF como terapia inicial em vez de VNI com pressão positiva. [1]

• Sugere-se CNAF em vez de alternância entre CNAF e VNI. [1]

Pronação Acordada

• Em pacientes não intubados com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda associada à sepse, sugere-se período de teste de pronação acordada. [1]

  • Duração e frequência dependem da tolerância do paciente. [1]

  • Não se deve sedar para promover tolerância à pronação em pacientes não intubados. [1]

Ventilação Mecânica Invasiva

• Volume corrente [1]

  • Sepse com SDRA: recomenda-se 6 mL/kg de peso corporal ideal em vez de mais de 10 mL/kg.

  • Insuficiência respiratória hipoxêmica sem SDRA: sugere-se 6 a 8 mL/kg de peso corporal ideal em vez de volumes menores (4 a menos de 6 mL/kg).

  • Reavaliar continuamente para SDRA, frequentemente subreconhecida na prática. [1]

• Pressão de platô [1]

  • Recomenda-se limite superior de 30 cmH₂O em sepse com SDRA.

• PEEP [1]

  • Sugere-se PEEP mais alta em vez de mais baixa em SDRA moderado-grave.

  • Recomenda-se não realizar titulação incremental de PEEP (estratégia de PEEP crescente) em SDRA moderado-grave.

• Pronação invasiva [1]

  • Sugere-se ventilação em posição prona por mais de 12 horas por dia em SDRA moderado-grave.

• Bloqueio neuromuscular (NMBA) [1]

  • Sugere-se bolus intermitentes em vez de infusão contínua em SDRA moderado-grave.

ECMO Veno-venoso

• Em SDRA grave refratário à ventilação mecânica convencional, sugere-se ECMO veno-venoso em centros experientes com infraestrutura de suporte adequada. [1]

Terapias de Suporte Adicionais

• Manejo de fluidos na fase pós-ressuscitativa [1]

  • Sugere-se remoção ativa de fluidos após a fase aguda de ressuscitação.

  • Fase pós-ressuscitação: ausência de doses escalonadas de vasopressor, doses altas em curso ou necessidade de expansão volêmica contínua. [1]

  • A remoção ativa contempla diuréticos e, se insuficientes, ultrafiltração ou remoção extracorpórea de fluido. [1]

  • Fatores a considerar: função cardiorrespiratória, dose de vasopressor, evolução clínica, edema, peso e balanço hídrico. [1]

• Manejo glicêmico [1]

  • Recomenda-se iniciar insulinoterapia em glicemia maior ou igual a 180 mg/dL (10 mmol/L).

• Transfusão sanguínea [1]

  • Recomenda-se estratégia restritiva de transfusão em vez de liberal.

• Nutrição [1]

  • Sugere-se início precoce (dentro de 72 horas) da nutrição enteral.

• Terapia renal substitutiva (TRS) [1]

  • Em LRA sem indicação definitiva de TRS, sugere-se não realizá-la.

  • Quando há indicação, sugere-se TRS contínua ou intermitente, sem preferência definida.

• Profilaxia de TEV [1]

  • Recomenda-se profilaxia farmacológica de TEV, salvo contraindicação.

  • Recomenda-se HBPM em vez de heparina não fracionada.

  • Sugere-se profilaxia farmacológica isolada em vez de associada à profilaxia mecânica.

• Probióticos [1]

  • Sugere-se não utilizar em adultos com sepse ou choque séptico.

Terapias Não Recomendadas

• Antipiréticos [1]

  • Sugere-se não utilizar terapia antipirética (farmacológica ou resfriamento de superfície) com objetivo de melhorar desfechos em pacientes febris.

  • Exceção: uso para controle de dor, controle de sintomas ou pacientes com indicação específica de controle de temperatura (cuidados neurocríticos, pós-parada cardíaca).

• Imunoglobulina IV (IVIG) [1]

  • Sugere-se não utilizar em sepse ou choque séptico.

• Purificação sanguínea [1]

  • Sugere-se não utilizar hemoperfusão, hemofiltração de alto volume, plasmaférese ou hemoperfusão com polimixina B.

