Sepse e Choque Séptico
CID-10: A41.9 - Sepse não especificada
CID-10: R57.2 - Choque séptico
Outros temas:
Introdução
Definição
Síndrome clínica de disfunção orgânica aguda e potencialmente fatal, causada por resposta desregulada do hospedeiro à infecção (definição Sepsis-3). [1]
O choque séptico representa um subgrupo com disfunção circulatória sobreposta, associado a risco de mortalidade substancialmente maior. [1]
O diagnóstico é essencialmente clínico e holístico; nenhum biomarcador ou teste isolado é suficiente para confirmá-lo ou excluí-lo. [1]
Epidemiologia
Aproximadamente 49 milhões de casos e 13 milhões de óbitos por sepse por ano em todo o mundo. [1]
Causa relevante de sequelas físicas, cognitivas e de saúde mental em sobreviventes. [1]
O Brasil apresenta taxas de letalidade entre as mais elevadas globalmente, com reconhecimento tardio e tratamento inadequado como principais fatores. [15]
Categorias de probabilidade diagnóstica (SSC 2026)
A diretriz padronizou quatro categorias, utilizadas em todas as recomendações: [1]
Sepse definitiva: diagnóstico confirmado por história, exame clínico e testes; alternativa muito improvável.
Sepse provável: sepse é o diagnóstico mais provável; alternativa menos provável.
Sepse possível: sepse é possível, mas diagnóstico alternativo também é provável.
Sepse improvável: avaliação não compatível com sepse ou alternativa mais provável.
Graduação das recomendações
Recomenda-se: recomendação forte (benefício supera claramente os riscos). [1]
Sugere-se: recomendação condicional (balanço benefício-risco incerto ou dependente do contexto). [1]
Declaração de boa prática: benefício inequívoco, mas evidência formal inviável de obter. [1]
"Em nossa prática": conduta descrita pelo painel em cenários de incerteza; não constitui recomendação formal. [1]
Manejo Inicial
Ressuscitação volêmica inicial
Sugere-se administrar pelo menos 30 mL/kg de cristaloide (Ringer) IV nas primeiras 3 horas [1]
Volume deve ser individualizado conforme características do paciente e contexto clínico. [1]
Reavaliar frequentemente para evitar dano por sub ou sobre-ressuscitação. [1]
Cálculo por peso corporal real; usar peso ajustado ou ideal em pacientes com IMC maior que 30 kg/m². [1]
Hemoculturas e lactato
Hemoculturas: [1]
Coletar o mais rápido possível, idealmente antes da administração de antimicrobianos.
Aplicável em adultos com sepse possível, provável ou definitiva, ou choque séptico.
Positividade aproximada: 10 a 20% dos pacientes; coleta precoce é fundamental para otimização terapêutica e vigilância de resistência.
Lactato sérico: [1]
Sugere-se a mensuração em adultos com sepse possível, provável ou definitiva, ou choque séptico.
Timing dos Antimicrobianos
Choque séptico (possível, provável ou definitivo)
Recomenda-se administração imediata, idealmente dentro de 1 hora do reconhecimento. [1]
Sepse provável ou definitiva sem choque
Recomenda-se administração imediata, idealmente dentro de 1 hora do reconhecimento. [1]
Sepse possível sem choque
Sugere-se investigação rápida e limitada no tempo. [1]
Persistindo a suspeita: administrar antimicrobianos dentro de 3 horas da suspeita inicial. [1]
Realizar avaliação rápida de causa infecciosa versus não infecciosa. [1]
Se baixa probabilidade de infecção e sem choque: sugere-se postergar antibioticoterapia com monitorização próxima. [1]
Contexto pré-hospitalar
Em sepse provável ou definitiva com hipotensão e tempo previsto até avaliação hospitalar superior a 60 minutos, sugere-se administrar antimicrobianos ainda na ambulância ou aeronave. [1]
Implementar apenas após estruturação de processo de triagem de sepse no transporte. [1]
Biomarcador para decisão de início
Sugere-se avaliação clínica isolada em vez de procalcitonina associada à avaliação clínica para decidir o início dos antimicrobianos. [1]
Timing do vasopressor em relação à fluidoterapia
Em hipotensão induzida por sepse, sugere-se bolus inicial de cristaloide seguido de vasopressor caso a hipotensão persista. [1]
Em choque séptico instável, pode ser indicada administração concomitante e imediata de vasopressor com cristaloide, caso a caso. [1]
Sinais de choque instável: PA muito reduzida, pele mosqueada, palidez acinzentada, cianose ou dessaturação, taquicardia, alteração do nível de consciência. [1]
Sugere-se iniciar vasopressores por via periférica para não atrasar o início do tratamento. [1]
Alvos de pressão arterial média (PAM)
Recomenda-se PAM-alvo inicial de 65 mmHg em adultos com choque séptico, em vez de alvos mais elevados. [1]
Na prática, manter faixa de aproximadamente ± 5 mmHg em torno do alvo. [1]
Em adultos com 65 anos ou mais, sugere-se PAM-alvo inicial de 60 a 65 mmHg. [1]
Admissão em UTI
Sugere-se admissão em UTI dentro de 6 horas para pacientes que necessitem desse nível de cuidado. [1]
Programas de melhoria de performance
Hospitais e sistemas de saúde devem implementar programa de melhoria de performance para sepse, contemplando: [1]
triagem padronizada de pacientes agudamente enfermos e de alto risco
procedimentos operacionais para tratamento
estratégias de melhoria de qualidade (QI)
Sugere-se adoção de "código sepse" ou "sepsis huddle" (reunião multidisciplinar à beira-leito após triagem positiva) em vez de não utilizar tal protocolo. [1]
Biomarcadores de resposta do hospedeiro
A sepse não deve ser confirmada ou excluída com base em um único biomarcador ou teste isolado. [1]
Evidência insuficiente para recomendar o uso rotineiro de testes rápidos de resposta do hospedeiro (MDW, IntelliSep, SeptiCyte Rapid, TriVerity, Sepsis ImmunoScore). [1]
Escores Clínicos
Considerações gerais
Nenhum escore isolado deve ser utilizado para confirmar ou descartar sepse; a avaliação clínica integrada é insubstituível. [1]
Escores servem para identificar pacientes de alto risco e acionar protocolos, não para fechar diagnóstico. [1]
Escores recomendados para triagem hospitalar [1]
No ambiente hospitalar, recomenda-se uso de um dos escores abaixo, em vez de qSOFA como ferramenta única:
NEWS (National Early Warning Score): recomendado para triagem no ambiente hospitalar.
