CID-10: I10 Hipertensão essencial (primária)

CID-10: R03.0 Valor elevado da pressão arterial sem o diagnóstico de hipertensão

Introdução

• Crise hipertensiva é a elevação aguda e importante da PA, acompanhada ou não de lesão de órgão-alvo (LOA) aguda [1]

• Corresponde a 0,45% a 0,59% dos atendimentos de emergência hospitalar; a emergência hipertensiva responde por 25% das crises, mais frequentemente como AVC isquêmico e edema agudo de pulmão [1]

• A letalidade da emergência hipertensiva não tratada pode chegar a cerca de 80% ao final de 1 ano; o tratamento anti-hipertensivo melhora substancialmente o prognóstico [1]

🔑 Pontos-chave:

• Emergência hipertensiva é a elevação acentuada da PA com LOA aguda e progressiva; a conduta é definida pela LOA, e não pelo valor da PA [1]

• Diante de PA muito elevada, procurar LOA aguda (dor torácica, dispneia, sintomas neurológicos, alteração visual) e, na suspeita, solicitar ECG, radiografia de tórax, troponina, creatinina, urina I e potássio e excluir gravidez [1]

• Sem LOA aguda: observação por 30 minutos; se a PA não cair, anti-hipertensivo oral e reavaliação da PA no pico de ação do fármaco; seguimento ambulatorial [1][4]

• Na elevação sem LOA aguda, nifedipina de liberação rápida é proscrita; não reduzir a PA mais de 25% a 30% nas primeiras 2 a 4 horas [1]

• Emergência hipertensiva: UTI e anti-hipertensivo IV, reduzindo a PA em até 25% na 1ª hora, salvo nas LOA com meta própria [1][2]

• Dissecção aguda de aorta: betabloqueador IV antes do vasodilatador, com FC menor que 60 bpm e PAS entre 90 e 120 mmHg em 20 minutos [1]

• Gestante ou puérpera com PAS ≥ 160 e/ou PAD ≥ 110 mmHg persistente por 15 minutos ou mais: anti-hipertensivo em até 30 a 60 minutos; IECA e BRA contraindicados na gestação [1][13]

🎯 Fluxograma de manejo

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💊 Como prescrever?

Elevação importante da PA sem LOA aguda [4][10]:

• Captopril comp. 12,5 mg ou 25 mg

  • 25 a 50 mg VO, dose única; pico máximo de ação em 60 a 90 minutos. Reavaliar PA em 60 a 90 min.

  • Administração: via oral, sem orientações específicas.

• Clonidina (Atensina®) comp. 0,1 mg, 0,15 mg ou 0,2 mg

  • 0,1 a 0,2 mg VO, dose única; ação em cerca de 30 a 60 minutos

  • Administração: via oral, sem orientações específicas.

Nitroprussiato de sódio [2][5]:

• Nitroprussiato de sódio (Nitroprus®) pó para sol. inj. 50 mg (frasco-ampola, com ampola de diluente de 2 mL)

  • AHA/ACC 2025:

    • Dose inicial de 0,3 a 0,5 mcg/kg/min; aumentar 0,5 mcg/kg/min a cada 5 minutos até a meta pressórica; dose máxima de 10 mcg/kg/min; duração a mais curta possível

  • Guia Einstein:

    • Dose inicial de 0,25 mcg/kg/min, com ajuste a cada 2 minutos até a meta

  • Bula:

    • Dose máxima no adulto de 8 mcg/kg/min

  • Administração: reconstituir com os 2 mL de diluente (SG 5%) e diluir em 250, 500 ou 1.000 mL de SG 5%; IV em infusão contínua, em bomba de infusão; envolver frasco e equipo no envelope fotoprotetor; usar imediatamente e descartar solução com cor alterada; não suspender de forma súbita, e sim ao longo de 10 a 30 minutos

Nitroglicerina [2][6]:

• Nitroglicerina (Tridil®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 5 mL ou 10 mL)

  • Dose inicial de 5 mcg/min; aumentar 5 mcg/min a cada 3 a 5 minutos; dose máxima de 200 mcg/min

  • Administração: diluir 1 ampola (25 ou 50 mg) em 500 mL de SG 5% ou SF 0,9% (50 ou 100 mcg/mL), sem passar de 400 mcg/mL; IV em infusão contínua, em bomba de infusão; não injetar em bolus; usar equipo sem PVC e evitar filtros de linha; não misturar a outros fármacos

Esmolol [1][2]:

• Esmolol (Brevibloc®) sol. inj. 10 mg/mL (frasco-ampola 10 mL) ou 250 mg/mL (ampola 10 mL)

  • SBC 2025:

    • Ataque de 500 mcg/kg; infusão de 25 a 50 mcg/kg/min, com aumento de 25 mcg/kg/min a cada 10 a 20 minutos; dose máxima de 300 mcg/kg/min

  • AHA/ACC 2025:

    • Ataque de 500 a 1.000 mcg/kg em 1 minuto, seguido de 50 mcg/kg/min; se necessário, repetir o ataque e aumentar a infusão em 50 mcg/kg/min; dose máxima de 300 mcg/kg/min

  • Administração: o frasco de 10 mg/mL é pronto para uso no ataque; a ampola de 250 mg/mL não deve ser injetada diretamente: diluir 1 ampola em 250 mL (ou 2 em 500 mL) de solução compatível, para 10 mg/mL; evitar concentração acima de 10 mg/mL, veias de pequeno calibre e cateter tipo borboleta, pelo risco de flebite e necrose no extravasamento

Metoprolol [1][8]:

• Metoprolol (Seloken®) sol. inj. 1 mg/mL (ampola 5 mL)

  • SBC 2025:

    • 5 mg IV; repetir a cada 10 minutos, se necessário, até 20 mg

  • Guia Einstein:

    • 5 mg IV em bolus, até 3 vezes, até atingir a FC alvo

  • Administração: IV, sem diluição, a 1 a 2 mg/min

Hidralazina [1][14]:

• Hidralazina (Nepresol®) sol. inj. 20 mg/mL (ampola 1 mL)

  • IV:

    • Adultos: 10 mg (dose inicial máxima de 20 mg); repetir a cada 4 a 6 horas, se necessário; dose total máxima de 200 mg em 24 horas

    • Gestante ou puérpera: 5 mg a cada 20 minutos, até 30 mg; diluir 1 ampola em 19 mL de água destilada (1 mg/mL)

  • IM:

    • 10 a 40 mg a cada 6 horas

  • Administração:

    • IV: infusão lenta

    • IM: sem orientações específicas

Furosemida [1][3]:

• Furosemida (Lasix®) sol. inj. 10 mg/mL (ampola 2 mL)

  • 20 a 60 mg IV; repetir após 30 minutos

  • Administração: via IV, sem orientações específicas.

Crise adrenérgica [11][12]:

• Diazepam (Valium®) comp. 5 mg

  • Dose inicial de 5 a 10 mg VO; cada dose oral do adulto não deve normalmente passar de 10 mg; 5 a 20 mg por dia, conforme a gravidade

  • Administração: via oral, sem orientações específicas.

• Diazepam (Compaz®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 2 mL)

  • Ansiedade aguda ou agitação: 0,1 a 0,2 mg/kg IV; repetir a cada 8 horas até o desaparecimento dos sintomas agudos; depois, seguir por via oral

  • Administração: IV lenta, a 0,5 a 1 mL/min (2,5 a 5 mg/min), separada de outros medicamentos (precipita com soluções aquosas); evitar veias de pequeno calibre, injeção intra-arterial e extravasamento; manter material de reanimação disponível

• Dinitrato de isossorbida (Isordil®) comp. sublingual 5 mg

  • 5 a 10 mg SL

  • Administração: via sublingual, sem orientações específicas.

• Doxazosina comp. 2 mg ou 4 mg (mesilato)

  • Preparo pré-operatório no feocromocitoma: iniciar 2 mg por dia, VO, 10 a 14 dias antes da cirurgia; titular até a dose final de 32 mg por dia

  • Administração: via oral, sem orientações específicas.

Definição e classificação

• Classificar pela presença de LOA aguda [1][2]:

  • Emergência hipertensiva: elevação acentuada da PA com LOA aguda e progressiva e risco imediato de morte [1]

  • Elevação importante da PA sem LOA aguda (antes denominada urgência hipertensiva): sem LOA aguda e sem risco iminente de morte [1][2]

  • Pseudocrise hipertensiva: elevação da PA sem LOA e sem risco imediato de morte, em HA não controlada oligossintomática ou assintomática, ou provocada por evento emocional, doloroso ou de desconforto (enxaqueca, tontura rotatória, cefaleia musculoesquelética, síndrome do pânico) [1]

• Nível de PA, como parâmetro de conduta e não como critério absoluto [1]:

  • SBC 2025:

    • PAS ≥ 180 e/ou PAD ≥ 110 mmHg; a emergência hipertensiva pode ocorrer com valores menores, conforme a situação [1]

  • AHA/ACC 2025:

    • PAS > 180 e/ou PAD > 120 mmHg [2]

  • Gestante ou puérpera:

    • PAS ≥ 160 e/ou PAD ≥ 110 mmHg persistente por 15 minutos ou mais: tratamento medicamentoso urgente; conferir em "Gestação e puerpério: hipertensão grave, pré-eclâmpsia e eclâmpsia" [1]

    • Na classificação dos distúrbios hipertensivos da gestação, a hipertensão grave é definida pela PA medida em duas ocasiões com pelo menos 4 horas de intervalo; esse intervalo não condiciona o tratamento [1]

• A gravidade depende da magnitude da elevação, e não do nível absoluto da PA [1]

• Emergências hipertensivas, qualquer uma [1][2]:

  • Cerebrovasculares: encefalopatia hipertensiva, hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea, AVC isquêmico [1]

  • Cardiocirculatórias: dissecção aguda de aorta, edema agudo de pulmão com insuficiência ventricular esquerda, infarto agudo do miocárdio, angina instável [1]

  • Sistêmicas: hipertensão acelerada-maligna; hipertensão com múltiplos danos aos órgãos-alvo [1]

  • Crises adrenérgicas graves: crise do feocromocitoma; dose excessiva de drogas ilícitas (cocaína, crack, LSD) [1]

  • Gestação: eclâmpsia, pré-eclâmpsia grave, síndrome HELLP, hipertensão grave no final da gestação [1]

  • AHA/ACC 2025 inclui também: lesão renal aguda, síndrome da encefalopatia posterior reversível, hemorragia retiniana e papiledema [2]

Avaliação inicial

• Com risco de morte, iniciar a conduta junto com a investigação [1]

• Suspeita de LOA aguda fora de um serviço de urgência e emergência: encaminhar a um serviço de urgência e emergência, sem aguardar exames

• História [1]:

  • PA usual do paciente

  • Desencadeantes: ansiedade, estresse, dor, abuso de sal

  • Anti-hipertensivos: dose e adesão, ou suspensão (inibidores adrenérgicos)

  • Substâncias que elevam a PA, incluindo drogas ilícitas

  • Sintomas: dispneia, palpitações, cefaleia, dor torácica, sintomas neurológicos

• Aferir a PA nos dois membros superiores, preferencialmente em ambiente tranquilo [1]

• Suspeita de emergência hipertensiva: exames iniciais [1][10]:

  • SBC 2025:

    • ECG, radiografia de tórax, hemograma, troponina, creatinina, urina I e potássio; excluir gravidez em mulheres em idade fértil [1]

  • Guia Einstein:

    • Em toda emergência hipertensiva, acrescenta ureia, sódio, magnésio, glicemia capilar e fundo de olho [10]

• Investigação dirigida pelo órgão-alvo [1]:

Fonte: [1]

• AVC: avaliar a gravidade pela NIHSS (AVE) e definir o tipo por TC ou RNM de crânio [1]

Elevação importante da PA sem LOA aguda

• Conduzir como HA não controlada, em ambulatório: não há evidência de benefício do tratamento na unidade de emergência [1]

  • AHA/ACC 2025: sem redução agressiva da PA a curto prazo e sem anti-hipertensivo parenteral; reinstituir ou intensificar os anti-hipertensivos orais, de preferência em ambulatório [2]

• Passo 1: observação [1]:

  • Observação clínica por 30 minutos, em ambiente calmo, avaliando a resolução dos sintomas e a redução da PA

• Passo 2: anti-hipertensivo oral, se não houver redução da PA ou resolução dos sintomas [1][4][10]:

  • Captopril VO ou clonidina VO, de início rápido e curta duração (conferir em "Esquemas", neste tópico) [1][4]

  • Reavaliar a PA no pico de ação do fármaco: captopril em 60 a 90 minutos; clonidina em 30 a 60 minutos [4]

• Passo 3: tratamento crônico e retorno [1][2]:

  • Ajustar os anti-hipertensivos de uso crônico ou iniciar o tratamento anti-hipertensivo [1]; conferir o protocolo Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)

  • Retorno:

    • SBC 2025:

      • Reavaliação ambulatorial em 1 a 7 dias, com alvo de PAS < 160 e PAD < 100 mmHg [1]

    • AHA/ACC 2025:

      • Acompanhamento ambulatorial próximo em 4 semanas [2]

• Gestante ou puérpera: conferir em "Gestação e puerpério: hipertensão grave, pré-eclâmpsia e eclâmpsia" [1]

• Pseudocrise provocada por dor ou ansiedade: conferir os protocolos Manejo da Dor no Adulto e Crise de pânico no adulto

• Não fazer [1][2]:

  • Redução aguda e abrupta da PA maior que 25% a 30% nas primeiras 2 a 4 horas, pelo risco de isquemia tecidual [1]

  • Nifedipina de liberação rápida: proscrita [1]

  • AHA/ACC 2025: anti-hipertensivo parenteral ou intensificação da terapia oral no contexto agudo [2]; a SBC 2025 admite o anti-hipertensivo oral do Passo 2, após a observação [1]

  • Paciente internado por condição não cardíaca, com PA > 180/120 mmHg sem LOA aguda: não usar doses adicionais intermitentes de anti-hipertensivo IV ou oral para reduzir a PA de forma aguda [2]

• Esquemas [1][3][4][9][10]:

  • Captopril comp. 12,5 mg ou 25 mg

    • SBC 2020:

      • 25 a 50 mg VO, dose única; pico máximo de ação em 60 a 90 minutos

    • Guia Einstein:

      • 25 mg VO; faixa de 25 a 100 mg; início de ação em 10 a 15 minutos e duração de cerca de 4 a 6 horas

    • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Clonidina (Atensina®) comp. 0,1 mg, 0,15 mg ou 0,2 mg

    • 0,1 a 0,2 mg VO, dose única; ação em cerca de 30 a 60 minutos

    • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Considerações:

    • Captopril: contraindicado se houve angioedema com qualquer inibidor da ECA [3]

    • Captopril: contraindicado na gestação; interromper assim que a gravidez for detectada [1][3]

    • Clonidina: contraindicada na bradiarritmia grave por disfunção do nó sinusal e no bloqueio AV de 2º ou 3º grau [3]

    • Clonidina: a retirada abrupta, após uso prolongado, pode provocar elevação súbita da PA [1][9]

    • Clonidina: sem efeito esperado na hipertensão por feocromocitoma [9]

    • Outras opções orais citadas no Guia Einstein: anlodipino 5 a 10 mg e hidralazina 25 a 200 mg [10]

Emergência hipertensiva: conduta geral

• Internar em UTI, com anti-hipertensivo IV, monitorização da PA e observação da progressão da LOA [1][2]

• O tipo de LOA orienta a meta e o fármaco: conferir em "Emergência hipertensiva por tipo de LOA" [1]

• Meta pressórica sem LOA de meta própria [1][2]:

  • 1ª hora: reduzir a PA em até 25% [1][2]

  • Se estável, 160/100 mmHg nas 2 a 6 horas seguintes [1][2]

  • 24 a 48 horas:

    • SBC 2025:

      • Níveis normais [1]

    • AHA/ACC 2025:

      • PAS de 130 a 140 mmHg, com cautela [2]

• LOA com meta própria [1][2]:

  • SBC 2025 [1]:

    • Edema agudo de pulmão e crises catecolaminérgicas: PAS < 140 mmHg na 1ª hora

    • Dissecção aguda de aorta: FC < 60 bpm e PAS entre 90 e 120 mmHg em 20 minutos

    • AVC, pré-eclâmpsia, eclâmpsia e feocromocitoma: metas próprias

  • AHA/ACC 2025 [2]:

    • PAS < 140 mmHg na 1ª hora na maioria das condições com indicação específica, e < 120 mmHg na dissecção aguda de aorta

• Não reduzir a PA de forma rápida e excessiva: risco de isquemia irreversível de órgãos-alvo, pela perda da autorregulação [1]

• Fármacos:

  • Mais usados: nitroprussiato de sódio, nitroglicerina, betabloqueador, bloqueador dos canais de cálcio e diurético de alça [1]

  • Infusão contínua de agentes de curta ação e tituláveis costuma ser preferível, para evitar grandes oscilações da PA [2]

  • Blocos de prescrição: conferir em "Anti-hipertensivos intravenosos"

Emergência hipertensiva por tipo de LOA

Dissecção aguda de aorta

• Meta:

  • SBC 2025: FC < 60 bpm e PAS entre 90 e 120 mmHg, em 20 minutos [1]

  • AHA/ACC 2025: PAS ≤ 120 mmHg em 20 minutos [2]

• Sequência [1][2]:

  • Betabloqueador IV primeiro: metoprolol IV (5 mg, repetir a cada 10 minutos, até 20 mg) ou esmolol IV [1]

  • Nitroprussiato de sódio só depois do betabloqueador, para não elevar a FC e a velocidade de ejeção aórtica [1][2]

  • Asmático: bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridínico IV (diltiazem, verapamil) [1]; conferir o protocolo Dissecção aguda de aorta

• Dor: morfina [1]; conferir o protocolo Dissecção aguda de aorta

• Prescrição: conferir em "Anti-hipertensivos intravenosos"

AVC isquêmico

• Com indicação de trombólise [1][2]:

  • Antes: PA < 185/110 mmHg; não fazer trombólise nem trombectomia se a PA permanecer ≥ 185/110 mmHg

  • Depois: manter < 180/105 mmHg nas primeiras 24 horas

• Com trombectomia [2]:

  • Manter ≤ 180/105 mmHg durante o procedimento e por 24 horas

  • Após reperfusão bem-sucedida, PAS < 140 mmHg nas primeiras 24 a 72 horas piora o desfecho funcional

• Sem trombólise nem trombectomia [1][2]:

  • PA ≥ 220/120 mmHg sem comorbidade: reduzir 15% nas primeiras 24 horas [1][2]

  • PA ≥ 220/120 mmHg com comorbidade (dissecção de aorta, evento coronariano agudo, eclâmpsia, pós-trombólise, EAP): redução inicial de 15% [1]

  • PA < 220/120 mmHg, sem comorbidade que exija tratamento anti-hipertensivo urgente: iniciar ou reiniciar anti-hipertensivo nas primeiras 48 a 72 horas não é eficaz [2]

• Fármacos: AHA/ACC 2025: clevidipina, nicardipina, esmolol, labetalol, hidralazina; evitar nitroprussiato de sódio na doença cerebrovascular aguda, salvo se não houver outra opção [2]

• Protocolo: Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEi)

AVC hemorrágico e hemorragia subaracnoidea

• AVC hemorrágico:

  • SBC 2025 [1]:

    • PAS > 220 mmHg: infusão IV contínua, com meta de PAS < 180 mmHg

    • Leve a moderado, com PAS de 150 a 220 mmHg: PAS < 140 mmHg, com esmolol, nicardipina ou clevidipina IV

  • AHA/ACC 2025 [2]:

    • PAS de 150 a 220 mmHg: PAS de 130 a < 140 mmHg por pelo menos 7 dias; suspender o anti-hipertensivo se PAS < 130 mmHg

    • PAS > 220 mmHg: não reduzir abaixo de 130 mmHg

    • Titulação cuidadosa, sem picos nem grande variabilidade

• Hemorragia subaracnoidea: com PAS > 180 mmHg, reduzir a PAS de forma gradual e lenta, em 24 a 72 horas [1]

• Protocolo: Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico (AVEh)

Gestação e puerpério: hipertensão grave, pré-eclâmpsia e eclâmpsia

• Quando tratar [1][13]:

  • Gestante ou puérpera com PAS ≥ 160 e/ou PAD ≥ 110 mmHg persistente por 15 minutos ou mais: emergência hipertensiva; anti-hipertensivo o mais cedo possível, em até 30 a 60 minutos da confirmação, para reduzir o risco de AVC materno [13]

  • SBC 2025: HA grave persistente por ≥ 15 minutos na gestação indica tratamento medicamentoso urgente, para evitar lesão neurológica irreversível; ponto de corte de PAS de 160 mmHg [1]

  • O intervalo de 4 horas entre as medidas é critério de classificação da hipertensão na gestação, e não condição para tratar [1]

  • Fora do hospital: encaminhar com urgência para tratamento [13]

• Atendimento fora do hospital (UBS, UPA, hospital sem maternidade) [14]:

  • Gestante com mais de 20 semanas e qualquer um: PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg, mesmo assintomática; hipertensão com cefaleia, alteração visual ou dor abdominal; convulsão ou rebaixamento do nível de consciência

  • Sulfato de magnésio o mais rápido possível, antes da remoção; não usar diazepam

  • Crise hipertensiva persistente depois do sulfato de magnésio: anti-hipertensivo de ação rápida (doses da FEBRASGO 2025, acima)

  • Acionar o transporte e registrar doses, vias, horários e evolução para a remoção

• Meta [1][13][14]:

  • SBC 2025:

    • Controle na gestação: PAS > 120 e < 160 mmHg e PAD > 80 e < 110 mmHg [1]

  • ACOG 2019 e FEBRASGO 2025:

    • Após o anti-hipertensivo, PAS de 140 a 150 mmHg e PAD de 90 a 100 mmHg, sem buscar a normalização da PA [13][14]

• Anti-hipertensivo da crise [1][13][14][15][16][17]:

  • Hidralazina IV:

    • SBC 2025:

      • 5 mg a cada 20 a 30 minutos, até 15 mg [1]

    • FEBRASGO 2025:

      • 5 mg a cada 20 minutos, até 30 mg; diluir 1 ampola (20 mg/mL, 1 mL) em 19 mL de água destilada, para 1 mg/mL [14]

  • Nifedipina VO, de liberação rápida, comprimido de 10 mg (Neo Fedipina®: início de ação em 20 minutos, duração de 4 a 8 horas) [15]:

    • SBC 2025:

      • Se a hidralazina não estiver disponível: 10 mg, repetindo 10 a 20 mg a cada 20 a 30 minutos [1]

    • FEBRASGO 2025:

      • 10 mg, repetindo 10 mg a cada 20 a 30 minutos, até 30 mg [14]

