🎯 Fluxograma de manejo

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💊 Como prescrever

Cristaloide [1][4]:

• Ringer com lactato solução injetável

  • 10 a 20 mL/kg IV ou IO em bolus, com reavaliação após cada bolus

  • Administração: via IV ou IO, sem orientações específicas

Drogas vasoativas [4][11]:

• Adrenalina solução injetável 1 mg/mL (ampola 1 mL)

  • 0,05 a 0,3 mcg/kg/min IV ou IO em infusão contínua, titulada pelo efeito

  • Administração:

    • Veia periférica ou intraóssea: diluir 1 mL (1 mg) em SG 5% ou SF 0,9% até 50 mL (20 mcg/mL)

    • Acesso central, a partir de 26 kg: diluir 6 mL (6 mg) em SG 5% ou SF 0,9% até 50 mL (120 mcg/mL)

• Noradrenalina (Hyponor®) solução injetável 1 mg/mL de norepinefrina base (ampola 4 mL)

  • Iniciar com 0,1 mcg/kg/min IV ou IO em infusão contínua e titular pelo efeito; dose máxima usual de 2 mcg/kg/min

  • Administração:

    • Veia periférica ou intraóssea: diluir 1 mL (1 mg) em SG 5% ou SF 0,9% até 50 mL (20 mcg/mL)

    • Acesso central, a partir de 26 kg: diluir 4 mL (4 mg) em SG 5% ou SF 0,9% até 50 mL (80 mcg/mL)

    • Equipo fotossensível

• Vasopressina (Encrise®) solução injetável 20 U/mL (ampola 1 mL)

  • Associar à noradrenalina na hipotensão persistente sem disfunção miocárdica: 0,0005 a 0,002 U/kg/min IV em infusão contínua

  • Administração: preferir veia central, pelo risco de necrose por extravasamento

Hidrocortisona [4][7]:

• Hidrocortisona (Cortisonal®) pó para solução injetável 100 mg e 500 mg (frasco-ampola)

  • 10 mg/kg IV (máximo 200 mg), dose de ataque

  • Administração: via IV, sem orientações específicas

Penicilinas [6][7]:

• Oxacilina (Oxanon®) pó para solução injetável 500 mg (frasco-ampola com diluente de 5 mL)

  • 200 mg/kg/dia IV, divididos a cada 6 h; máximo de 12 g/dia

  • Administração: diluir em SF 0,9% a 20 mg/mL e infundir em 60 min

• Ampicilina (Cilinon®) pó para solução injetável 1 g (frasco-ampola)

  • 200 mg/kg/dia IV, divididos a cada 4 a 6 h; máximo de 2 g/dose

  • Administração: diluir em SF 0,9% a 30 mg/mL e infundir em 15 min

• Piperacilina-tazobactam (Tazocin®) pó para solução injetável 2 g + 0,25 g e 4 g + 0,5 g (frasco-ampola)

  • A partir de 9 meses: 112,5 mg/kg/dose IV de piperacilina-tazobactam (100 mg/kg de piperacilina) a cada 8 h; máximo de 4,5 g (4 g de piperacilina) por dose e 16 g de piperacilina por dia

  • Administração: diluir em SF 0,9% a 60 mg/mL e infundir em 30 min

Cefalosporinas [6][7]:

• Ceftriaxona (Rocefin®) pó para solução injetável IV 500 mg e 1 g (frasco-ampola com diluente de 5 e 10 mL)

  • 100 mg/kg/dia IV, a cada 12 ou 24 h; máximo de 4 g/dia

  • Administração: diluir em SF 0,9% a 20 mg/mL e infundir em 30 min; não usar diluente com cálcio

• Cefotaxima pó para solução injetável 1 g (frasco-ampola)

  • 150 a 180 mg/kg/dia IV, divididos a cada 8 h; máximo de 8 g/dia

  • Administração: diluir em SF 0,9% a 50 mg/mL e infundir em 15 min

• Cefepima pó para solução injetável 1 g (frasco-ampola)

  • 150 mg/kg/dia IV, divididos a cada 8 h; máximo de 2 g/dose

  • Administração: diluir em SF 0,9% a 40 mg/mL e infundir em 30 min

Carbapenêmicos [6][7]:

• Meropenem (Meronem®) pó para solução injetável 500 mg e 1 g (frasco-ampola)

