Infecção do Trato Urinário (ITU) e Pielonefrite no Adulto

CID 10: N39.0

Outros temas:

Classificação

Quanto a localização:

  • Baixa
    • Também chamada de Cistite.
  • Alta
    • Também chamada de Pielonefrite.

Quanto ao risco de falha terapêutica:

  • Complicada:
    • ITU em homens
    • Gestantes 
    • Anormalidade anatômicas ou funcionais relevantes no trato urinário
    • Associado a cateter vesical de demora
    • Doenças imunossupressoras (incluindo diabetes)
    • Doença renal associada
    • Transplante renal
    • Outros fatores predisponentes: manipulação recente do trato urinário, infecção hospitalar, etc.
  • Não complicada:
    • Classificação limitada a mulheres não grávidas sem anormalidades anatômicas e funcionais relevantes conhecidas no trato urinário ou comorbidades.

Quanto a recorrência:

  • Esporádica:
    • ≤ 1 episódio em 6 meses OU ≤ 2 nos últimos 12 meses.
  • Recorrente:
    • ≥ 2 episódios 6 meses OU ≥ 3 nos últimos 12 meses (com confirmação em urocultura)
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Quando internar?

Deve-se considerar internação hospitalar e antibioticoterapia parenteral se:
  • Pielonefrite complicada
  • Sinais de gravidade clínica
  • Sem condição de tomar medicação por via oral

Observação:

  • As doses descritas abaixo consideram um paciente com função renal normal. Em caso de alteração da função renal, consulte a nossa calculadora de correção de dose para função renal.

ITU baixa não complicada

Primeira linha:

  • Esquema: 
    • fosfomicina OU nitrofurantoína OU sulfametoxazol-trimetoprima
  • Fosfomicina sache 3g
    • Tomar 1 sachê (3g) diluído em copo d’água, à noite, após esvaziar a bexiga, dose única
  • Nitrofurantoína 100mg
    • Tomar 1 cp (100mg) de 6/6h, por 5 a 7 dias
  • Sulfametoxazol-trimetoprima 400+80mg ou 800+160mg
    • Tomar 2 cp (400+80) ou 1 cp (800+160) de 12/12h, por 3 a 7 dias
Segunda linha:
  • Esquema: 
    • norfloxacino OU ciprofloxacino OU levofloxacino
    • o uso empírico de quinolonas na ITU baixa não complicada não é recomendado, embora seja possível considerar o uso na falha terapêutica às opções de primeira linha e ausência de urocultura com antibiograma disponível.
  • Norfloxacino 400mg
    • Tomar 1 cp (400mg) de 12/12h, por 3-7 dias.
  • Ciprofloxacino 500mg
    • Tomar 1 cp de 12/12h, por 3-7 dias.
  • Levofloxacino 250mg ou 500mg ou 750mg
    • Tomar 1 cp (500mg) uma vez por dia, por 3-7 dias.

ITU baixa complicada

Esquema (via oral): levofloxacino OU ciprofloxacino

  • Levofloxacino 250mg ou 500mg ou 750mg
    • Tomar 1 cp (750mg) uma vez por dia, por 5-10 dias
  • Ciprofloxacino 500mg
    • Tomar 1 cp de 12/12h, por 5-10 dias
Esquema (intravenoso): ceftriaxona OU levofloxacino OU ertapenem
  • Ceftriaxona pó inj. 500mg ou 1g
    • Aplicar 2 amp (2g) + 40ml SF0,9%, IV em 30 min de 24/24h, por 5-10 dias (não usar Ringer)
  • Levofloxacino bolsa plástica 500mg/100ml
    • Aplicar 1 bolsa (500mg) IV de 24/24h, por 5-10 dias
  • Ertapenem pó inj. 1g
    • Aplicar 1 amp (1g) + 100ml SF0,9% IV de 24/24h, por 5-10 dias

ITU alta não complicada

Esquema: ceftriaxona + (levofloxacino OU ciprofloxacino)

Ceftriaxona pó inj. 500mg ou 1g (dose de ataque)

  • Aplicar 1 amp (de 1g) + 5ml SF0,9%, IV bolus dose única (não usar Ringer)

Levofloxacino 250mg ou 500mg ou 750mg

  • Tomar 1 cp (750mg) uma vez por dia, por 5 a 7 dias

Ciprofloxacino 500mg

  • Tomar 1 cp de 12/12h, por 7 dias

ITU alta complicada

Leve a moderada
  • Esquema: 
    • ceftriaxona OU cefepime OU ciprofloxacino OU levofloxacino
    • individualizar duração do tratamento (normalmente de 5 a 14 dias).
  • Ceftriaxona pó inj. 500mg ou 1g
    • Aplicar 2 amp (2g) + 40ml SF0,9%, IV em 30 min de 24/24h (não usar Ringer)
  • Cefepime 1g/3ml ou 2g/100ml
    • Aplicar 1 amp (de 1g) + 100ml SF0,9%, IV, de 12/12h
  • Ciprofloxacino bolsa 200mg/100ml ou 400mg/200ml
    • Aplicar 1 bolsa (400mg/200ml) IV, de 12/12h
  • Levofloxacino bolsa plástica 500mg/100ml
    • Aplicar 1 bolsa (500mg) IV de 24/24h