• Vitamina D [1]

  • Sugere-se não utilizar para tratamento da sepse.

  • Não se aplica a pacientes em suplementação por outra indicação ou como prática nutricional padrão.

• Ácido ascórbico (Vitamina C) (Vitariston C®)

  • Sugere-se não utilizar vitamina C IV em pacientes com sepse ou choque séptico; ausência de benefício em mortalidade nos estudos de baixo risco de viés. [1]

• XueBiJing IV [1]

  • Sugere-se não utilizar fora de jurisdições com aprovação regulatória (produto fitoterápico injetável licenciado na China, sem registro em mercados ocidentais).

Metas de Cuidado

• Clínicos devem discutir metas de cuidado e prognóstico com pacientes e/ou familiares. [1]

• Sugere-se abordar metas precocemente, dentro de 72 horas da admissão. [1]

  • Evidência insuficiente para recomendar critério padronizado específico para disparar essas discussões. [1]

• Sistemas de saúde devem garantir que pacientes recebam alta com oportunidade de formalizar diretivas antecipadas de vontade. [1]

• Os princípios de cuidados paliativos devem ser integrados ao plano terapêutico quando apropriado, para abordar sintomas e sofrimento do paciente e da família. [1]

• Sugere-se contra a consultoria formal e rotineira de cuidados paliativos para todos os pacientes; a consultoria deve ser baseada em julgamento clínico individualizado. [1]

Transições de Cuidado

• Sugere-se uso de programa formal de transição de cuidados críticos na transferência da UTI para a enfermaria. [1]

• Sugere-se processo formal de passagem de informações criticamente relevantes em todas as transições de cuidado. [1]

• Deve-se realizar reconciliação medicamentosa abrangente em todas as transições, incluindo alta da UTI e do hospital. [1]

  • Sugere-se abordagem liderada por farmacêutico na reconciliação medicamentosa. [1]

• As equipes clínicas devem oferecer participação do paciente e família na tomada de decisão compartilhada no planejamento de alta. [1]

• O resumo de alta deve conter, de forma escrita e verbal, os diagnósticos relacionados à sepse, os tratamentos realizados e as sequelas comuns. [1]

• Para pacientes com novas incapacidades: o plano de alta deve incluir acompanhamento com profissionais aptos a manejar sequelas de longo prazo. [1]

• Hospitais devem rastrear necessidades de suporte econômico e social (moradia, nutrição, finanças, espiritualidade) e encaminhar conforme disponibilidade. [1]

• Sugere-se oferecer educação sobre sepse (diagnóstico, tratamento, síndrome pós-UTI e pós-sepse) antes da alta e no seguimento ambulatorial. [1]

Desfechos a Longo Prazo e Recuperação

• Sistemas de saúde devem facilitar avaliação e acompanhamento de problemas físicos, cognitivos e emocionais após alta hospitalar por sepse ou choque séptico. [1]

• Sugere-se oferecer serviços de seguimento pós-doença crítica a sobreviventes adultos. [1]

  • Formato, intensidade e duração variam conforme recursos locais e necessidades individuais. [1]

• Em sobreviventes que receberam ventilação mecânica invasiva por mais de 48 horas, sugere-se oferecer reabilitação física após a alta. [1]

• Sugere-se oferecer serviços de apoio à saúde mental após a alta hospitalar. [1]

  • Sobreviventes com sintomas clínicos de transtorno de saúde mental devem ser encaminhados para avaliação e manejo especializado. [1]

• Terapias direcionadas à cognição: evidência insuficiente para recomendação em comparação ao cuidado usual. [1]

  • Onde já estão em uso, é razoável mantê-las, dado que parecem aceitáveis e factíveis. [1]

Referências

[1] PRESCOTT, Hallie C.; ANTONELLI, Massimo; ALHAZZANI, Waleed; et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026. Critical Care Medicine, v. 54, n. 4, abr. 2026. DOI: 10.1097/CCM.0000000000007075. Disponível em: https://journals.lww.com/ccmjournal/. Acesso em: 30 jun. 2026.

[2] QUEEN MED. Noradrenalina: apresentação, diluição e dose. Disponível em: https://queenmed.com.br/noradrenalina. Acesso em: 30 jun. 2026.