  • 60 mg/kg/dia IV, divididos a cada 8 h; máximo de 2 g/dose

  • Administração: diluir em SF 0,9% a 40 mg/mL e infundir em 15 min

• Imipenem-cilastatina pó para solução injetável 500 mg (frasco-ampola)

  • 100 mg/kg/dia IV, divididos a cada 6 h; máximo de 4 g/dia

  • Administração: diluir em SF 0,9% a 5 mg/mL e infundir em 30 min

Glicopeptídeos e oxazolidinona [6][7]:

• Vancomicina (Vancocina®) pó para solução injetável 500 mg (frasco-ampola)

  • 60 mg/kg/dia IV, divididos a cada 6 h

  • Administração: diluir em SF 0,9% ou SG 5% a 5 mg/mL; infundir a no máximo 10 mg/min e nunca em menos de 60 min

• Teicoplanina (Targocid®) pó para solução injetável 200 mg (frasco-ampola com diluente de 3 mL)

  • 2 meses a 12 anos: 10 mg/kg IV a cada 12 h por 3 doses, seguidos de 6 mg/kg IV 1 vez ao dia

  • Acima de 12 anos: 400 mg IV a cada 12 h por 3 doses, seguidos de 400 mg IV 1 vez ao dia

  • Administração: diluir em SF 0,9% ou SG 5% a 10 mg/mL e infundir em 30 min

• Linezolida solução para infusão 2 mg/mL (bolsa de 600 mg)

  • 1 a 11 anos: 10 mg/kg/dose IV a cada 8 h; máximo de 600 mg/dose

  • 12 anos ou mais: 600 mg IV a cada 12 h

  • Administração: bolsa pronta, infundir em 30 a 120 min

Aminoglicosídeo e polimixina [6][7]:

• Gentamicina solução injetável 40 mg/mL (ampola 1 mL)

  • 5 a 7,5 mg/kg/dia IV, 1 vez ao dia ou divididos a cada 8 h

  • Administração: diluir em SF 0,9% a 2 mg/mL e infundir em 30 min

• Polimixina B pó para solução injetável 500.000 UI (frasco-ampola)

  • Acima de 30 dias até 1 ano: 40.000 UI/kg/dia IV, divididas a cada 12 h

  • Acima de 1 ano: 25.000 UI/kg/dia IV, divididas a cada 12 h

  • Administração: diluir em SG 5% e infundir em 60 min

Outros antimicrobianos [6][7]:

• Claritromicina (Klaricid® IV) pó para solução injetável 500 mg (frasco-ampola)

  • 15 mg/kg/dia IV, divididos a cada 12 h; máximo de 1 g/dia

  • Administração: diluir em SF 0,9% a 2 mg/mL e infundir em 60 min

  • Calculadora: Antibióticos • Macrolídeos

• Clindamicina solução injetável 150 mg/mL (ampola 4 mL)

  • 40 mg/kg/dia IV, divididos a cada 6 h; máximo de 2.700 mg/dia

  • Administração: diluir em SF 0,9% a no máximo 12 mg/mL; infundir em pelo menos 15 min, sem exceder 30 mg/min

  • Calculadora: Antibióticos • Lincosamidas

• Metronidazol solução injetável 500 mg (bolsa 100 mL)

  • 40 mg/kg/dia IV, divididos a cada 6 ou 8 h; máximo de 4 g/dia

  • Administração: bolsa pronta, infundir em 30 min

• Fluconazol (Zoltec®) solução injetável 200 mg (frasco 100 mL)

  • 12 mg/kg IV 1 vez ao dia; máximo de 600 mg/dose

  • Administração: bolsa pronta, infundir em 60 min

Reconhecimento

• Acionar o protocolo de sepse na suspeita de foco infeccioso com qualquer um [4]:

  • Escore PEWS de 3 ou mais

  • Taquicardia corrigida para a temperatura, com alteração da perfusão periférica e/ou do nível de consciência

  • Dois ou mais destes:

    • Taquipneia corrigida para a temperatura

    • Diminuição da diurese

    • Gemência sem febre

    • Fator de risco para sepse (abaixo)

    • SpO₂/FiO₂ abaixo de 400

• Choque séptico: hipotensão associada a qualquer dos critérios acima [4]