  • Nifedipina: não perfurar e não usar por via sublingual [1][13]

  • A proscrição da nifedipina de liberação rápida na elevação sem LOA aguda não se aplica à gestante e à puérpera com hipertensão grave, em que ela é usada por via oral, engolida, em doses tituladas; a via sublingual continua proibida [1][13][14]

  • Nifedipina: não usar a forma retard (concentração máxima em 1,5 a 4,2 horas) [16]

  • Bula da Neo Fedipina®: contraindicada no aleitamento e na insuficiência cardíaca congestiva, na estenose aórtica importante e na insuficiência hepática; cautela na associação com sulfato de magnésio IV; as diretrizes acima indicam a nifedipina também na puérpera [1][13][14][15]

  • Bula do Nioxil®: contraindica a nifedipina antes da 20ª semana de gestação; restrição desse produto, ausente da bula da Neo Fedipina® [15][17]

  • Sem resposta ao esquema de primeira linha: consulta de emergência com especialista (medicina materno-fetal, anestesia ou terapia intensiva) para o tratamento de segunda linha [13]

  • Situações excepcionais (EAP, HA grave e refratária): nitroglicerina IV ou nitroprussiato de sódio, este por no máximo 4 horas, pelo risco de impregnação fetal pelo cianeto [1]

• Sulfato de magnésio [1][13][14]:

  • SBC 2025:

    • Na HA grave sintomática, para prevenir a eclâmpsia, e no tratamento da eclâmpsia [1]

  • FEBRASGO 2025:

    • Fora do hospital, na gestante com mais de 20 semanas, também na crise hipertensiva assintomática (PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg), além da iminência de eclâmpsia e da eclâmpsia [14]

  • Não atrasar o sulfato de magnésio na hipertensão grave aguda; esquema nos protocolos abaixo [13]

  • Com indicação de sulfato de magnésio e de anti-hipertensivo, o sulfato de magnésio vem antes; reavaliar a necessidade do anti-hipertensivo 15 minutos depois, porque a PA costuma cair [14]

• Dissecção aguda de aorta, síndrome coronariana aguda, AVC ou EAP associados: seguir também o subtópico da LOA, mantendo o sulfato de magnésio quando indicado e respeitando as contraindicações da gestação abaixo

• Fármacos e contraindicações por fonte [1][2]:

  • SBC 2025:

    • IECA e BRA formalmente contraindicados na gestação, pelo risco de malformação fetal [1]

  • AHA/ACC 2025:

    • Hidralazina, labetalol, nicardipina ou nifedipina; IECA, BRA e nitroprussiato de sódio contraindicados [2]

• Puérpera: pode receber qualquer anti-hipertensivo, incluindo IECA, com a escolha limitada pelo aleitamento [1]

• Protocolos: Eclâmpsia e Pré-eclâmpsia e Hipertensão na Gravidez

Edema agudo de pulmão

• Meta: PAS < 140 mmHg na 1ª hora [1]

• Conduta [1][2]:

  • Nitroglicerina IV nas primeiras 48 horas, se não houver hipotensão, infarto do ventrículo direito ou uso de inibidor da fosfodiesterase 5 (sildenafila, tadalafila) nas 48 horas anteriores [1]

  • Nitroprussiato de sódio IV como vasodilatador alternativo [1]

  • Furosemida IV (20 a 60 mg, repetir após 30 minutos) [1]

  • Ventilação não invasiva em alguns casos [1]

• Betabloqueador [1][2]:

  • SBC 2025:

    • A nitroglicerina IV pode ser associada a betabloqueador ou IECA que reduzam mortalidade, se não houver contraindicação [1]

  • AHA/ACC 2025:

    • Betabloqueador contraindicado no EAP [2]

• Protocolo: Edema Agudo de Pulmão

Síndrome coronariana aguda

• Meta: PAS < 140 mmHg (evitar < 120 mmHg) e PAD entre 70 e 80 mmHg, em 24 a 72 horas; no idoso e no frágil, alvo menos restrito [1]

• Fármacos: esmolol, metoprolol ou nitroglicerina IV [1]; AHA/ACC 2025: esmolol e nitroglicerina são os de escolha [2]

• Não usar: hidralazina, nifedipina e nitroprussiato de sódio [1]

• Contraindicações ao betabloqueador: insuficiência ventricular esquerda moderada a grave com edema pulmonar, FC < 60 bpm, PAS < 100 mmHg, má perfusão periférica, bloqueio AV de 2º ou 3º grau, doença reativa das vias aéreas [2]

• Uso de cocaína, crack ou anfetamina: evitar betabloqueador, pelo risco de espasmo coronariano; bloqueador dos canais de cálcio é opção no infarto por cocaína; conferir em "Crise adrenérgica" [4]

• Protocolo: Síndrome Coronariana Aguda e Infartos

Crise adrenérgica

• Causas: feocromocitoma; cocaína, crack, anfetamina, ecstasy; suspensão súbita de simpatolítico ou de betabloqueador [1]

• Meta: PAS < 140 mmHg na 1ª hora [1]

• Conduta por gravidade [1][4]:

  • Casos leves: benzodiazepínico e nitrato sublingual [1][4]

  • Demais casos: nitroglicerina ou nitroprussiato de sódio IV [1]

• Por causa [1][4][11]:

  • Suspensão de simpatolítico ou de betabloqueador: reintroduzir de imediato [1]

  • Cocaína, crack ou anfetamina: evitar betabloqueador, pelo risco de espasmo coronariano [4]

  • Feocromocitoma: doxazosina, com o vasodilatador IV conforme a gravidade, como acima; betabloqueador só depois do alfabloqueio; não usar betabloqueador isolado [1][11]

  • Paroxismos de palpitação, sudorese e cefaleia sem uso de droga ilícita: investigar feocromocitoma

• Esquemas [1][3][11][12]:

  • Benzodiazepínico:

    • Diazepam (Valium®) comp. 5 mg

      • Dose inicial de 5 a 10 mg VO; cada dose oral do adulto não deve normalmente passar de 10 mg; 5 a 20 mg por dia, conforme a gravidade

      • Administração: via oral, sem orientações específicas.

