Angina Estável e Instável

Classificações importantes

Classificação da dor torácica:

Angina típica (definitiva)

Desconforto ou dor retroesternal +
Desencadeada pelo exercício ou estresse emocional +
Aliviada com o repouso ou uso de nitroglicerina

Angina atípica (provável)

Pelo menos 2 dos critérios acima.

Dor torácica não cardíaca

Nenhum dos critérios acima.

Graduação da angina (CCS):

Classe I:

Atividade física habitual, como caminhar, subir escadas, não provoca angina. Angina ocorre com esforços físicos prolongados e intensos

Classe II:

Discreta limitação para atividades habituais. A angina ocorre ao caminhar ou subir escadas rapidamente, caminhar em aclives, caminhar ou subir escadas após refeições, ou no frio, ou ao vento, ou sob estresse emocional, ou apenas durante poucas horas após o despertar. A angina ocorre após caminhar dois quarteirões planos ou subir mais de um lance de escada em condições normais

Classe III:

Limitação com atividades habituais. A angina ocorre ao caminhar um quarteirão plano ou subir um lance de escada.

Classe IV:

Incapacidade de realizar qualquer atividade habitual sem desconforto − os sintomas anginosos podem estar presentes no repouso.

Diferenciando angina estável e instável

Estável:

Dor ou desconforto (tórax, epigástrio, mandíbula, ombro, dorso ou membros superiores) tipicamente desencadeada ou agravada com a atividade física ou estresse emocional, e atenuada com repouso ou nitroglicerina e derivados. Não apresenta as características descritas abaixo para angina instável.

Instável:

Três principais apresentações:

Angina em repouso

Usualmente com duração maior que 20 minutos, ocorrendo há cerca de 1 semana

Angina de aparecimento

Com, pelo menos, graduação Classe III (CCS) e recente com início há 2 meses

Angina em crescendo

Angina previamente diagnosticada, que se apresenta mais frequente, com episódios de maior duração, ou com limiar menor

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Manejo inicial na angina estável

Avaliar e considerar diagnósticos diferenciais.

Testes adicionais para complementação diagnóstica e prognóstica.

Existe uma variedade de métodos disponíveis, como:

Eletrocardiograma (ECG) de esforço
Ecocardiograma com estresse
Cintilografia miocárdica com estresse, tomografia
Ressonância Magnética Cardiovascular (RMC)
Cineangiocoronariografia (CATE)

A escolha de cada um desses métodos deve se basear em dados do paciente, como:

Condicionamento físico e a tolerabilidade ao esforço;
Achados no ECG de repouso, como o bloqueio de ramo, marca-passo definitivo, alterações de repolarização, entre outros;
História prévia de doença coronariana, como infarto do miocárdio ou revascularização;
Ocupação do paciente, como profissões em que há necessidade do diagnóstico preciso pelo risco a outras pessoas (piloto de avião p. ex.) ou ausência de socorro médico, caso haja um eventual Infarto Agudo do Miocárdio (IAM).

Antiagregante plaquetário

Ácido acetilsalicílico comp. 100mg

Tomar 1 cp uma vez ao dia (100mg/dia)

Se contraindicação absoluta do uso de aspirina;

Clopidogrel comp. 75mg

Tomar 1 cp uma vez ao dia (75mg/dia)

Controle da PA

Ir para “Hipertensão Arterial”
Enalapril comp. 5mg ou 10mg ou 20mg

Dose diária: 5 a 40 mg
Frequência: 1 a 2 vezes ao dia.

Anlodipino comp. 2,5mg ou 5mg ou 10mg

Dose diária: 2,5 a 10 mg.
Frequência: 1 vez ao dia.

Hidroclorotiazida comp. 25mg ou 50mg

Dose diária: 25 a 50 mg
Frequência: 1 vez ao dia.

Controle da Dislipidemia

Ir para “Dislipidemia”
Sinvastatina comp. 10mg ou 20mg ou 40mg

Tomar 1 cp (de 20 ou 40mg) à noite (20-40 mg/dia).

Atorvastatina comp. 10mg ou 20mg ou 40mg ou 80mg

Tomar 1 cp (de 10 ou 20mg) uma vez ao dia (10-20 mg/dia).

Antianginosos

Descritos no próximo tópico (abaixo).

Antianginosos na angina estável

Beta-bloqueadores:

Quando?

Como agente de primeira linha em pacientes com angina estável sem infarto do miocárdio prévio e/ou disfunção de ventrículo esquerdo.
Não usar em caso de angina vasoespástica ou angina de Prinzmetal

Succinato de Metoprolol comp. 25mg ou 50mg ou 100mg

Dose diária: 50 a 200 mg
Frequência: 1 vez ao dia.

Bisoprolol comp. 5mg ou 10mg

Dose diária: 5 a 20 mg
Frequência: 1 vez ao dia.