NEWS2 (National Early Warning Score 2): versão atualizada do NEWS; inclui parâmetros de SpO₂ e uso de oxigenoterapia; também recomendado.
MEWS (Modified Early Warning Score): recomendado como alternativa.
SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome): contemplado como ferramenta de triagem, embora com menor especificidade.
⚠️ qSOFA: não mais recomendado como ferramenta única de triagem hospitalar [1]
Apresenta baixa sensibilidade para rastreio de sepse no ambiente hospitalar.
Escore positivo deve, contudo, alertar para a possibilidade do diagnóstico em qualquer cenário de recursos.
Mantém utilidade em contextos de triagem pré-hospitalar ou de baixa complexidade.
Ambiente pré-hospitalar
Em adultos em transporte por ambulância ou aeronave, sugere-se uso de ferramenta padronizada de triagem em vez de não utilizar nenhuma ferramenta. [1]
A SSC 2026 não especifica um escore único para esse contexto; a escolha deve seguir protocolos locais. [1]
Manejo Hemodinâmico
Monitorização da Pressão Arterial
Sugere-se monitorização invasiva ou não invasiva, conforme o cenário clínico. [1]
Monitorização invasiva recomendada quando: doses intermediárias a altas de vasopressor, doses escalonadas, múltiplos vasopressores, amostragem arterial frequente ou medidas não invasivas inconsistentes em avaliações repetidas. [1]
Fluidoterapia
Ringer Lactato 30 mL/kg IV nas primeiras 3 horas [1]
Volume deve ser individualizado conforme características do paciente e contexto clínico. [1]
Reavaliar frequentemente para evitar dano por sub ou sobre-ressuscitação. [1]
Cálculo por peso corporal real; usar peso ajustado ou ideal em pacientes com IMC maior que 30 kg/m². [1]
Tipo de fluido [1]
Recomenda-se cristaloides como fluido de primeira linha para ressuscitação.
Sugere-se cristaloides balanceados em vez de SF 0,9%.
Exceção: em lesão cerebral traumática associada, sugere-se SF 0,9%.
Sugere-se cristaloides sem albumina suplementar rotineira.
Albumina pode ser considerada em pacientes com grandes volumes de cristaloide infundidos ou com cirrose; deve ser evitada em lesão cerebral traumática.
Recomenda-se não utilizar amidos (starches).
Sugere-se não utilizar gelatinas.
Volume após o bolus inicial [1]
Em hipoperfusão persistente após 30 mL/kg iniciais, sugere-se abordagem liberal ou restritiva, conforme fatores individuais do paciente e do sistema de saúde.
Avaliação de fluidorresponsividade [1]
Sugere-se uso de medidas dinâmicas (variação do volume sistólico, variação da pressão de pulso, elevação passiva de pernas, desafio de fluido) em vez de exame físico ou medidas estáticas isoladas.
Monitorização de débito cardíaco [1]
Evidência insuficiente para recomendar rotineiramente monitorização minimamente invasiva ou não invasiva além do cuidado usual.
Perfusão Tecidual
Lactato seriado [1]
Sugere-se uso para guiar a ressuscitação em pacientes com lactato elevado ou choque séptico.
A fluidoterapia deve ser individualizada conforme o decremento do lactato; não deve prosseguir até normalização completa.
Tempo de enchimento capilar (TEC) [1]
Sugere-se uso como adjuvante a outras medidas de perfusão durante a ressuscitação.
Vasopressores
Hierarquia de uso [1]
1ª linha: recomenda-se noradrenalina em vez de dopamina, adrenalina ou selepressina.
Adição de vasopressina: indicada em pacientes com doses escalonadas de noradrenalina.
Adição de adrenalina: indicada quando PAM permanece inadequada apesar de noradrenalina e vasopressina.
Em locais sem vasopressina disponível, adrenalina pode ser adicionada diretamente à noradrenalina.
Sugere-se não utilizar terlipressina.
Choque séptico com disfunção cardíaca concomitante [1]
Sugere-se noradrenalina ou adrenalina como vasopressor de primeira linha.
Noradrenalina preferida em taquiarritmia ou taquicardia sinusal significativa.
Adrenalina preferida em bradiarritmia ou bradicardia sinusal significativa.
Azul de metileno IV [1]
Em choque séptico refratário com necessidade crescente de vasopressor: evidência insuficiente para recomendação formal a favor ou contra o uso como terapia de resgate.
Inotrópicos
Em choque séptico com disfunção cardíaca e hipoperfusão persistente apesar de volume e PA adequados, sugere-se uso de inotrópico. [1]
O inotrópico deve ser somado, e não substituir, o vasopressor em uso. [1]
Sugere-se adicionar dobutamina à noradrenalina, ou utilizar adrenalina isoladamente. [1]
Dados insuficientes para recomendar dobutamina em vez de milrinona. [1]
Sugere-se não utilizar levosimendana nesse cenário. [1]
Outros Agentes
Midodrina oral [1]
Evidência insuficiente para recomendação em choque séptico com necessidade persistente de vasopressor.
Betabloqueadores IV (esmolol, landiolol) [1]
Sugere-se não utilizar como tratamento do choque séptico.
Vasoativos e Inotrópicos
Drogas vasoativas:
Considerações e indicações:
A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico. [1]
A vasopressina é indicada como segundo agente em pacientes com doses escalonadas de noradrenalina. [1]
Em caso de necessidade de doses > 0,25 a 0,5 mcg/kg/min de Noradrenalina, deve-se considerar a associação da Vasopressina.