    • Diazepam (Compaz®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 2 mL)

      • Ansiedade aguda ou agitação: 0,1 a 0,2 mg/kg IV; repetir a cada 8 horas até o desaparecimento dos sintomas agudos; depois, seguir por via oral

      • Administração: IV lenta, a 0,5 a 1 mL/min (2,5 a 5 mg/min), separada de outros medicamentos (precipita com soluções aquosas); evitar veias de pequeno calibre, injeção intra-arterial e extravasamento; manter material de reanimação disponível

  • Nitrato sublingual:

    • Dinitrato de isossorbida (Isordil®) comp. sublingual 5 mg

      • 5 a 10 mg SL

      • Administração: via sublingual, sem orientações específicas.

  • Alfabloqueador (feocromocitoma):

    • Doxazosina comp. 2 mg ou 4 mg (mesilato)

      • Preparo pré-operatório: iniciar 2 mg por dia, VO, 10 a 14 dias antes da cirurgia; titular até a dose final de 32 mg por dia

      • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Considerações:

    • Diazepam e dinitrato de isossorbida: doses de uso geral (diazepam oral, ansiolítico; isossorbida, terapia de ataque da angina, a cada 2 a 3 horas); a crise adrenérgica não tem dose própria [3][12]

    • Doxazosina: dose do preparo eletivo, conduzido pela equipe que prepara a cirurgia, e não do controle da crise; doses maiores que 32 mg por dia geralmente desnecessárias; betabloqueador só depois de pelo menos 3 a 4 dias de alfabloqueio, para controlar a taquicardia [11]

    • Doxazosina: hipotensão ortostática; dieta rica em sódio e ingestão de líquidos durante o preparo [11]

    • Diazepam: com álcool ou outros depressores do sistema nervoso central, risco de sedação grave, coma ou morte, e de depressão cardiovascular e respiratória; eliminação prolongada no idoso [3]

    • Diazepam: evitar na insuficiência respiratória grave, na síndrome da apneia do sono e na miastenia gravis; monitorizar FC, frequência respiratória, PA e estado mental [3][12]

    • Diazepam IV: administração rápida pode provocar apneia; cuidado extremo no idoso, no paciente muito grave e na reserva pulmonar limitada, pelo risco de apneia ou parada cardíaca [12]

    • Diazepam injetável: contraindicado na dependência de outras drogas, inclusive álcool, exceto no tratamento dos sintomas agudos de abstinência [3][12]

    • Dinitrato de isossorbida: não usar com inibidor da fosfodiesterase 5 (sildenafila, tadalafila, vardenafila), pelo risco de queda brusca da PA; perguntar sobre o uso antes de administrar [3]

    • Dinitrato de isossorbida: efeito hipotensor aditivo com anti-hipertensivos e betabloqueadores; evitar álcool; cautela no glaucoma, no hipertireoidismo, na anemia grave, no traumatismo craniano recente e na hemorragia grave [3]

    • Clonidina: sem efeito esperado na hipertensão por feocromocitoma [9]

Encefalopatia hipertensiva

• Meta: reduzir a PA em 20% a 25% em 1 hora; 160/100 mmHg em até 48 horas [1]

• Fármacos: nitroprussiato de sódio, nitroglicerina ou esmolol IV, com cautela com nitroglicerina e nitroprussiato; associar anti-hipertensivo oral [1]

• Déficit localizado: TC ou RNM de crânio, para afastar lesão focal [1]

Hipertensão acelerada-maligna e lesão renal aguda

• Hipertensão acelerada-maligna [1]:

  • Reconhecer: retinopatia grau 4 de Keith-Wagener-Barker, com ou sem lesão renal aguda; ou mais de uma LOA concomitante e grave; hemorragias e exsudatos sem papiledema: hipertensão acelerada

  • Papiledema: neuroimagem para afastar outras causas neurológicas

  • Tratar: internação e nitroprussiato de sódio IV; depois, anti-hipertensivos orais, incluindo IECA ou BRA

• Hipertensão com múltiplos danos aos órgãos-alvo: pelo menos três dos quatro sistemas: renal, cardíaco, neurológico e hematológico (hemólise microangiopática) [1]

• Lesão renal aguda: AHA/ACC 2025: clevidipina, fenoldopam, nicardipina [2]; com nitroprussiato de sódio, avaliar risco e benefício na disfunção renal e vigiar a toxicidade por tiocianato [5]; conferir o protocolo Lesão Renal Aguda (LRA) no Adulto

Anti-hipertensivos intravenosos

• Esquemas; para calcular a vazão, conferir a calculadora Drogas Vasodilatadoras [1][2][3][5][6][7][8][10][14]:

  • Nitroprussiato de sódio (Nitroprus®) pó para sol. inj. 50 mg (frasco-ampola, com ampola de diluente de 2 mL)

    • AHA/ACC 2025:

      • Dose inicial de 0,3 a 0,5 mcg/kg/min; aumentar 0,5 mcg/kg/min a cada 5 minutos até a meta pressórica; dose máxima de 10 mcg/kg/min; duração a mais curta possível

    • Guia Einstein:

      • Dose inicial de 0,25 mcg/kg/min, com ajuste a cada 2 minutos até a meta

    • Bula:

      • Dose máxima no adulto de 8 mcg/kg/min

    • Administração: reconstituir com os 2 mL de diluente (SG 5%) e diluir em 250, 500 ou 1.000 mL de SG 5%; IV em infusão contínua, em bomba de infusão; envolver frasco e equipo no envelope fotoprotetor; usar imediatamente e descartar solução com cor alterada; não suspender de forma súbita, e sim ao longo de 10 a 30 minutos

