Insuficiência Cardíaca Crônica

Classificação

De acordo com a fração de ejeção:

  • Reduzida (ICFEr ): < 40%
  • Intermediária (ICFEi ): 40 a 49%
  • Preservada (ICFEp ): ≥ 50%

De acordo com o critério Funcional (NYHA):

  • Classe I: Assintomático
    • Ausência de sintomas.
  • Classe II: Sintomas leves
    • Atividades físicas habituais causam sintomas. Limitação leve.
  • Classe III: Sintomas moderados
    • Atividades físicas menos intensas que as habituais causam sintomas. Limitação importante, porém confortável no repouso
  • Classe IV: Sintomas graves
    • Incapacidade para realizar qualquer atividade sem apresentar desconforto. Sintomas no repouso

Avaliação diagnóstica

  • Anamnese e exame físico + Ecocardiograma +/- biomarcadores (NT-proBNP e BNP).
  • A dosagem de peptídeos natriuréticos BNP ou NT-proBNP pode ser útil em casos de dúvidas diagnósticas em pacientes com queixa de dispneia, podendo servir como exame de triagem na atenção primária.
    • Valores de BNP < 35 pg/mL ou NT-proBNP < 125 pg/mL praticamente excluem o diagnóstico de IC.
    • Valores acima destes cortes necessitam de avaliação clínica e complementar com ecocardiografia
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Esquema preferencial

Esquema tríplice: IECA + Betabloqueador + Espironolactona

  • Substituir IECA por BRA se tosse/angioedema.
  • Substituir IECA/BRA por Inibidor da Neprilisina se disfunção de VE sintomática apesar de terapia otimizada.
  • Considerar associação da terapia tripla com Inibidor do SGLT2 (com ou sem diabetes).

Considerações:

  • Betabloqueadores que reduzem mortalidade na ICFEr:
    • Carvedilol
    • Bisoprolol
    • Succinato de metoprolol.

IECAs

Enalapril comp. 5mg ou 10mg ou 20mg

  • Dose inicial: 2,5 mg, 2x/dia
  • Dose-alvo: 10-20 mg, 2x/dia

Captopril comp. 6,25mg ou 12,5mg ou 25mg ou 50mg

  • Dose inicial: 6,25 mg, 3x/dia
  • Dose-alvo: 50 mg, 3x/dia

Lisinopril comp. 10mg ou 20mg

  • Dose inicial: 2,5-5,0 mg, 1x/dia
  • Dose-alvo: 20-40 mg, 1x/dia

Ramipril comp. 2,5mg ou 5mg ou 10mg

  • Dose inicial: 1,25-2,5 mg, 1x/dia
  • Dose-alvo: 10 mg, 1x/dia

BRAs

Losartana comp. 25mg ou 50mg ou 100mg

  • Dose inicial: 25-50 mg, 1x/dia
  • Dose-alvo: 100-150 mg, 1x/dia

Valsartana comp. 80mg ou 160mg ou 320mg

  • Dose inicial: 40-80 mg, 1x/dia
  • Dose-alvo: 320 mg, 1x/dia

Candesartana comp. 8mg ou 16mg ou 32 mg

  • Dose inicial: 4-8 mg, 1x/dia
  • Dose-alvo: 32 mg, 1x/dia

Diuréticos poupadores de potássio

Espironolactona comp. 25mg ou 50mg ou 100mg

  • Dose inicial: 25 mg, 1x/dia
  • Dose-alvo: 25-50 mg, 1x/dia

Betabloqueadores

Considerações:

  • São fármacos de primeira linha no tratamento da Insuficiência Cardíaca de Fração de Ejeção Reduzida (ICFEr), pois promovem redução da mortalidade, além de melhorarem sintomas e reduzirem taxas de re-hospitalizações. No entanto, esses benefícios podem se tornar aparentes apenas após vários meses de uso.
  • Estes benefícios foram demonstrados de forma consistente com os seguintes betabloqueadores: Carvedilol, Bisoprolol e Succinato de Metoprolol.
  • Deve-se iniciar o tratamento com doses baixas, com aumento progressivo a cada 2 semanas, com monitoração de bradicardia ou piora dos sintomas.
  • Caso haja acentuação dos sintomas, deve-se ajustar os diuréticos e vasodilatadores antes de se considerar a redução da dose ou suspensão do betabloqueador.
  • Em pacientes com pneumopatia e/ou asma, deve-se preferir betabloqueador com maior seletividade β1 (bisoprolol).