A adrenalina é indicada como terceira linha. Adicionar quando PAM permanece inadequada apesar de noradrenalina e vasopressina. [1]
A adrenalina pode ser indicada como alternativa à noradrenalina como vasopressor de primeira linha em choque séptico com disfunção cardíaca concomitante. [1]
Noradrenalina (Levophed®, Hyponor®, Epikabi®) ampola 4 mg/4 mL (bitartarato) ou 8 mg/4 mL de hemitartarato [2]
Dose inicial: 2 a 4 mcg/min; faixa habitual: 1 a 12 mcg/min; por peso: 0,01 a 3,3 mcg/kg/min. [2]
Diluição prática: 4 ampolas (16 mg) em 234 mL de SG 5% (concentração 64 mcg/mL); 1 mL/h equivale a aproximadamente 1 mcg/min. [2]
Preferir diluição em SG 5%; o SF 0,9% isolado não oferece proteção antioxidante, favorecendo a degradação oxidativa da molécula. [2]
Via central preferencial; pode ser iniciada perifericamente para não atrasar o início, com monitorização frequente do sítio de punção. [1][2]
Vasopressina (Encrise®) ampola 20 UI/mL [3]
Diluição: 1 mL (20 UI) em SG 5% 49 mL (concentração 0,4 U/mL). [3]
Dose: 0,01 a 0,04 U/min em infusão contínua; ajuste de bomba: 1,5 a 6 mL/h. [3]
Indicada quando noradrenalina atingir doses > 0,25 a 0,5 mcg/kg/min
Adrenalina/Epinefrina (Hyfren®, Efrinalin®) ampola 1 mg/mL [4]
Dose em infusão contínua: iniciar com 0,1 mcg/kg/min, titulando conforme resposta clínica; faixa descrita na fonte: 0,1 a 0,5 mcg/kg/min [4]; em choque refratário grave, doses de até 1 a 2 mcg/kg/min têm sido descritas na literatura especializada, com titulação individualizada conforme evolução hemodinâmica.
Inotrópicos:
Considerações e indicações:
A dobutamina é o inotrópico de escolha para disfunção cardíaca com hipoperfusão persistente apesar de volume e PA adequados, sempre somado ao vasopressor. [1]
A milrinona é alternativa à dobutamina como inotrópico; dados insuficientes para definir superioridade entre os dois agentes. [1]
Dobutamina (Dobutrex®) ampola 250 mg/20 mL [6]
Dose inicial: 2,5 mcg/kg/min; faixa habitual: 2,5 a 10 mcg/kg/min; máximo: 20 mcg/kg/min em casos selecionados. [6]
Incompatível com soluções alcalinas; não diluir com bicarbonato de sódio. [6]
Milrinona (Primacor®) frasco-ampola 1 mg/mL, 10 a 20 mL [7]
Dose de ataque: 50 mcg/kg IV em 10 minutos. [7]
Manutenção: 0,375 a 0,75 mcg/kg/min em infusão contínua, por até 48 a 72 horas (máximo 5 dias). [7]
Não diluir com bicarbonato de sódio; não administrar na mesma via de furosemida (precipitado). [7]
Reduzir taxa de manutenção em comprometimento renal. [7]
Outros agentes com atividade vasopressora:
Considerações e indicações:
O azul de metileno é considerado como terapia de resgate em choque séptico refratário com necessidade crescente de vasopressores; evidência insuficiente para recomendação formal. [1]
Azul de metileno (cloreto de metiltionínio) solução injetável 1% ou 2%, frasco até 10 mL [8]
Dose descrita na literatura: 1 a 2 mg/kg, podendo ser repetida em até 3 doses; ou infusão contínua de 0,25 a 2 mg/kg/hora. [8]
Midodrina: sem registro sanitário ativo na ANVISA; acesso somente por importação individual mediante autorização excepcional da ANVISA. [9]
A possibilidade de manipulação magistral depende da disponibilidade do IFA (insumo farmacêutico ativo) e da regulação sanitária local; verificar junto à vigilância sanitária competente antes de qualquer prescrição por essa via. [9]
Uso descrito na literatura restrito à fase pós-ressuscitativa para facilitar desmame de vasopressor; evidência insuficiente para recomendação na fase aguda do choque séptico. [1]
Corticosteroides, Manejo de Acidose e Profilaxias
Corticoterapia:
Indicação:
Em adultos com choque séptico, com necessidade persistente de droga vasoativa [1]
Hidrocortisona (succinato sódico de hidrocortisona: Solu-Cortef®) frasco-ampola liofilizado 100 mg ou 500 mg [5]
Reconstituição: frasco 100 mg em 2 mL de água para injetáveis; frasco 500 mg em 4 mL. [5]
Dose descrita em bula: 100 a 500 mg IV ou IM, podendo ser repetida a cada 2, 4 ou 6 horas conforme resposta clínica. [5]
Regime mais estudado para sepse: 200 mg/dia (ex.: 50 mg IV a cada 6 horas); sem benefício demonstrado acima de 260 mg/dia de hidrocortisona-equivalente. [1]
Bicarbonato:
Considerações:
Sugere-se contra o uso para melhorar hemodinâmica ou reduzir necessidade de vasopressor em acidemia láctica por hipoperfusão. [1]
Sugere-se a favor em choque séptico com acidemia metabólica grave (pH menor ou igual a 7,2) e lesão renal aguda (AKIN 2 ou 3). [1]
Bicarbonato de sódio 8,4% (1 mEq/mL), solução injetável, ampolas 10 mL ou frascos 250 mL [10]
Dose para correção de acidose: 1 mEq/kg IV; seguido de 0,5 mEq/kg a cada 10 minutos conforme necessidade. [10]
Não administrar catecolaminas na mesma via (risco de inativação). [10]
Profilaxia para TEV:
Considerações:
Recomenda-se HBPM (heparina de baixo peso molecular) em vez de heparina não fracionada para profilaxia de TEV em sepse e choque séptico, salvo contraindicação. [1]
Enoxaparina sódica (Clexane®) seringas pré-cheias 20 mg/0,2 mL, 40 mg/0,4 mL, 60 mg/0,6 mL, 80 mg/0,8 mL ou 100 mg/1,0 mL [11]