  • Nitroglicerina (Tridil®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 5 mL ou 10 mL)

    • Dose inicial de 5 mcg/min; aumentar 5 mcg/min a cada 3 a 5 minutos; dose máxima de 200 mcg/min

    • Administração: diluir 1 ampola (25 ou 50 mg) em 500 mL de SG 5% ou SF 0,9% (50 ou 100 mcg/mL), sem passar de 400 mcg/mL; IV em infusão contínua, em bomba de infusão; não injetar em bolus; usar equipo sem PVC e evitar filtros de linha; não misturar a outros fármacos

  • Esmolol (Brevibloc®) sol. inj. 10 mg/mL (frasco-ampola 10 mL) ou 250 mg/mL (ampola 10 mL)

    • SBC 2025:

      • Ataque de 500 mcg/kg; infusão de 25 a 50 mcg/kg/min, com aumento de 25 mcg/kg/min a cada 10 a 20 minutos; dose máxima de 300 mcg/kg/min

    • AHA/ACC 2025:

      • Ataque de 500 a 1.000 mcg/kg em 1 minuto, seguido de 50 mcg/kg/min; se necessário, repetir o ataque e aumentar a infusão em 50 mcg/kg/min; dose máxima de 300 mcg/kg/min

    • Administração: o frasco de 10 mg/mL é pronto para uso no ataque; a ampola de 250 mg/mL não deve ser injetada diretamente: diluir 1 ampola em 250 mL (ou 2 em 500 mL) de solução compatível, para 10 mg/mL; evitar concentração acima de 10 mg/mL, veias de pequeno calibre e cateter tipo borboleta, pelo risco de flebite e necrose no extravasamento

  • Metoprolol (Seloken®) sol. inj. 1 mg/mL (ampola 5 mL)

    • SBC 2025:

      • 5 mg IV; repetir a cada 10 minutos, se necessário, até 20 mg

    • Guia Einstein:

      • 5 mg IV em bolus, até 3 vezes, até atingir a FC alvo

    • Administração: IV, sem diluição, a 1 a 2 mg/min

  • Hidralazina (Nepresol®) sol. inj. 20 mg/mL (ampola 1 mL)

    • IV:

      • SBC 2025:

        • 10 a 20 mg

      • AHA/ACC 2025:

        • 10 mg (dose inicial máxima de 20 mg); repetir a cada 4 a 6 horas, se necessário; dose total máxima de 200 mg em 24 horas

      • Gestante ou puérpera:

        • SBC 2025: 5 mg a cada 20 a 30 minutos, até 15 mg

        • FEBRASGO 2025: 5 mg a cada 20 minutos, até 30 mg; diluir 1 ampola em 19 mL de água destilada (1 mg/mL)

    • IM:

      • 10 a 40 mg a cada 6 horas

    • Administração:

      • IV: infusão lenta

      • IM: sem orientações específicas

  • Furosemida (Lasix®) sol. inj. 10 mg/mL (ampola 2 mL)

    • 20 a 60 mg IV; repetir após 30 minutos

    • Administração: via IV, sem orientações específicas.

  • Considerações:

    • Nitroprussiato de sódio: contraindicado na hipertensão compensatória (shunt arteriovenoso, coarctação da aorta); hipotensão grave, com risco de morte, se associado a inibidor da fosfodiesterase 5 (sildenafila, tadalafila, vardenafila, lodenafila) [5]

    • Nitroprussiato de sódio: avaliar risco e benefício na anemia, na insuficiência cerebrovascular, no hipotireoidismo, na disfunção hepática ou renal, no déficit de vitamina B12 e na hipertensão intracraniana [5]

    • Nitroprussiato de sódio: toxicidade por cianeto e tiocianato com infusão ≥ 3 mcg/kg/min e/ou duração ≥ 3 dias; acidose metabólica pode ser o primeiro sinal; suspender e administrar tiossulfato de sódio ou cianocobalamina [2][5]

    • Nitroprussiato de sódio: monitorização intra-arterial da PA, pela potência; dose menor no idoso; evitar na doença cerebrovascular aguda, salvo se não houver outra opção [2]

    • Nitroglicerina: AHA/ACC 2025: usar apenas na síndrome coronariana aguda e/ou no edema agudo de pulmão [2]; a SBC 2025 também a indica na crise adrenérgica e, com cautela, na encefalopatia hipertensiva [1]; taquifilaxia com o uso prolongado [2]

    • Nitroglicerina: contraindicada com inibidor da fosfodiesterase 5, no glaucoma de ângulo fechado, no traumatismo craniano ou na hemorragia cerebral, na anemia grave, na hipotensão, na hipovolemia não corrigida, no tamponamento pericárdico, na cardiomiopatia restritiva e na pericardite constritiva [6]

    • Nitroglicerina: evitar no infarto do ventrículo direito; intervalo após inibidor da fosfodiesterase 5 de 48 horas pela SBC 2025 [1] e de 24 horas após sildenafila pelo Guia Einstein [10]

    • Esmolol: contraindicado na bradicardia sinusal grave, no bloqueio AV maior que o de 1º grau, na doença do nó sinusal, na insuficiência cardíaca descompensada, no choque cardiogênico, na hipertensão pulmonar e próximo do uso IV de bloqueador dos canais de cálcio cardiodepressor (verapamil) [7]

    • Esmolol: contraindicado em quem já usa betabloqueador [2]

    • Metoprolol: evitar no bloqueio AV de 2º ou 3º grau, na insuficiência cardíaca instável, na bradicardia sinusal relevante, na doença do nó sinusal sem marca-passo, no choque cardiogênico e na arteriopatia periférica grave; não usar verapamil IV junto [8]