Succinato de Metoprolol comp. 25mg ou 50mg ou 100mg

  • Dose inicial: 25 mg, 1x/dia
  • Dose-alvo: 200 mg, 1x/dia

Bisoprolol comp. 1,25mg ou 5mg ou 10mg

  • Dose inicial: 1,25 mg, 1x/dia
  • Dose-alvo: 10 mg, 1 x/dia

Carvedilol comp. 3,125mg ou 6,25mg ou 12,5mg ou 25mg

  • Dose inicial: 3,125 mg, 2x/dia
  • Dose-alvo: 50 mg, 2x/dia

Inibidor da neprilisina e do receptor de angiotensina

Considerações:

  • Indicação: em substituição do IECA (ou BRA), para disfunção de VE sintomática, já em uso de terapêutica otimizada com terapia tripla para reduzir morbidade e mortalidade.
  • Cuidados: não fazer uso concomitantemente ou dentro de 36 horas da última dose de IECA. Não fazer uso em pacientes com história de angioedema.

Sacubitril / valsartana comp. 24/26 mg ou 49/51 mg ou 97/103 mg

  • Dose inicial: 24/26 mg, 2x/dia
  • Dose-alvo: 97/103 mg, 2x/dia

Inibidores do SGLT2

Considerações:

  • Indicado para pacientes com ICFEr sintomáticos (com ou sem diabetes) já com dose máxima otimizada tolerada de betabloqueador, espironolactona e iECA/BRA (ou Inb. Neprilisina)
  • Reduz mortalidade cardiovascular, hospitalização e progressão da disfunção renal.
  • Reduz a piora progressiva da função renal na ICFEr nos pacientes com TFG ≥ 20 mL/min.

Empagliflozina comp. 10mg ou 25mg

  • Dose diária: 10 a 25 mg
  • Frequência: 1 vez ao dia.

Dapagliflozina comp. 5mg ou 10mg

  • Dose diária: 10 mg
  • Frequência: 1 vez ao dia.

Diuréticos de alça

Considerações:

  • Não reduz mortalidade, apenas controla sintomas.

Furosemida comp. 40mg

  • Dose diária: 20 a 240 mg
  • Frequência: 1 a 3 vezes ao dia.

Bumetanida comp. 1mg

  • Dose diária: 1 a 4 mg
  • Frequência: 1 a 3 vezes ao dia.

Outros

Considerações:

  • Ivabradina pode ser usada em :
    • Casos de disfunção de VE sintomática, apesar de terapia otimizada, em ritmo sinusal e com FC ≥ 70.
  • A associação de Hidralazina + nitrato pode ser usada em:
    • Disfunção sistólica sintomática ou assintomática com contraindicação à IECA ou a BRA (insuficiência renal e/ou hipercalemia), independente de raça.
    • Negros autodeclarados com disfunção sistólica sintomática em classe funcional III-IV (NYHA), apesar de terapêutica otimizada.
Ivabradina comp. 5mg ou 7,5mg
  • Dose inicial: 5 mg, 2x/dia
  • Dose-alvo: 7,5 mg, 2x/dia

Hidralazina comp. 25mg ou 50mg

  • Dose inicial: 25 mg, 3x/dia
  • Dose-alvo: 100 mg mg, 3x/dia

Dinitrato de isossorbida comp. 10mg ou 20mg ou 40mg

  • Dose inicial: 20 mg, 3x/dia
  • Dose-alvo: 40 mg, 3x/dia

Referências

  • Comitê Coordenador da Diretriz de Insuficiência Cardíaca. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539
  • Marcondes-Braga FG, Moura LAZ, Issa VS, Vieira JL, Rohde LE, Simões MV, et al. Atualização de Tópicos Emergentes da Diretriz de Insuficiência Cardíaca – 2021. Arq Bras Cardiol. 2021; 116(6):1174-1212

Autoria e Curadoria

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