Dose padrão de profilaxia: 40 mg SC, 1 vez ao dia. [11]
Ajuste em insuficiência renal grave (ClCr menor que 30 mL/min): 20 mg SC, 1 vez ao dia. [11]
Monitorizar função renal durante o tratamento, especialmente em LRA (condição frequente em pacientes sépticos). [11]
Sugere-se profilaxia farmacológica isolada em vez de associada à profilaxia mecânica. [1]
Profilaxia para úlcera de estresse:
Considerações:
Sugere-se profilaxia de úlcera de estresse com IBP em pacientes com fatores de risco para sangramento gastrointestinal. [1]
Na ausência de IBP, antagonistas de receptor H2 são alternativa razoável. [1]
Pantoprazol (Pantozol®, PantoCal®) frasco-ampola liofilizado 40 mg [12]
Dose: 40 a 80 mg IV, 1 a 2 vezes ao dia. [12]
Reconstituição: 10 mL de SF 0,9%; administrar em bolus (mínimo 2 min) ou infusão de 15 min após diluição em 100 mL de SF 0,9% ou SG 5%/10%. [12]
Manejo da Infeção
Timing dos Antimicrobianos
Choque séptico (possível, provável ou definitivo)
Recomenda-se administração imediata, idealmente dentro de 1 hora do reconhecimento. [1]
Sepse provável ou definitiva sem choque
Recomenda-se administração imediata, idealmente dentro de 1 hora do reconhecimento. [1]
Sepse possível sem choque
Sugere-se investigação rápida e limitada no tempo. [1]
Persistindo a suspeita: administrar antimicrobianos dentro de 3 horas da suspeita inicial. [1]
Realizar avaliação rápida de causa infecciosa versus não infecciosa. [1]
Se baixa probabilidade de infecção e sem choque: sugere-se postergar antibioticoterapia com monitorização próxima. [1]
Contexto pré-hospitalar
Em sepse provável ou definitiva com hipotensão e tempo previsto até avaliação hospitalar superior a 60 minutos, sugere-se administrar antimicrobianos ainda na ambulância ou aeronave. [1]
Implementar apenas após estruturação de processo de triagem de sepse no transporte. [1]
Biomarcador para decisão de início
Sugere-se avaliação clínica isolada em vez de procalcitonina associada à avaliação clínica para decidir o início dos antimicrobianos. [1]
Controle de Foco Infeccioso
Avaliação imediata de todos os pacientes com sepse ou choque séptico quanto a fontes com indicação de controle emergencial. [1]
Quando identificada fonte com indicação de controle, sugere-se intervenção precoce, idealmente dentro de 6 horas. [1]
Espectro Empírico
Patógenos MDR (multidroga-resistentes) [1]
Alto risco: sugere-se cobertura empírica para o patógeno MDR de interesse.
Fatores de risco: colonização ou infecção prévia pelo patógeno MDR, antibioticoterapia prolongada de amplo espectro, internação prolongada em unidade com alta prevalência.
Baixo risco: sugere-se não utilizar cobertura empírica para MDR.
Antifúngico empírico
Sugere-se não utilizar de rotina. [1]
Considerar individualmente em pacientes com fatores de risco: imunossupressão, antibioticoterapia prolongada, internação prolongada, fonte intra-abdominal. [1]
Biomarcadores fúngicos (Candida): não utilizar isoladamente para guiar início ou suspensão de antifúngico empírico de rotina; uso seletivo pode ser considerado em pacientes de alto risco. [1]
Cobertura anaeróbia empírica [1]
Sem fatores de risco específicos: sugere-se regime sem cobertura anaeróbia.
Com fatores de risco (fonte intra-abdominal, infecção ginecológica ou obstétrica profunda, infecção necrosante de partes moles, infecção de cabeça e pescoço, abscesso ou empiema do SNC): sugere-se regime com cobertura anaeróbia.
Otimização do Uso de Antimicrobianos
Infusão prolongada de betalactâmicos [1]
Recomenda-se infusão prolongada (após dose de ataque) em vez de infusão intermitente em bolus.
Otimiza os parâmetros de PK/FD, aumentando o tempo em que a concentração sérica supera a CIM. [15]
Monitorização terapêutica de drogas (TDM) [1]
Sugere-se uso caso a caso em pacientes selecionados, conforme características clínicas, classe do fármaco e disponibilidade do método.
Descontaminação seletiva do trato digestivo (SDD) [1]
Em adultos sob ventilação mecânica em unidades com baixa prevalência de resistência antimicrobiana, sugere-se SDD.
De-escalonamento e Duração
Reavaliar continuamente; suspender antimicrobiano empírico se causa não infecciosa for demonstrada ou fortemente suspeitada. [1]
Recomenda-se de-escalonamento quando há diagnóstico microbiológico confirmado com perfil de sensibilidade. [1]
Sugere-se de-escalonamento mesmo sem patógeno identificado em cultura final, em pacientes com melhora clínica. [1]
Sugere-se duração mais curta de antibioticoterapia quando há controle adequado do foco. [1]
Quando duração ideal é incerta, sugere-se uso de procalcitonina associada à avaliação clínica para decisão de suspensão. [1]
Antibioticoterapia empírica
Premissa fundamental: [14][15]
A escolha do antimicrobiano deve sempre considerar o foco infeccioso presumido, o perfil microbiológico institucional e os fatores de risco para patógenos MDR do paciente.
De-escalonamento sistemático após resultados de culturas é parte essencial do manejo; reduz emergência de resistência e melhora desfechos.