    • Metoprolol: no feocromocitoma, só depois do alfabloqueio [1][3]

    • Hidralazina: principal indicação na eclâmpsia; taquicardia, cefaleia e vômitos; piora angina e infarto; cuidado com a pressão intracraniana [1]

    • Hidralazina: não é agente de primeira linha na maioria dos pacientes, pela resposta imprevisível e pela ação prolongada [2]

    • Furosemida: hipopotassemia [1]

    • Furosemida: monitorar a audição com doses altas ou administração IV rápida [3]

Referências

[1] BRANDÃO, Andréa Araujo; RODRIGUES, Cibele Isaac Saad; BORTOLOTTO, Luiz Aparecido; et al. Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial – 2025. Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade Brasileira de Nefrologia. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 122, n. 9, e20250624, 2025. DOI: 10.36660/abc.20250624. Disponível em: https://abccardiol.org/article/diretriz-brasileira-de-hipertensao-arterial-2025/. Acesso em: 5 nov. 2026.

[2] JONES, Daniel W.; FERDINAND, Keith C.; TALER, Sandra J.; et al. 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Hypertension, v. 82, p. e212-e316, 2025. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000249. Disponível em: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/HYP.0000000000000249. Acesso em: 5 nov. 2026.

[3] HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Manual Farmacêutico: nitroprussiato de sódio, nitroglicerina, esmolol, metoprolol, hidralazina, furosemida, captopril, clonidina, doxazosina, diazepam e dinitrato de isossorbida. São Paulo. Disponível em: https://aplicacoes.einstein.br/manualfarmaceutico/. Acesso em: 5 nov. 2026.

[4] BARROSO, Weimar Kunz Sebba; RODRIGUES, Cibele Isaac Saad; BORTOLOTTO, Luiz Aparecido; et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 116, n. 3, p. 516-658, 2021. DOI: 10.36660/abc.20201238. Disponível em: https://abccardiol.org/article/diretrizes-brasileiras-de-hipertensao-arterial-2020/. Acesso em: 5 nov. 2026.

[5] CRISTÁLIA PRODUTOS QUÍMICOS FARMACÊUTICOS. Nitroprus® (nitroprusseto de sódio): pó liofilizado para solução injetável 50 mg. Bula para o profissional da saúde. Histórico de alteração até 16/06/2026. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 5 nov. 2026.

[6] CRISTÁLIA PRODUTOS QUÍMICOS FARMACÊUTICOS. Tridil® (nitroglicerina): solução injetável 5 mg/mL. Bula para o profissional de saúde. Histórico de alteração até 17/04/2026. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 5 nov. 2026.

[7] CRISTÁLIA PRODUTOS QUÍMICOS FARMACÊUTICOS. Brevibloc® (cloridrato de esmolol): solução injetável 250 mg/mL e 10 mg/mL. Bula para o profissional de saúde. Histórico de alteração até 14/05/2026. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 5 nov. 2026.

[8] ASTRAZENECA DO BRASIL. Seloken® (tartarato de metoprolol): comprimidos 100 mg e solução injetável 1 mg/mL. Bula para o profissional de saúde. Histórico de alteração até 11/11/2025. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 5 nov. 2026.

[9] BOEHRINGER INGELHEIM DO BRASIL. Atensina® (cloridrato de clonidina): comprimidos 0,100 mg, 0,150 mg e 0,200 mg. Bula para o profissional de saúde. CCDS 0067-03/C13-00. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 5 nov. 2026.

[10] HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Guia do Episódio de Cuidado: Hipertensão Arterial Sistêmica na Emergência. Documento CPTW149.5. São Paulo, revisão de 14 set. 2026. Disponível em: https://www.einstein.br/. Acesso em: 5 nov. 2026.

[11] LENDERS, Jacques W. M.; DUH, Quan-Yang; EISENHOFER, Graeme; et al. Pheochromocytoma and Paraganglioma: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, v. 99, n. 6, p. 1915-1942, 2014. DOI: 10.1210/jc.2014-1498. Disponível em: https://academic.oup.com/jcem/article/99/6/1915/2537399. Acesso em: 5 nov. 2026.

[12] CRISTÁLIA PRODUTOS QUÍMICOS FARMACÊUTICOS. Compaz® (diazepam): comprimidos 5 mg e 10 mg e solução injetável 5 mg/mL. Bula para o profissional de saúde. Histórico de alteração até 09/09/2026. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 5 nov. 2026.

[13] AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion No. 767: Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension During Pregnancy and the Postpartum Period. Obstetrics & Gynecology, v. 133, n. 2, p. e174-e180, 2019. DOI: 10.1097/AOG.0000000000003075. Disponível em: https://journals.lww.com/greenjournal/. Acesso em: 5 nov. 2026.

[14] BRAGA, Antonio; RAMOS, José Geraldo; PERAÇOLI, José Carlos; et al. Do atendimento pré-hospitalar ao hospitalar: resposta rápida à pré-eclâmpsia e suas complicações: uma proposta para o Brasil. Femina, v. 53, n. 8, p. 1004-1012, 2025. Disponível em: https://www.febrasgo.org.br/. Acesso em: 5 nov. 2026.

[15] BRAINFARMA INDÚSTRIA QUÍMICA E FARMACÊUTICA. Neo Fedipina® (nifedipino): comprimidos 10 mg e 20 mg. Bula para o profissional de saúde. Histórico de alteração até 18/06/2024. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 5 nov. 2026.

[16] MEDQUÍMICA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA. Nifedipress® retard (nifedipino): comprimido revestido retard 20 mg. Bula para o profissional de saúde. Histórico de alteração até 26/04/2021. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 5 nov. 2026.

[17] GEOLAB INDÚSTRIA FARMACÊUTICA. Nioxil (nifedipino): comprimidos 10 mg e 20 mg. Bula para o profissional de saúde. V.00_09/2014. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 5 nov. 2026.