Grave (urossepse) (ir para “Sepse e Choque séptico”)

  • Esquema: 
    • piperacilina-tazobactam OU ampicilina-sulbactam OU meropenem OU imipenem
    • individualizar duração do tratamento (normalmente de 10 a 14 dias).
  • Piperacilina-tazobactam 4g-0,5g/20ml
    • Aplicar 1 amp (4g) + 250 ml SF0,9%, IV, de 6/6h
  • Ampicilina-sulbactam 1g+0,5g ou 2g+1g
    • Aplicar 1 amp (2g) + 100ml SF0,9% IV, de 6/6h
  • Meropenem pó inj 500mg ou 1g
    • Aplicar 1 amp (500mg) + 100ml SF0,9% IV, de 8/8h
  • Imipenem pó inj. 500mg
    • Aplicar 1 amp (500mg) + 100ml SF0,9% IV 6/6h

ITU na gestante

  • As medicações mais seguras para utilização em gestantes, e que preenchem os antigos critérios da FDA (categorias A e B), com ITU são:
    • Penicilinas, cefalosporinas, nitrofurantoína, fosfomicina e monobactâmicos.
  • Esquema:
    • Casos leves/moderados de ITU baixa: monoterapia com uma das opções via oral abaixo.
    • Pielonefrite: internação hospitalar e, inicialmente, monoterapia com ceftriaxona.
  • Fosfomicina sachê 3g
    • Tomar 1 sachê (3g) diluído em copo d’água, à noite, após esvaziar a bexiga, dose única.
  • Cefalexina comp. 500mg
    • Tomar 1 cp de 6/6 horas, por 5 a 7 dias.
  • Cefuroxima comp. 250mg ou 500mg
    • Tomar 1 cp (de 250mg) de 8/8 horas, por 5 a 7 dias.
  • Amoxicilina + clavulanato comp. 500-125mg ou 875-125mg
    • Tomar 1 cp (de 500-125mg) a cada 8 horas, por 5 a 7 dias, OU
    • Tomar 1 cp (de 875-125mg) a cada 12 horas, por 5 a 7 dias.
  • Ceftriaxona pó inj. 500mg ou 1g
    • Aplicar 2g + 40ml SF0,9%, IV em 30 min de 24/24h (não usar Ringer), por 5 a 10 dias, OU
    • Aplicar 1g IV bolus de 12/12h, por 5 a 10 dias.
  • Observação:
    • A nitrofurantoína deve ser evitada nas últimas semanas da gestação, se possível, por conta do risco de hemólise em fetos ou recém-nascidos com deficiência de G6PD (prevalente em 0,0004% dos conceptos).

ITU recorrente

Mudanças comportamentais e de higiene pessoal:

  • Adequar ingesta hídrica, micção pós-coito, enxugar de frente para trás após defecar, evitar ducha vaginal e uso de roupa íntima oclusiva (divergência na literatura sobre a eficácia dessas medidas)

Profilaxia antimicrobiana (3 maneiras):

  • Profilaxia pós-coito
  • Profilaxia contínua
    • Fosfomicina sache 3g
      • Tomar 1 sachê (3g) a cada 10 dias, por 6 meses.
      • Diluir em copo d’água e tomar à noite, após esvaziar a bexiga, OU
    • Nitrofurantoína 100mg
      • Tomar 1 cp (100mg) uma vez ao dia, por 6 meses.
  • Tratamento auto-iniciado
    • Iniciar o tratamento de curta duração assim que perceber os sintomas, conforme descrito acima para ITU baixa não complicada (p. ex. nitrofurantoína 100mg 6/6h por 7 dias).
    • Deve ser considerado em casos selecionados e a paciente deve estar motivada e bem orientada a procurar um médico caso não haja regressão dos sintomas em até 48 horas.

Exame de imagem

Quando solicitar?

  • ITU não complicada com persistência dos sintomas mesmo após antibioticoterapia (> 72h)
  • Histórico de litíase ou cólica renal
  • Cirurgia urológica prévia
  • Imunossupressão
  • Pielonefrites de repetição
  • ITU em homens
  • Urossepse

Exames: US ou TC de rins e vias urinárias

Quando tratar bacteriúria assintomática?

  • Gestantes
  • Paciente que irá passar por cirurgia urológica

Referências

Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Infecção do trato urinário. São Paulo: FEBRASGO; 2021 (Protocolo FEBRASGO-Ginecologia, n. 49/ Comissão Nacional Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal).

Medicina de emergência: abordagem prática / professor titular e coordenador Irineu Tadeu Velasco. - 13. ed., rev., atual. e ampl. - Barueri [SP]: Manole, 2019.

Infecções do trato urinário durante a gravidez. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no.87/ Comissão Nacional Especializada em Gestação de Alto Risco).

EAU Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology 2023.

Autoria e Curadoria

As informações contidas nesta página são de autoria da Equipe Editorial Médica do GPMED, composta por médicos especialistas de diversas áreas. Todo o conteúdo é estruturado rigorosamente com base em fontes bibliográficas de alto impacto e nas diretrizes oficiais vigentes, seguindo os preceitos da Medicina Baseada em Evidências. Nosso compromisso é oferecer ao médico uma base de consulta técnica, confiável e chancelada por profissionais experientes, garantindo máxima segurança no suporte à decisão clínica.