Em pacientes com disfunção renal ou hepática: ajuste de dose somente após as primeiras 24 horas, para garantir concentrações inibitórias mínimas adequadas. [15]
Terapia combinada: reservada para pacientes com alto risco de MDR ou choque séptico; sem benefício demonstrado em mortalidade com uso rotineiro de dupla cobertura para gram-negativos. [15]
Fatores de Risco para Patógenos Específicos:
MDR em geral [14]
Internação hospitalar por mais de 3 dias nos últimos 3 meses.
Paciente institucionalizado (ILPI, home care).
Colonização ou infecção prévia por patógeno MDR.
Antibioticoterapia por mais de 7 dias nos últimos 3 meses com cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração, quinolonas ou carbapenêmicos.
Doença renal em estágio final em programa dialítico.
Doença maligna em terapia imunossupressora.
Fibrose cística, bronquiectasias, úlceras crônicas.
MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina) [14]
Infecção de pele ou partes moles, ou relacionada a CVC.
Pneumonia necrotizante ou multifocal.
Colonização prévia, porta de entrada cutânea ou trauma muscular.
Uso de drogas injetáveis.
Pseudomonas aeruginosa [14]
Internação em UTI.
CVC, SVD ou ventilação mecânica em uso.
Traqueostomia; tratamento antipseudomonas nos últimos 30 dias.
Neutropenia, imunossupressão, fibrose cística, bronquiectasia.
⬇️ Regimes Empíricos por Foco Infeccioso
Foco não identificado [14]
Infecção comunitária, sem fatores de risco para MDR:
Ceftriaxona 2 g EV (dose de ataque), seguida de 1 a 2 g EV 12/12h, com ou sem Metronidazol 500 mg EV 8/8h.
Ou Piperacilina-Tazobactam 4,5 g EV 6/6h.
Infecção relacionada à assistência à saúde (IHAS) e/ou com fatores de risco para MDR e/ou choque séptico:
(Piperacilina-Tazobactam 4,5 g EV 6/6h ou Meropenem 2 g EV dose de ataque, seguido de 1 a 2 g EV 8/8h) associado a (Vancomicina 25 a 30 mg/kg dose de ataque, máximo 2 g EV, seguida de 15 a 20 mg/kg/dose 12/12h ou Teicoplanina 400 mg EV 12/12h nas primeiras 3 doses (primeiras 24 horas), seguida de 400 mg EV 1 vez ao dia).
Foco pulmonar [14]
Infecção comunitária, sem fatores de risco para MDR:
Ceftriaxona 2 g EV (dose de ataque), seguida de 1 a 2 g EV 12/12h + Azitromicina 500 mg EV 1 vez/dia ou Claritromicina 500 mg EV 12/12h.
Ou Moxifloxacino 400 mg EV 1 vez/dia ou Levofloxacino 750 mg EV 1 vez/dia.
Alternativa se risco de MRSA: Ceftarolina 600 mg EV 12/12h + Azitromicina 500 mg EV 1 vez/dia ou Claritromicina 500 mg EV 12/12h.
Infecção relacionada à assistência à saúde (IHAS) e/ou com fatores de risco para MDR e/ou choque séptico:
(Piperacilina-Tazobactam 4,5 g EV 6/6h ou Meropenem 2 g EV dose de ataque, seguido de 1 a 2 g 8/8h), com ou sem Azitromicina 500 mg EV 1 vez/dia (se origem comunitária), com ou sem Vancomicina ou Teicoplanina (se suspeita de MRSA).
Observação:
O uso de Claritromicina EV requer atenção ao volume de diluição e ao risco de flebite; na troca para via oral, usar Claritromicina UD 500 mg VO 1 vez/dia. [14]
Foco urinário [14]
Infecção comunitária, sem fatores de risco para MDR:
Ceftriaxona 2 g EV (dose de ataque), seguida de 1 a 2 g EV 12/12h.
Ou Ertapenem 1 g EV 1 vez/dia.
Infecção relacionada à assistência à saúde (IHAS) e/ou com fatores de risco para MDR e/ou choque séptico:
Ertapenem 1 g EV 1 vez/dia ou Piperacilina-Tazobactam 4,5 g EV 6/6h ou Meropenem 2 g EV dose de ataque, seguido de 1 a 2 g 8/8h.
Foco abdominal [14]
Infecção comunitária, sem fatores de risco para MDR:
(Ceftriaxona 2 g EV 12/12h ou Ciprofloxacino 400 mg EV 12/12h) + Metronidazol 500 mg EV 8/8h.
Ou Moxifloxacino 400 mg EV 1 vez/dia.
Infecção relacionada à assistência à saúde (IHAS) e/ou com fatores de risco para MDR e/ou choque séptico:
(Piperacilina-Tazobactam 4,5 g EV 6/6h ou Meropenem 2 g EV dose de ataque, seguido de 1 a 2 g 8/8h) + Vancomicina 25 a 30 mg/kg máximo 2 g EV, seguida de 15 a 20 mg/kg/dose 12/12h ou Teicoplanina 400 mg EV 12/12h nas primeiras 3 doses (primeiras 24 horas), seguida de 400 mg EV 1 vez ao dia.
Foco biliar [14]
Infecção comunitária, sem fatores de risco para MDR:
Ceftriaxona 2 g EV (dose de ataque), seguida de 1 a 2 g EV 12/12h + Metronidazol 500 mg EV 8/8h.
Ou Ertapenem 1 g EV 1 vez/dia ou Piperacilina-Tazobactam 4,5 g EV 6/6h.
Infecção relacionada à assistência à saúde (IHAS) e/ou com fatores de risco para MDR e/ou choque séptico:
(Piperacilina-Tazobactam 4,5 g EV 6/6h ou Meropenem 2 g EV dose de ataque, seguido de 1 a 2 g 8/8h) + Vancomicina ou Teicoplanina (doses conforme acima).
