Fibrilação Atrial e Flutter

Escores

• Escore CHA2DS2-VA 

• • Objetivo: avaliação do risco de fenômenos tromboembólicos. 

• • Características: apresenta alta sensibilidade e valor preditivo negativo para definir, principalmente, a população de baixo risco, porém, com baixa especificidade para detectar pacientes de alto risco. 

• • Interpretação: 

• • • Escore ≥ 2: é recomendada a terapia antitrombótica.

• • • Escore = 1: a terapia antitrombótica pode ser instituída, levando-se em consideração o benefício clínico, o risco de sangramento, a forma de apresentação da FA e a preferência do paciente.

• • • Escore = 0: não têm indicação para terapia antitrombótica.

• • Observação: era anteriormente chamado de CHA2DS2-VAsC. A iniciativa da Sociedade Europeia de Cardiologia para a mudança da nomenclatura do escore, abolindo o sexo feminino do sistema de pontuação, reside no fato de ser um fator modificador de risco, além de excluir um grupo grande de pacientes com identidade não binária, transgêneros ou em uso de terapia hormonal.

• Escore HAS-BLED

• • Objetivo: avaliação de risco de sangramento.

• • Interpretação: 

• • • Escore ≥ 3: indicam alto risco de sangramento (mas não constituem contraindicação à terapia anticoagulante). 

• • • O melhor controle da hipertensão, evitar o uso concomitante de anti-inflamatórios ou álcool e substituir a varfarina por um ACOD (Anticoagulantes orais de ação direta) são condutas sugeridas para mitigar o risco.

Fluxograma de manejo

Fonte: Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial – 2025

Estável e > 24h

Paciente estável hemodinamicamente e com FA > 24h (ou com tempo desconhecido)

• Controle da frequência (descrito em tópico abaixo).

• Anticoagulação por 3 semanas OU Ecocardiograma transesofágico 

• • Antes de iniciar a anticoagulação, avaliar os escores (descritos em tópico acima):
    • CHA2DS2-VA
    • HAS-BLED  

• • Se realizado ecocardiograma transesofágico, considerar resultado:
    • Com Trombo -> Anticoagulação por 3 semanas
    • Sem Trombo -> Cardioversão

• Após 3 semanas de anticoagulação OU ecocardiograma transesofágico sem trombo -> cardioversão elétrica ou química + anticoagulação por mais 4 semanas.

Estável e < 24h

Paciente estável hemodinamicamente e com FA < 24h.

• Controle da frequência (descrito em tópico abaixo)

• Avaliar escores (descrito em tópico acima)
  • CHA2DS2-VA
  • HAS-BLED  

• Avaliar o risco embólico:
  • Baixo risco: FA < 12 horas e CHA2DS2-VA = 0 em homens e 1 em mulheres apresentam baixo risco.
  • Alto risco: FA de etiologia valvar (estenose mitral grave ou prótese valvar mecânica) ou evento embólico prévio

• Pacientes de baixo risco:
  • Cardioversão química ou elétrica + anticoagulação 4 semanas.

• Pacientes de alto risco:
  • Tratar como se fosse FA com duração > 24h, descrito no tópico acima.

Instável

Cardioversão Elétrica Sincronizada

• 1) Analgesia e sedação (descrito abaixo)
• Se estiver consciente e não for atrasar a Cardioversão

• 2) Apertar em “Sincronizar”
• E checar as “marcações” no monitor

• 3) Quantos Joules?
• 120-200 J (bifásico) ou 200 J (monofásico)

Controle da frequência

Intravenoso

• Tartarato de metoprolol 5mg/5ml
• Aplicar 5 ml IV lento, a cada 15 min (máximo por 3 vezes - 15mg)
• Verapamil 5mg/2ml
• Aplicar 0,075 a 0,15mg/kg, IV bolus em 2min.
• Se ausência se resposta após 30 min: 2 amp (10mg) IV, seguido de infusão de 0,005mg/kg/min.
• Ex.70kg: Aplicar 2 a 4ml, IV em 2 min. Sem resposta após 30min: 2 amp IV, seguido de 8ml/h
• Diltiazem 25mg/5ml ou 50mg/10ml
• Aplicar 0,25mg/kg IV bolus, em 2min. Após 15 min, aplicar 0,35mg/kg IV bolus.
• Ex. usando amp 25mg/5ml):
• 70kg: Aplicar 3,5 ml IV bolus. Após, aplicar 4,9 ml IV bolus

• Succinato de Metoprolol 25mg ou 50mg ou 100mg
• Tomar 1 cp (25mg) uma vez ao dia (max 100mg/dia)
• Propranolol 10mg ou 40mg ou 80mg
• Tomar 1 cp (10mg) de 8/8h (max 160mg/dia)
• Atenolol 25mg ou 50mg ou 100mg
• Tomar 1 cp (25mg)uma vez ao dia (max 100mg/dia)
• Verapamil 120mg
• Tomar 1 cp uma vez ao dia (max 480mg/dia)
• Diltiazem 30mg ou 60mg
• Tomar 1 cp (60mg) de 12/12h (max 360mg/dia)

Anticoagulação na FA não valvar

Considerações:

• Antes de iniciar a anticoagulação, avaliar os escores CHA2DS2-VA e HAS-BLED (descritos em tópico acima).