• Valores de referência por idade: conferir o protocolo Sinais Vitais em Pediatria

• Fatores de risco elevado para sepse [3]:

  • Lactente jovem

  • Doença maligna

  • Terapia imunossupressora

  • Hospitalização recente

• Lactato [1]:

  • Medir na avaliação inicial da sepse provável e do choque séptico suspeito

  • Lactato de 5 mmol/L ou mais já pontua como disfunção cardiovascular; elevações menores também podem indicar perfusão insuficiente e justificar o tratamento como choque séptico

• Terminologia usada na conduta [1]:

  • Sepse provável: quadro compatível com sepse, com infecção ainda não confirmada

  • Choque séptico suspeito: choque de etiologia não confirmada, com suspeita de origem infecciosa

• Confirmação pelos critérios de Phoenix [2][3]:

  • Sepse: infecção suspeita ou confirmada e escore de Phoenix de 2 pontos ou mais

  • Choque séptico: sepse com 1 ponto cardiovascular ou mais (hipotensão grave para a idade, lactato de 5 mmol/L ou mais ou droga vasoativa)

  • O escore não é ferramenta de triagem precoce e não serve para decidir o início do tratamento [3]

Fonte: [2]

Fonte: [2]

• Como pontuar [2][3]:

  • Cardiovascular: soma dos três itens (droga vasoativa, lactato e PAM), até 6 pontos

  • Variável não medida não pontua

  • SpO₂/FiO₂ só é calculada com SpO₂ de 97% ou menos

  • Droga vasoativa: qualquer dose de adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina, milrinona ou vasopressina (para choque)

  • PAM: preferir a medida (invasiva ou oscilométrica); se indisponível, calcular (1/3 × sistólica + 2/3 × diastólica)

  • Idade sem ajuste para prematuridade

Primeira hora

• Estabilizar [4]:

  • Oxigênio de alto fluxo (máscara não reinalante ou cateter nasal de alto fluxo), mantendo SpO₂ de 94% a 97% na primeira hora

  • Dois acessos venosos periféricos ou intraósseos

  • Monitorização com oximetria e ECG contínuos, PA a cada 15 min e diurese a cada 1 h

  • Corrigir hipoglicemia

• Coletar [1][4]:

  • Hemoculturas antes do antimicrobiano, quando não atrasarem substancialmente a primeira dose [1]

  • Lactato [1]

  • Culturas dirigidas ao foco; com cateter, hemocultura central e periférica [4]

  • Hemograma, gasometria, glicemia e PCR [4]

• Antimicrobiano, conforme o cenário [1]:

  • Choque séptico suspeito:

    • O mais rápido possível, idealmente em até 1 h do reconhecimento

  • Sepse provável sem choque:

    • Investigação rápida e limitada no tempo; confirmada a suspeita, antimicrobiano o mais rápido possível, idealmente em até 3 h do reconhecimento

    • Sem melhora clínica em até 1 h de reavaliação: coletar os exames e iniciar o tratamento [4]

  • Sepse bacteriana provável com avaliação oportuna difícil ou atraso por outras demandas do atendimento:

    • Considerar o antibiótico o mais rápido possível

  • Regime por foco: conferir em "Antimicrobiano empírico"

• Fluidos: bolus de cristaloide balanceado com reavaliação após cada bolus (conferir em "Fluidos") [1]

• Choque refratário a volume: droga vasoativa por veia periférica ou intraóssea (conferir em "Drogas vasoativas") [1][4]

• Controle do foco [1]:

  • Intervenção de controle do foco o mais rápido possível após o diagnóstico de infecção passível de controle

  • Dispositivo intravascular confirmado como foco: retirar depois de obtido outro acesso, conforme o patógeno e o risco do procedimento

• Solicitar vaga de UTI se houver qualquer critério de internação em UTI [4]:

  • Disfunção orgânica ou choque séptico

  • Infecção grave com necessidade de monitorização contínua

  • Suporte ventilatório (cateter nasal de alto fluxo, VNI ou ventilação mecânica)

  • Diurese abaixo de 1 mL/kg após expansão de 40 mL/kg

  • Alteração hemodinâmica persistente após 40 mL/kg

  • Droga vasoativa

  • Necessidade de cateter venoso central

  • Disfunção cardíaca

  • Necessidade de hemoderivados

Antimicrobiano empírico

• Princípios [1]:

  • Terapia empírica de amplo espectro, com um ou mais antimicrobianos, para cobrir todos os patógenos prováveis

  • Imunocomprometimento e/ou alto risco de patógeno multirresistente: terapia empírica com múltiplos fármacos

  • Infecção de corrente sanguínea documentada: interconsulta com infectologia ou microbiologia

• Regimes por foco [5]:

  • Ajustar ao perfil microbiológico da instituição e reavaliar com as culturas [5]

  • Vale de 1 mês a 18 anos [5]

  • IRAS: infecção relacionada à assistência à saúde

Fonte: [5]

• Linezolida como alternativa: o uso com noradrenalina e dobutamina está listado como contraindicado; em uso desses fármacos, preferir outra alternativa à vancomicina [7]

• Doses, preparo e infusão: conferir em "Antimicrobianos: doses e administração"

Antimicrobianos: doses e administração

• Considerações comuns [6]:

  • Doses por kg de peso; respeitar a dose máxima de cada fármaco

  • Na disfunção renal, ajustar os fármacos que exigem correção (calculadora Ajuste de Dose para Função Renal)

  • Diluição e tempo de infusão abaixo são os do acesso venoso periférico

• Penicilinas [6][7]:

  • Calculadora: Antibióticos • Penicilinas

  • Oxacilina (Oxanon®) pó para solução injetável 500 mg (frasco-ampola com diluente de 5 mL)

    • 200 mg/kg/dia IV, divididos a cada 6 h; máximo de 12 g/dia

    • Administração: diluir em SF 0,9% a 20 mg/mL e infundir em 60 min

  • Ampicilina (Cilinon®) pó para solução injetável 1 g (frasco-ampola)

    • 200 mg/kg/dia IV, divididos a cada 4 a 6 h; máximo de 2 g/dose

    • Administração: diluir em SF 0,9% a 30 mg/mL e infundir em 15 min

  • Piperacilina-tazobactam (Tazocin®) pó para solução injetável 2 g + 0,25 g e 4 g + 0,5 g (frasco-ampola)

    • A partir de 9 meses: 112,5 mg/kg/dose IV de piperacilina-tazobactam (100 mg/kg de piperacilina) a cada 8 h; máximo de 4,5 g (4 g de piperacilina) por dose e 16 g de piperacilina por dia

    • Administração: diluir em SF 0,9% a 60 mg/mL e infundir em 30 min

• Cefalosporinas [6][7]:

  • Calculadora: Antibióticos • Cefalosporinas

  • Ceftriaxona (Rocefin®) pó para solução injetável IV 500 mg e 1 g (frasco-ampola com diluente de 5 e 10 mL)

    • 100 mg/kg/dia IV, a cada 12 ou 24 h; máximo de 4 g/dia

    • Administração: diluir em SF 0,9% a 20 mg/mL e infundir em 30 min; não usar diluente com cálcio

  • Cefotaxima pó para solução injetável 1 g (frasco-ampola)

    • 150 a 180 mg/kg/dia IV, divididos a cada 8 h; máximo de 8 g/dia

    • Administração: diluir em SF 0,9% a 50 mg/mL e infundir em 15 min

  • Cefepima pó para solução injetável 1 g (frasco-ampola)

    • 150 mg/kg/dia IV, divididos a cada 8 h; máximo de 2 g/dose

    • Administração: diluir em SF 0,9% a 40 mg/mL e infundir em 30 min

  • Considerações:

    • Ceftriaxona: contém cerca de 83 mg de sódio por grama [7]

• Carbapenêmicos [6][7]:

  • Calculadora: Antibióticos • Carbapenêmicos

  • Meropenem (Meronem®) pó para solução injetável 500 mg e 1 g (frasco-ampola)

    • 60 mg/kg/dia IV, divididos a cada 8 h; máximo de 2 g/dose

    • Administração: diluir em SF 0,9% a 40 mg/mL e infundir em 15 min

  • Imipenem-cilastatina pó para solução injetável 500 mg (frasco-ampola)

    • 100 mg/kg/dia IV, divididos a cada 6 h; máximo de 4 g/dia

    • Administração: diluir em SF 0,9% a 5 mg/mL e infundir em 30 min

• Glicopeptídeos e oxazolidinona [6][7][9]:

  • Calculadora: Antibióticos • Glicopeptídeos

  • Vancomicina (Vancocina®) pó para solução injetável 500 mg (frasco-ampola)

    • 60 mg/kg/dia IV, divididos a cada 6 h

    • Administração: diluir em SF 0,9% ou SG 5% a 5 mg/mL; infundir a no máximo 10 mg/min e nunca em menos de 60 min

  • Teicoplanina (Targocid®) pó para solução injetável 200 mg (frasco-ampola com diluente de 3 mL)

    • 2 meses a 12 anos: 10 mg/kg IV a cada 12 h por 3 doses, seguidos de 6 mg/kg IV 1 vez ao dia

    • Acima de 12 anos: 400 mg IV a cada 12 h por 3 doses, seguidos de 400 mg IV 1 vez ao dia

    • Administração: diluir em SF 0,9% ou SG 5% a 10 mg/mL e infundir em 30 min

  • Linezolida solução para infusão 2 mg/mL (bolsa de 600 mg)

    • 1 a 11 anos: 10 mg/kg/dose IV a cada 8 h; máximo de 600 mg/dose

    • 12 anos ou mais: 600 mg IV a cada 12 h

    • Administração: bolsa pronta, infundir em 30 a 120 min

  • Considerações:

    • Vancomicina: ajustar pela concentração inibitória mínima institucional e monitorizar o nível sérico [5][6]; infusão em menos de 60 min pode causar reação grave [7]

    • Linezolida: o uso com noradrenalina, dobutamina e diversos antidepressivos está listado como contraindicado [7]

• Aminoglicosídeo e polimixina [6][7]:

  • Calculadora: Antibióticos • Aminoglicosídeos

  • Gentamicina solução injetável 40 mg/mL (ampola 1 mL)

    • 5 a 7,5 mg/kg/dia IV, 1 vez ao dia ou divididos a cada 8 h

    • Administração: diluir em SF 0,9% a 2 mg/mL e infundir em 30 min

  • Polimixina B pó para solução injetável 500.000 UI (frasco-ampola)

    • Acima de 30 dias até 1 ano: 40.000 UI/kg/dia IV, divididas a cada 12 h

    • Acima de 1 ano: 25.000 UI/kg/dia IV, divididas a cada 12 h

    • Administração: diluir em SG 5% e infundir em 60 min

  • Considerações:

    • Gentamicina: coletar nível sérico [6]

    • Outra opção citada na fonte: polimixina E (colistimetato de sódio), 75.000 a 150.000 UI/kg/dia IV, divididos a cada 6 a 12 h [6]

• Outros antimicrobianos [6][7][10]:

  • Claritromicina (Klaricid® IV) pó para solução injetável 500 mg (frasco-ampola)

    • 15 mg/kg/dia IV, divididos a cada 12 h; máximo de 1 g/dia

    • Administração: diluir em SF 0,9% a 2 mg/mL e infundir em 60 min

    • Calculadora: Antibióticos • Macrolídeos

  • Clindamicina solução injetável 150 mg/mL (ampola 4 mL)

    • 40 mg/kg/dia IV, divididos a cada 6 h; máximo de 2.700 mg/dia

    • Administração: diluir em SF 0,9% a no máximo 12 mg/mL; infundir em pelo menos 15 min, sem exceder 30 mg/min

    • Calculadora: Antibióticos • Lincosamidas

  • Metronidazol solução injetável 500 mg (bolsa 100 mL)

    • 40 mg/kg/dia IV, divididos a cada 6 ou 8 h; máximo de 4 g/dia

    • Administração: bolsa pronta, infundir em 30 min

  • Fluconazol (Zoltec®) solução injetável 200 mg (frasco 100 mL)

    • 12 mg/kg IV 1 vez ao dia; máximo de 600 mg/dose

    • Administração: bolsa pronta, infundir em 60 min

  • Considerações:

    • Claritromicina: uso fora da bula antes dos 12 anos [6]

    • Outra opção antifúngica citada na fonte: micafungina, a partir de 4 meses, 2 mg/kg IV 1 vez ao dia (máximo de 100 mg/dia) [5][10]

Fluidos

• Volume do bolus, conforme a disponibilidade de UTI [1]:

  • Com UTI disponível, choque séptico:

    • Até 40 a 60 mL/kg na primeira hora, em bolus de 10 a 20 mL/kg

  • Sem UTI disponível, choque séptico com hipotensão:

    • Até 40 mL/kg na primeira hora, em bolus de 10 a 20 mL/kg

  • Sem UTI disponível, sepse sem hipotensão:

    • Não fazer bolus; iniciar hidratação de manutenção (calculadora Hidratação pediatria (Holliday))

• Ajustes do bolus [1][4]:

  • Calcular pelo peso ideal; o volume pode ser ajustado às vulnerabilidades do paciente [1]

  • Cardiopata: alíquotas de 10 mL/kg [4]

  • Adolescente: alíquotas de 500 mL [4]

• Interromper o bolus, se qualquer um [1][4]:

  • Choque resolvido

  • Sobrecarga de volume: hepatomegalia nova ou em piora, ou estertores pulmonares

• Reavaliar após cada bolus [1]:

  • Guiar por frequência cardíaca, PA, tempo de enchimento capilar, temperatura das extremidades, qualidade do pulso, nível de consciência e diurese

  • Ultrassom cardíaco e pulmonar à beira do leito para guiar a ressuscitação, se houver treinamento e recursos

  • Choque séptico com acesso venoso central: alvo de ScvO₂ de 70% ou mais

• Tipo de fluido [1]:

  • Cristaloide, e não albumina, na ressuscitação inicial

  • Cristaloide balanceado, e não SF 0,9%, no choque séptico com necessidade de bolus

  • SF 0,9% se hiponatremia ou suspeita de hipertensão intracraniana (como na infecção do SNC), ou se não houver cristaloide balanceado

• Cristaloide [1][4]:

  • Ringer com lactato solução injetável

    • 10 a 20 mL/kg IV ou IO em bolus, com reavaliação após cada bolus

    • Administração: via IV ou IO, sem orientações específicas

• Depois da estabilidade hemodinâmica: evitar excesso de fluido, controlar a oferta total e considerar remoção ativa na sobrecarga, com monitorização próxima da perfusão [1]

Drogas vasoativas

• Quando iniciar [1][4]:

  • Choque refratário a volume [4]

  • Junto com o volume, se houver hipoperfusão orgânica com risco de vida [1]

• Primeira escolha: adrenalina ou noradrenalina, sem preferência entre elas [1]

  • Disfunção miocárdica: adrenalina [4]

  • Vasoplegia: noradrenalina [4]

  • Sem ecocardiograma disponível: adrenalina [4]

• Via: iniciar por veia periférica (ou intraóssea), sem aguardar o acesso central [1][4]

• Escalonamento [1][4]:

  • Catecolamina em dose alta: associar vasopressina ou continuar titulando a catecolamina [1]

  • Choque resistente a catecolaminas, na UTI [4]:

    • Avaliar perfil hemodinâmico com ecocardiograma funcional e monitorização avançada

    • Fator de risco para insuficiência adrenal: considerar hidrocortisona (conferir em "Corticoide")

    • Conduta por perfil:

      • PA normal, com disfunção miocárdica em uso de adrenalina:

        • Titular a adrenalina e considerar milrinona

      • Hipotensão, com disfunção miocárdica em uso de adrenalina:

        • Titular a adrenalina; persistindo a hipotensão, associar noradrenalina

      • Hipotensão, sem disfunção miocárdica, em uso de noradrenalina:

        • Titular volume e noradrenalina; persistindo a hipotensão, associar vasopressina

  • Choque persistente: descartar ou corrigir pneumotórax, derrame pericárdico e pressão intra-abdominal acima de 12 mmHg [4]

  • Choque refratário a todos os demais tratamentos: ECMO venoarterial, como resgate [1]

• Sem recomendação, por evidência insuficiente [1]:

  • Inodilatador na disfunção cardíaca persistente apesar dos vasoativos iniciais

  • Angiotensina II ou azul de metileno na hipoperfusão persistente

• Medicamentos [4][7][8][11][12]:

  • Adrenalina solução injetável 1 mg/mL (ampola 1 mL)

    • 0,05 a 0,3 mcg/kg/min IV ou IO em infusão contínua, titulada pelo efeito

    • Administração:

      • Veia periférica ou intraóssea: diluir 1 mL (1 mg) em SG 5% ou SF 0,9% até 50 mL (20 mcg/mL)

      • Acesso central, a partir de 26 kg: diluir 6 mL (6 mg) em SG 5% ou SF 0,9% até 50 mL (120 mcg/mL)

  • Noradrenalina (Hyponor®) solução injetável 1 mg/mL de norepinefrina base (ampola 4 mL)

    • Iniciar com 0,1 mcg/kg/min IV ou IO em infusão contínua e titular pelo efeito; dose máxima usual de 2 mcg/kg/min

    • Administração:

      • Veia periférica ou intraóssea: diluir 1 mL (1 mg) em SG 5% ou SF 0,9% até 50 mL (20 mcg/mL)

      • Acesso central, a partir de 26 kg: diluir 4 mL (4 mg) em SG 5% ou SF 0,9% até 50 mL (80 mcg/mL)

      • Equipo fotossensível

  • Vasopressina (Encrise®) solução injetável 20 U/mL (ampola 1 mL)

    • Associar à noradrenalina na hipotensão persistente sem disfunção miocárdica: 0,0005 a 0,002 U/kg/min IV em infusão contínua

    • Administração: preferir veia central, pelo risco de necrose por extravasamento

  • Considerações:

    • Extravasamento de catecolamina causa necrose: vigiar o local da punção [7]

    • Adrenalina: contraindicada com betabloqueador em uso, pelo risco de hipertensão grave e hemorragia cerebral [7]

    • Noradrenalina: a 20 mcg/mL, a dose máxima de 2 mcg/kg/min corresponde a 6 mL/kg/h (150 mL/h em 25 kg); a partir de 26 kg, considerar a solução de 80 mcg/mL por acesso central [12]

    • Vasopressina: cautela na criança muito pequena, pelo risco de hiper-hidratação e hiponatremia [7]

    • Não infundir bicarbonato de sódio na mesma via das catecolaminas, que são inativadas [7]

Corticoide

• Usar [1][4]:

  • Insuficiência adrenal suspeita ou documentada: corticoide em dose de estresse [1]

  • Choque resistente a catecolaminas com fator de risco para insuficiência adrenal: hidrocortisona [4]

• Não usar [1]:

  • Corticoide de rotina

  • Hidrocortisona no choque séptico com estabilidade hemodinâmica restaurada por fluidos e vasoativos

• Sem recomendação a favor ou contra a hidrocortisona IV: instabilidade apesar de fluidos e vasoativos adequados [1]

• Hidrocortisona [4][7]:

  • Hidrocortisona (Cortisonal®) pó para solução injetável 100 mg e 500 mg (frasco-ampola)

    • 10 mg/kg IV (máximo 200 mg), dose de ataque

    • Administração: via IV, sem orientações específicas

  • Calculadora: Corticoides

Suporte respiratório e outras medidas

• Oxigênio depois da ressuscitação: titular para alvo conservador de SpO₂ de 88% a 92%, e não acima de 94%, na criança intubada [1]

• Intubação [1][4]:

  • Não usar etomidato [1]

  • Preferir cetamina e rocurônio [4]

  • Detalhamento: conferir o protocolo Intubação de Sequência Rápida (ISR)

• ECMO venovenosa: hipoxemia refratária apesar das demais terapias [1]

• Necessidade de terapia renal substitutiva: hemofiltração de alto volume (acima de 35 mL/kg/h), e não de volume padrão [1]

• Reabilitação precoce: protocolo individualizado durante a doença aguda [1]

O que não usar

• Na sepse ou no choque séptico [1]:

  • Procalcitonina de rotina para guiar o descalonamento, onde houver programa de gerenciamento de antimicrobianos

  • Levotiroxina de rotina na síndrome do eutireoidiano doente

  • Vitamina C

  • Tiamina

  • Reposição aguda de vitamina D, sem insuficiência clínica de vitamina D

  • Imunoglobulina IV de rotina

Reavaliação, descalonamento e alta

• Descalonar [1]:

  • Com patógeno e antibiograma disponíveis: estreitar a cobertura

  • Sem patógeno identificado: estreitar ou suspender conforme o quadro clínico, o sítio da infecção, os fatores de risco do hospedeiro e a melhora clínica, em discussão com infectologia ou microbiologia