Foco em pele e partes moles (erisipela, celulite, pé diabético) [14][15]
Infecção comunitária, sem fatores de risco para MDR:
Em regiões com prevalência de CA-MRSA abaixo de 10%, não é necessária cobertura empírica para MRSA; recomenda-se beta-lactâmico com ação para MSSA associado a agente antitoxina. [15]
(Ceftriaxona 2 g EV 12/12h ou Ciprofloxacino 400 mg EV 12/12h; preferir ciprofloxacino se pé diabético) + Clindamicina 600 mg EV 6/6h. [15]
Ou Moxifloxacino 400 mg EV 1 vez/dia. [15]
Alternativa: Ceftarolina 600 mg EV 12/12h. [15]
Infecção relacionada à assistência à saúde (IHAS) e/ou com fatores de risco para MDR e/ou choque séptico:
Vancomicina 25 a 30 mg/kg máximo 2 g EV, seguida de 15 a 20 mg/kg/dose 12/12h ou Teicoplanina 400 mg EV 12/12h nas primeiras 3 doses (primeiras 24 horas), seguida de 400 mg EV 1 vez ao dia ou Daptomicina 4 a 6 mg/kg EV 1 vez ao dia (utilizar 6 mg/kg se bacteremia concomitante suspeita ou confirmada) ou Linezolida 600 mg EV 12/12h.
Se pé diabético: associar Piperacilina-Tazobactam 4,5 g EV 6/6h.
Infecção de sítio cirúrgico [14]
Infecção comunitária, sem fatores de risco para MDR:
(Ceftriaxona 2 g EV dose de ataque, seguida de 1 a 2 g EV 12/12h ou Ciprofloxacino 400 mg EV 12/12h) + Clindamicina 600 mg EV 6/6h.
Ou Moxifloxacino 400 mg EV 1 vez/dia.
Alternativa: Ceftarolina 600 mg EV 12/12h.
Infecção relacionada à assistência à saúde (IHAS) e/ou com fatores de risco para MDR e/ou choque séptico:
(Piperacilina-Tazobactam 4,5 g EV 6/6h ou Meropenem 2 g EV dose de ataque, seguido de 1 a 2 g 8/8h) + Vancomicina 25 a 30 mg/kg máximo 2 g EV, seguida de 15 a 20 mg/kg/dose 12/12h ou Teicoplanina 400 mg EV 12/12h nas primeiras 3 doses (primeiras 24 horas), seguida de 400 mg EV 1 vez ao dia.
Neutropenia febril [14]
Infecção comunitária, sem fatores de risco para MDR:
Cefepima 2 g EV 8/8h.
Infecção relacionada à assistência à saúde (IHAS) e/ou com fatores de risco para MDR e/ou choque séptico:
Meropenem 2 g EV 8/8h, com ou sem Amicacina 15 mg/kg (máximo 1,5 g) EV 1 vez/dia, com ou sem Vancomicina 25 a 30 mg/kg máximo 2 g EV, seguida de 15 a 20 mg/kg/dose 12/12h ou Teicoplanina 400 mg EV 12/12h nas primeiras 3 doses (primeiras 24 horas), seguida de 400 mg EV 1 vez ao dia (se foco suspeito para gram-positivo: cateter, pele/partes moles, enterocolite ou choque).
Sistema nervoso central [14]
Infecção comunitária, sem fatores de risco para MDR:
Ceftriaxona 2 g EV 12/12h.
Infecção relacionada à assistência à saúde (IHAS) e/ou com fatores de risco para MDR e/ou choque séptico: [16]
Meropenem 2 g EV 8/8h (dose mandatória para meningite/infecção do SNC + Vancomicina 25 a 30 mg/kg máximo 2 g EV, seguida de 15 a 20 mg/kg/dose 12/12h. [14]
Observação sobre administração:
A bula alerta para dados limitados de segurança no bolus de 2 g; preferir infusão intravenosa de 15 a 30 minutos quando disponível. [16]
Endocardite infecciosa: terapia inicial [14]
Valva nativa:
Ceftriaxona 2 g EV (dose de ataque), seguida de 1 a 2 g EV 12/12h + Vancomicina 25 a 30 mg/kg máximo 2 g EV, seguida de 15 a 20 mg/kg/dose 12/12h.
Prótese valvar:
Vancomicina 25 a 30 mg/kg máximo 2 g EV, seguida de 15 a 20 mg/kg/dose 12/12h + Gentamicina 2 mg/kg EV 8/8h. [14]
Observação:
As diretrizes ESC 2023 para endocardite infecciosa não recomendam mais o uso rotineiro de aminoglicosídeo em endocardite estafilocócica em prótese valvar, dado o risco de nefrotoxicidade sem benefício demonstrado em mortalidade. Recomenda-se consulta a infectologista e/ou cardiologista para definição individualizada do esquema nesse cenário, especialmente em pacientes sépticos com disfunção renal concomitante. [17]
Suporte Respiratório
Monitorização e Alvos de Oxigenação
Sugere-se mensurar oxigenação por oximetria de pulso (SpO₂) ou gasometria arterial (SaO₂), associadas ao exame clínico e julgamento clínico. [1]
Gasometria arterial é o padrão-ouro; fornece adicionalmente pH, PaCO₂, lactato e bicarbonato. [1]
A relação SpO₂/FiO₂ pode substituir PaO₂/FiO₂, mas é menos acurada em choque, pele mais pigmentada e saturações abaixo de 90% ou acima de 97%. [1]
Sugere-se titular FiO₂ para alvos liberais ou conservadores, conforme o paciente e as limitações de recursos. [1]
Alvo conservador nos estudos: SpO₂ de aproximadamente 90 a 93%. [1]
Alvo liberal: SpO₂ maior ou igual a 96%. [1]
Suporte Não Invasivo
Sugere-se cateter nasal de alto fluxo (CNAF) em vez de oxigenoterapia convencional, em pacientes com PaO₂/FiO₂ menor que 200 ou SpO₂/FiO₂ menor que 235. [1]
Sugere-se CNAF como terapia inicial em vez de VNI com pressão positiva. [1]
Sugere-se CNAF em vez de alternância entre CNAF e VNI. [1]
Pronação Acordada
Em pacientes não intubados com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda associada à sepse, sugere-se período de teste de pronação acordada. [1]
Duração e frequência dependem da tolerância do paciente. [1]
Não se deve sedar para promover tolerância à pronação em pacientes não intubados. [1]
Ventilação Mecânica Invasiva
Volume corrente [1]
Sepse com SDRA: recomenda-se 6 mL/kg de peso corporal ideal em vez de mais de 10 mL/kg.