[3] PEBMED / PORTAL AFYA. Dose de Vasopressina em infusão contínua. Disponível em: https://pebmed.com.br/dose-de-vasopressina-infusao-continua-conduta-medica-terapia-intensiva/. Acesso em: 30 jun. 2026.

[4] HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS. Guia Farmacêutico: Epinefrina. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/epinefrina. Acesso em: 30 jun. 2026.

[5] BLAU FARMACÊUTICA S.A. Bula do succinato sódico de hidrocortisona (profissional de saúde). Disponível em: https://www.blau.com.br/storage/app/media/bulas/novas/Bula_Hidrocortisona.pdf. Acesso em: 30 jun. 2026.

[6] ANTIBIÓTICOS DO BRASIL LTDA. Bula profissional de Dobutrex® (cloridrato de dobutamina). Disponível em: https://www.ablbrasil.com.br/wp-content/uploads/2018/05/Dobutrex-Profissional.pdf. Acesso em: 30 jun. 2026.

[7] HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS. Guia Farmacêutico: Milrinona. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/milrinona. Acesso em: 30 jun. 2026.

[8] CITOPHARMA MANIPULAÇÃO DE MEDICAMENTOS ESPECIAIS LTDA. Bula técnica: Azul de Metileno. Disponível em: https://citopharma.com.br/wp-content/uploads/2025/11/Azul-de-Metileno-Rev-04-05-25.pdf. Acesso em: 30 jun. 2026.

[9] INFOSUS, Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina. Midodrina, cloridrato. Disponível em: http://infosus.saude.sc.gov.br/index.php/Midodrina,_cloridrato. Acesso em: 30 jun. 2026.

[10] FARMACE INDÚSTRIA QUÍMICO-FARMACÊUTICA CEARENSE LTDA. Bula do profissional: Bicarbonato de Sódio 8,4% injetável. Disponível em: https://drconsulta.com/conteudo/bicarbonato-de-sodio-8-4-farmace-bula/. Acesso em: 30 jun. 2026.

[11] SANOFI MEDLEY FARMACÊUTICA LTDA. Bula de Clexane® (enoxaparina sódica). Disponível em: https://img.drogasil.com.br/raiadrogasil_bula/ClexaneSanofi.pdf. Acesso em: 30 jun. 2026.

[12] EUROFARMA LABORATÓRIOS S.A. Bula de pantoprazol sódico sesqui-hidratado, pó para solução injetável 40 mg. Disponível em: https://eurofarma.com.br/produtos/pantoprazol-po. Acesso em: 30 jun. 2026.

[13] BLAU FARMACÊUTICA S.A. Bula de Vitariston C® (ácido ascórbico) solução injetável 100 mg/mL e 200 mg/mL. Disponível em: https://www.blau.com.br/storage/app/media/Bulas%20Novas%20-%2029.08.17/bulapsvitariston-c.pdf. Acesso em: 30 jun. 2026.

[14] HOSPITAL DO CORAÇÃO (HCor). Protocolo Sepse (Adultos): Guia de Recomendações de Antimicrobianos. Versão 2021. São Paulo: HCor, 2021. Disponível em: https://www.hcor.com.br. Acesso em: 02 jul. 2026.

[15] INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE (ILAS). Guia Prático de Terapia Antimicrobiana na Sepse. 3. ed. São Paulo: ILAS, 2024. ISBN 978-65-992258-3-3. Disponível em: https://www.ilas.org.br. Acesso em: 02 jul. 2026.

[16] ANVISA. Bula do meropeném: Pó para solução injetável 500 mg e 1 g (medicamento genérico). Seção 8: Posologia e Modo de Usar. Bulário Eletrônico ANVISA. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/q/?nomeProduto=MEROPENEM. Acesso em: 03 jul. 2026.

[17] HABIB, G.; LANCELLOTTI, P.; ANTUNES, M. J.; et al. 2023 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal, v. 44, n. 39, p. 3948–4042, 2023. DOI: 10.1093/eurheartj/ehac409. Disponível em: https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/39/3948/7243107.