• Se paciente com DRC, ajustar doses dos anticoagulantes de acordo com função renal.
  • Ir para calculadora de "correção de dose para função renal"

Antagonista da vitamina K

Varfarina comp. 5mg

• Tomar 1/2 ou 1cp, uma vez ao dia, e ajustar dose para manter INR entre 2-3
• Iniciar juntamente com heparina ou enoxaparina, até atingir INR 2-3 (suspender heparina após 2 dias consecutivos de INR 2-3)

Heparinas

Enoxaparina seringa 20, 40, 60, 80 ou 100mg

• Aplicar 1mg/kg SC, de 12/12h (max 200mg/dia)
• Se > 75 anos: 0,75mg/kg de 12/12h
• Se TFG ≤ 30 ml/min: 1mg/kg uma vez ao dia
• Se > 75 anos e TGF ≤ 30 ml/min: 1mg/kg uma vez ao dia

Heparina não fracionada 25.000U/5ml (intravenosa)

• Ataque: 60-70 U/kg, IV bolus (max 4.000 U)
• 50kg: 0,6 a 0,7 ml
• 70kg: 0,8 ml
• 90kg: 0,8 ml
• Manutenção por infusão: 12 U/kg/h, IV em BIC (max 1.000 U/h)
  • 50kg: correr 6 ml/h
  • 70kg: correr 8,4 ml/h
  • 90kg: correr 10 ml/h (máximo)
• Diluir 1 amp (25.000 U) + 245 ml SF0,9%, IV em BIC
• Ajustar dose para manter TTPa 1,5-2,0

Heparina não fracionada 5.000U/0,25ml (subcutâneo)

• Aplicar 0,5 a 1ml (10.000 a 20.000 U), SC, de 12/12h. (Ajustar para manter TTPa 1,5-2,0)

ACOD (Anticoagulantes orais de ação direta)

Dabigatrana comp. 75mg ou 110mg ou 150mg

• Dose padrão: 150mg 12/12h
• Contraindicação: TFG < 30ml/min

Rivaroxabana comp. 10mg ou 15mg ou 20mg

• Dose padrão: 20mg 24/24h.
• Contraindicação: TFG < 30ml/min

Apixabana comp. 2,5mg ou 5mg

• Dose padrão: 5mg 12/12h
• Se > 80 anos ou Creatinina >1,5 ou Peso < 60kg:
• Tomar 1 cp (de 2,5mg) 12/12h
• Contraindicação: TFG < 25ml/min

Edoxabana comp. 15mg ou 30mg ou 60mg

• Dose padrão: 60mg 24/24h
• Contraindicação: TFG < 30ml/min

Anticoagulação na FA valvar

Fonte: Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial – 2025

ACOD: Anticoagulantes orais de ação direta

Cardioversão química

Amiodarona inj.150mg/3ml

• Dose de ataque: Aplicar 1amp (150mg) + 100ml SG5%, IV em 10 min
• Manutenção: Aplicar 6amp (900mg) + 250ml SG5%, IV correr a 17,8 ml/h, nas primeiras 6h. Após, correr a 8,9 ml/h, nas 18 horas seguintes.

Analgesia e sedação para cardioversão elétrica

Esquema: Fentanil + (Etomidato ou Midazolam)

Fentanil 500mcg/10ml

• Aplicar 1,5mcg/kg IV bolus lento
• Na pratica:
• 50kg: 1,5 ml
• 70kg: 2,1 ml
• 100kg: 3 ml

Midazolam 50mg/10ml (se não estiver hipotenso)

• Aplicar 0,1 a 0,2mg/kg IV bolus
• Na pratica:
• 50kg: 1 a 2 ml
• 70kg: 1,4 a 2,8 ml
• 100kg: 2 a 4 ml, OU

Etomidato 20mg/10ml (se estiver hipotenso)

• Aplicar 0,1 a 0,2mg/kg IV bolus
• Na pratica:
• 50kg: 2,5 a 5 ml
• 70kg: 3,5 a 7 ml
• 100kg: 5 a 10 ml

Referências

• Cintra FD, Pisani CF, Rezende AGS, Henz BD, Armaganijan LV, Pimentel M, et al. Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial – 2025. Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250618.
• II Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22
• Medicina de emergência: abordagem prática / professor titular e coordenador Irineu Tadeu Velasco. - 13. ed., rev., atual. e ampl. - Barueri [SP]: Manole, 2019.