Insuficiência respiratória hipoxêmica sem SDRA: sugere-se 6 a 8 mL/kg de peso corporal ideal em vez de volumes menores (4 a menos de 6 mL/kg).
Reavaliar continuamente para SDRA, frequentemente subreconhecida na prática. [1]
Pressão de platô [1]
Recomenda-se limite superior de 30 cmH₂O em sepse com SDRA.
PEEP [1]
Sugere-se PEEP mais alta em vez de mais baixa em SDRA moderado-grave.
Recomenda-se não realizar titulação incremental de PEEP (estratégia de PEEP crescente) em SDRA moderado-grave.
Pronação invasiva [1]
Sugere-se ventilação em posição prona por mais de 12 horas por dia em SDRA moderado-grave.
Bloqueio neuromuscular (NMBA) [1]
Sugere-se bolus intermitentes em vez de infusão contínua em SDRA moderado-grave.
ECMO Veno-venoso
Em SDRA grave refratário à ventilação mecânica convencional, sugere-se ECMO veno-venoso em centros experientes com infraestrutura de suporte adequada. [1]
Terapias de Suporte Adicionais
Manejo de fluidos na fase pós-ressuscitativa [1]
Sugere-se remoção ativa de fluidos após a fase aguda de ressuscitação.
Fase pós-ressuscitação: ausência de doses escalonadas de vasopressor, doses altas em curso ou necessidade de expansão volêmica contínua. [1]
A remoção ativa contempla diuréticos e, se insuficientes, ultrafiltração ou remoção extracorpórea de fluido. [1]
Fatores a considerar: função cardiorrespiratória, dose de vasopressor, evolução clínica, edema, peso e balanço hídrico. [1]
Manejo glicêmico [1]
Recomenda-se iniciar insulinoterapia em glicemia maior ou igual a 180 mg/dL (10 mmol/L).
Transfusão sanguínea [1]
Recomenda-se estratégia restritiva de transfusão em vez de liberal.
Nutrição [1]
Sugere-se início precoce (dentro de 72 horas) da nutrição enteral.
Terapia renal substitutiva (TRS) [1]
Em LRA sem indicação definitiva de TRS, sugere-se não realizá-la.
Quando há indicação, sugere-se TRS contínua ou intermitente, sem preferência definida.
Profilaxia de TEV [1]
Recomenda-se profilaxia farmacológica de TEV, salvo contraindicação.
Recomenda-se HBPM em vez de heparina não fracionada.
Sugere-se profilaxia farmacológica isolada em vez de associada à profilaxia mecânica.
Probióticos [1]
Sugere-se não utilizar em adultos com sepse ou choque séptico.
Terapias Não Recomendadas
Antipiréticos [1]
Sugere-se não utilizar terapia antipirética (farmacológica ou resfriamento de superfície) com objetivo de melhorar desfechos em pacientes febris.
Exceção: uso para controle de dor, controle de sintomas ou pacientes com indicação específica de controle de temperatura (cuidados neurocríticos, pós-parada cardíaca).
Imunoglobulina IV (IVIG) [1]
Sugere-se não utilizar em sepse ou choque séptico.
Purificação sanguínea [1]
Sugere-se não utilizar hemoperfusão, hemofiltração de alto volume, plasmaférese ou hemoperfusão com polimixina B.
Vitamina D [1]
Sugere-se não utilizar para tratamento da sepse.
Não se aplica a pacientes em suplementação por outra indicação ou como prática nutricional padrão.
Ácido ascórbico (Vitamina C) (Vitariston C®)
Sugere-se não utilizar vitamina C IV em pacientes com sepse ou choque séptico; ausência de benefício em mortalidade nos estudos de baixo risco de viés. [1]
XueBiJing IV [1]
Sugere-se não utilizar fora de jurisdições com aprovação regulatória (produto fitoterápico injetável licenciado na China, sem registro em mercados ocidentais).