Carvedilol comp. 3,125mg ou 6,25mg ou 12,5mg ou 25mg

Dose diária: 12,5 a 50 mg
Frequência: 1 a 2 vezes ao dia.

Bloqueadores dos Canais de Cálcio (BCC):

Quando?

Como agentes de primeira linha para alívio sintomático em pacientes com angina vasoespástica.
Não usar BCC de ação rápida (Nifedipino).
Pode-se usar em monoterapia ou em associação com beta-bloqueador.

Anlodipino comp. 2,5mg ou 5mg ou 10mg

Dose diária: 2,5 a 10 mg.
Frequência: 1 vez ao dia.

Verapamil comp. 80mg ou 120mg ou 240mg

Dose diária: 120 a 360 mg
Frequência: 1 a 2 vezes ao dia.

Diltiazem comp. 30mg ou 60mg

Dose diária: 80 a 240 mg
Frequência: 1 a 2 vezes ao dia.

Nitratos:

Quando?

Nitratos de ação rápida para alívio sintomático das crises agudas de angina
Nitratos de ação prolongada como agente de terceira linha na angina estável ou de segunda linha na angina vasoespática.

Propatilnitrato (sustrate®) comp. 10mg (curta ação)

Tomar 1 cp sublingual se crise de angina ou antes de atividade sabidamente causadora (max 40mg/dia)

Dinitrato de isossorbida sublingual (Isordil sublingual®) comp. 5mg (curta ação)

Tomar 1 cp sublingual se crise de angina ou antes de atividade sabidamente causadora (max 30mg/dia)

Mononitrato de isossorbida sublingual (Monocordil sublingual®) comp. 5mg (curta ação)

Tomar 1 cp sublingual se crise de angina ou antes de atividade sabidamente causadora (max 30mg/dia)

Dinitrato de isossorbida (Isordil®) comp. 10mg

Tomar 1 cp às 8:00, as 13:00 e as 18:00 (14 horas livre), OU
Tomar 1 cp às 8:00, as 14:00 e as 20:00 (12 horas livre), OU
Tomar 1 cp às 6:00, as 12:00 e as 18:00 (12 horas livre)
Dessa forma, obtém-se um período livre para evitar a tolerância (max 120mg/dia).

Mononitrato de isossorbida (Monocordil®) comp. 20mg ou 40mg

Tomar 1 cp às 8:00 e as 15:00 (17 horas livre), OU
Tomar 1 cp às 8:00, as 14:00 e as 20:00 (12 horas livre), OU
Tomar 1 cp às 6:00, as 12:00 e as 18:00 (12 horas livre)
Dessa forma, obtém-se um período livre para evitar a tolerância (max 120mg/dia)

Mononitrato de isossorbida retard (Monocordil retard®) comp. 50mg

Tomar 1 cp pela manhã (max 100-200mg/dia).

Trimetazidina:

Quando?

Em pacientes com angina estável sintomática em uso de betabloqueadores isoladamente ou associados a outros agentes antianginosos (Grau de recomendação IIa)
Em pacientes com angina estável e disfunção de VE associado à terapia clínica otimizada. (Grau de recomendação IIa)

Trimetazidina comp. 35mg

Tomar 1 cp duas vezes ao dia, junto das refeições, no café da manhã e na janta.

Ivabradina:

Quando?

Em pacientes com angina estável sintomática em uso de betabloqueadores, isoladamente ou associados a outros agentes antianginosos e FC > 60 bpm (Grau de recomendação IIa)
Em pacientes com angina estável, disfunção de VE (fração de ejeção do ventrículo esquerdo - FEVE < 40%) e FC ≥ 70 bpm em terapia clínica otimizada (Grau de recomendação IIa)

Ivabradina comp. 5mg ou 7,5mg

Tomar 1 cp (de 5 mg) duas vezes ao dia (max 7,5 mg, 2x/dia).

Manejo na angina instável

Trata-se de uma Síndrome Coronariana Aguda, porém sem alterações eletrocardiográficas específicas e sem alterações de marcadores (troponina).

Durante o manejo inicial é difícil diferenciar a “Angina Instável” do “IAM sem supra de ST“, devendo ambas as entidades serem conduzidas de forma semelhante nessa fase.

Ir para “Síndrome Coronariana Aguda”.

Referências

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST – 2021. Arq Bras Cardiol. 2021.
Diretriz de Doença Coronária Estável, SBC, Volume 103, Nº 2, Suplemento 2, Agosto 2014.
The daylong pattern of the antianginal effect of long-term three times daily administered isosorbide dinitrate. J Am Coll Cardiol. 1990.
Effect of intervals between doses on the development of tolerance to isosorbide dinitrate. N Engl J Med. 1987.