• Suspender o antimicrobiano se a infecção não se confirmar ou a hipótese de sepse for afastada [3]

• Critérios de alta da UTI, todos [4]:

  • Tempo de enchimento capilar de 2 s ou menos

  • Frequência cardíaca adequada para a idade

  • PA normal para a idade

  • Diurese presente

  • Nível de consciência restabelecido (contactuante, orientado e ativo)

• Seguimento depois da alta [1]:

  • Avaliar fatores de risco para morbidade pós-sepse

  • Orientar paciente, família e equipe sobre os sintomas de morbidade pós-sepse

  • Avaliar sequelas novas e de longo prazo depois da alta hospitalar

Referências

[1] WEISS, Scott L.; PETERS, Mark J.; OCZKOWSKI, Simon J. W.; et al. Surviving Sepsis Campaign international guidelines for the management of sepsis and septic shock in children 2026. Intensive Care Medicine, v. 52, p. 937-983, 2026. DOI: 10.1007/s00134-026-08360-2. Disponível em: https://doi.org/10.1007/s00134-026-08360-2. Acesso em: 9 nov. 2026.

[2] SCHLAPBACH, Luregn J.; WATSON, R. Scott; SORCE, Lauren R.; et al. International consensus criteria for pediatric sepsis and septic shock. JAMA, v. 331, n. 8, p. 665-674, 2024. DOI: 10.1001/jama.2024.0179. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10900966/. Acesso em: 9 nov. 2026.

[3] INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE (ILAS). Nota técnica referente às novas definições de sepse e choque séptico em pediatria: critérios de sepse de Phoenix. São Paulo: ILAS, 2024. Disponível em: https://ilas.org.br/. Acesso em: 9 nov. 2026.

[4] HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Guia do Episódio de Cuidado: Choque Séptico Pediátrico, protocolo gerenciado. Versão 4. São Paulo: Einstein, 2026. Disponível em: https://www.einstein.br/. Acesso em: 9 nov. 2026.

[5] INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE (ILAS). Guia de terapia antimicrobiana empírica para sepse grave e choque séptico pediátricos. São Paulo: ILAS, 2016. Disponível em: https://ilas.org.br/. Acesso em: 9 nov. 2026.

[6] INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE (ILAS). Guia prático de terapia antimicrobiana na sepse. 3. ed. São Paulo: ILAS, 2024. Disponível em: https://ilas.org.br/material/guia-pratico-de-terapia-antimicrobiana-na-sepse/. Acesso em: 9 nov. 2026.

[7] HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Manual Farmacêutico. São Paulo: Einstein. Disponível em: https://aplicacoes.einstein.br/manualfarmaceutico/. Acesso em: 9 nov. 2026.

[8] HOSPITAL SÃO CAMILO. Guia Farmacêutico: diluições e doses, pediátrico. São Paulo: Hospital São Camilo. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hospitalsaocamilosp.org.br/. Acesso em: 9 nov. 2026.

[9] HOSPITAL SÃO CAMILO. Tabela de preparo de medicamentos injetáveis: adulto. São Paulo: Hospital São Camilo, 2026. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hospitalsaocamilosp.org.br/. Acesso em: 9 nov. 2026.

[10] U.S. NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE. DailyMed: Micafungin for injection (Qilu Pharmaceutical). Bula (prescribing information). Disponível em: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=653f8c75-b5b8-41ea-8b33-5baad1680bda. Acesso em: 9 nov. 2026.

[11] CHOONG, Karen; BOHN, Desmond; FRASER, Douglas D.; et al. Vasopressin in pediatric vasodilatory shock: a multicenter randomized controlled trial. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, v. 180, n. 7, p. 632-639, 2009. DOI: 10.1164/rccm.200902-0221OC. Disponível em: https://doi.org/10.1164/rccm.200902-0221OC. Acesso em: 9 nov. 2026.

[12] CHILDREN'S HEALTH QUEENSLAND HOSPITAL AND HEALTH SERVICE. Children's Resuscitation Emergency Drug Dosage (CREDD). 3. ed. Children's Health Queensland Hospital and Health Service, mar. 2024. Disponível em: https://www.childrens.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0034/296647/childrens-resuscitation-emergency-drug-dosage.pdf. Acesso em: 10 nov. 2026.