Metas de Cuidado
Clínicos devem discutir metas de cuidado e prognóstico com pacientes e/ou familiares. [1]
Sugere-se abordar metas precocemente, dentro de 72 horas da admissão. [1]
Evidência insuficiente para recomendar critério padronizado específico para disparar essas discussões. [1]
Sistemas de saúde devem garantir que pacientes recebam alta com oportunidade de formalizar diretivas antecipadas de vontade. [1]
Os princípios de cuidados paliativos devem ser integrados ao plano terapêutico quando apropriado, para abordar sintomas e sofrimento do paciente e da família. [1]
Sugere-se contra a consultoria formal e rotineira de cuidados paliativos para todos os pacientes; a consultoria deve ser baseada em julgamento clínico individualizado. [1]
Transições de Cuidado
Sugere-se uso de programa formal de transição de cuidados críticos na transferência da UTI para a enfermaria. [1]
Sugere-se processo formal de passagem de informações criticamente relevantes em todas as transições de cuidado. [1]
Deve-se realizar reconciliação medicamentosa abrangente em todas as transições, incluindo alta da UTI e do hospital. [1]
Sugere-se abordagem liderada por farmacêutico na reconciliação medicamentosa. [1]
As equipes clínicas devem oferecer participação do paciente e família na tomada de decisão compartilhada no planejamento de alta. [1]
O resumo de alta deve conter, de forma escrita e verbal, os diagnósticos relacionados à sepse, os tratamentos realizados e as sequelas comuns. [1]
Para pacientes com novas incapacidades: o plano de alta deve incluir acompanhamento com profissionais aptos a manejar sequelas de longo prazo. [1]
Hospitais devem rastrear necessidades de suporte econômico e social (moradia, nutrição, finanças, espiritualidade) e encaminhar conforme disponibilidade. [1]
Sugere-se oferecer educação sobre sepse (diagnóstico, tratamento, síndrome pós-UTI e pós-sepse) antes da alta e no seguimento ambulatorial. [1]
Desfechos a Longo Prazo e Recuperação
Sistemas de saúde devem facilitar avaliação e acompanhamento de problemas físicos, cognitivos e emocionais após alta hospitalar por sepse ou choque séptico. [1]
Sugere-se oferecer serviços de seguimento pós-doença crítica a sobreviventes adultos. [1]
Formato, intensidade e duração variam conforme recursos locais e necessidades individuais. [1]
Em sobreviventes que receberam ventilação mecânica invasiva por mais de 48 horas, sugere-se oferecer reabilitação física após a alta. [1]
Sugere-se oferecer serviços de apoio à saúde mental após a alta hospitalar. [1]
Sobreviventes com sintomas clínicos de transtorno de saúde mental devem ser encaminhados para avaliação e manejo especializado. [1]
Terapias direcionadas à cognição: evidência insuficiente para recomendação em comparação ao cuidado usual. [1]
Onde já estão em uso, é razoável mantê-las, dado que parecem aceitáveis e factíveis. [1]
Referências
[1] PRESCOTT, Hallie C.; ANTONELLI, Massimo; ALHAZZANI, Waleed; et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026. Critical Care Medicine, v. 54, n. 4, abr. 2026. DOI: 10.1097/CCM.0000000000007075. Disponível em: https://journals.lww.com/ccmjournal/. Acesso em: 30 jun. 2026.
[2] QUEEN MED. Noradrenalina: apresentação, diluição e dose. Disponível em: https://queenmed.com.br/noradrenalina. Acesso em: 30 jun. 2026.
[3] PEBMED / PORTAL AFYA. Dose de Vasopressina em infusão contínua. Disponível em: https://pebmed.com.br/dose-de-vasopressina-infusao-continua-conduta-medica-terapia-intensiva/. Acesso em: 30 jun. 2026.
[4] HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS. Guia Farmacêutico: Epinefrina. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/epinefrina. Acesso em: 30 jun. 2026.
[5] BLAU FARMACÊUTICA S.A. Bula do succinato sódico de hidrocortisona (profissional de saúde). Disponível em: https://www.blau.com.br/storage/app/media/bulas/novas/Bula_Hidrocortisona.pdf. Acesso em: 30 jun. 2026.
[6] ANTIBIÓTICOS DO BRASIL LTDA. Bula profissional de Dobutrex® (cloridrato de dobutamina). Disponível em: https://www.ablbrasil.com.br/wp-content/uploads/2018/05/Dobutrex-Profissional.pdf. Acesso em: 30 jun. 2026.
[7] HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS. Guia Farmacêutico: Milrinona. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/milrinona. Acesso em: 30 jun. 2026.
[8] CITOPHARMA MANIPULAÇÃO DE MEDICAMENTOS ESPECIAIS LTDA. Bula técnica: Azul de Metileno. Disponível em: https://citopharma.com.br/wp-content/uploads/2025/11/Azul-de-Metileno-Rev-04-05-25.pdf. Acesso em: 30 jun. 2026.
[9] INFOSUS, Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina. Midodrina, cloridrato. Disponível em: http://infosus.saude.sc.gov.br/index.php/Midodrina,_cloridrato. Acesso em: 30 jun. 2026.
[10] FARMACE INDÚSTRIA QUÍMICO-FARMACÊUTICA CEARENSE LTDA. Bula do profissional: Bicarbonato de Sódio 8,4% injetável. Disponível em: https://drconsulta.com/conteudo/bicarbonato-de-sodio-8-4-farmace-bula/. Acesso em: 30 jun. 2026.
[11] SANOFI MEDLEY FARMACÊUTICA LTDA. Bula de Clexane® (enoxaparina sódica). Disponível em: https://img.drogasil.com.br/raiadrogasil_bula/ClexaneSanofi.pdf. Acesso em: 30 jun. 2026.
[12] EUROFARMA LABORATÓRIOS S.A. Bula de pantoprazol sódico sesqui-hidratado, pó para solução injetável 40 mg. Disponível em: https://eurofarma.com.br/produtos/pantoprazol-po. Acesso em: 30 jun. 2026.
[13] BLAU FARMACÊUTICA S.A. Bula de Vitariston C® (ácido ascórbico) solução injetável 100 mg/mL e 200 mg/mL. Disponível em: https://www.blau.com.br/storage/app/media/Bulas%20Novas%20-%2029.08.17/bulapsvitariston-c.pdf. Acesso em: 30 jun. 2026.
[14] HOSPITAL DO CORAÇÃO (HCor). Protocolo Sepse (Adultos): Guia de Recomendações de Antimicrobianos. Versão 2021. São Paulo: HCor, 2021. Disponível em: https://www.hcor.com.br. Acesso em: 02 jul. 2026.
[15] INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE (ILAS). Guia Prático de Terapia Antimicrobiana na Sepse. 3. ed. São Paulo: ILAS, 2024. ISBN 978-65-992258-3-3. Disponível em: https://www.ilas.org.br. Acesso em: 02 jul. 2026.
[16] ANVISA. Bula do meropeném: Pó para solução injetável 500 mg e 1 g (medicamento genérico). Seção 8: Posologia e Modo de Usar. Bulário Eletrônico ANVISA. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/q/?nomeProduto=MEROPENEM. Acesso em: 03 jul. 2026.
[17] HABIB, G.; LANCELLOTTI, P.; ANTUNES, M. J.; et al. 2023 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal, v. 44, n. 39, p. 3948–4042, 2023. DOI: 10.1093/eurheartj/ehac409. Disponível em: https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/39/3948/7243107.
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